Kivuton, kova kyhmy kaulassa: milloin se tutkitaan ja missä järjestyksessä?

Useimmat kaulasta tunnusteltavat turvotukset ovat imusolmukkeita. Imusolmukkeet suodattavat suusta, hampaista, nielusta ja korvasta tulevaa nestettä ja suurenevat, kun alueella on tulehdus. Tällainen solmuke on yleensä kipeä ja arka, liukuu sormella työnnettäessä ja pienenee tulehduksen parantuessa. Kaulan turvonnutta imusolmuketta käsittelevä sivumme kertoo tästä yleisestä tilasta yksityiskohtaisesti. Tämän sivun aihe on rajatumpi: kivuton, kova ja itsestään pienenemätön kyhmy.

Tälle erottelulle on ikään liittyvä syy. Amerikkalaisen korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä pään ja kaulan kirurgian akatemian vuonna 2017 julkaisema aikuisen kaulakyhmyä koskeva hoitosuositus kirjoittaa, että lapsilla useimmat kaulan kyhmyt johtuvat tulehduksista, kun taas aikuisilla useimmat pysyvät kaulan kyhmyt ovat kasvaimia ja että niistä pahanlaatuiset ovat enemmistönä. Suositus korostaa, että oireeton kaulan kyhmy voi olla suun ja nielun levyepiteelisyövän, lymfooman tai kilpirauhas- tai sylkirauhassyövän ensimmäinen tai ainoa näkyvä merkki. Lause voi kuulostaa pelottavalta, mutta se ei sano, että yksittäinen kyhmy olisi syöpä; se sanoo, ettei pysyvää kyhmyä pidä jättää selvittämättä.

Hoitosuosituksen kahden viikon sääntö kuuluu tarkalleen näin: jos henkilöllä ei ole äskettäistä tulehdusta ja kyhmy on pysynyt paikallaan 2 viikkoa tai pidempään ilman selvää pienenemistä tai kasvua, tai jos ei tiedetä, kuinka kauan se on ollut siinä, henkilöä pidetään pahanlaatuisen syyn suhteen suuren riskin potilaana. Sääntö ei siis tarkoita paniikkia kahden viikon jälkeen, vaan sitä, että kahdessa viikossa muuttumatonta, tulehduksella selittymätöntä kyhmyä ei enää seurata vaan se tutkitaan. Samaan ryhmään kuuluu myös sattumalta huomattu kyhmy, jonka olemassaolon kestoa et tiedä.

Myös neljä tutkimuksessa havaittavaa merkkiä ovat samasta suosituksesta: kiinnittyminen alla oleviin kudoksiin, kova koostumus, yli 1,5 senttimetrin koko ja kyhmyn päällä olevan ihon haavauma. Jo yksi näistä siirtää henkilön suuren riskin ryhmään. Kun tarkastelet itseäsi kotona, voit kirjata ylös seuraavat asiat: liikkuuko kyhmy ylös ja alas nieltäessä, liukuuko se sormella työnnettäessä vai pysyykö se paikallaan, ja kasvaako se, kun mittaat sen viikon välein samasta kohdasta. Nämä havainnot eivät ole diagnoosi, mutta ne helpottavat kertomaan lääkärille, kuinka kauan kyhmy on ollut ja miten se on muuttunut.

Myös sijainnilla on merkitystä. Kaulan etuosan alaosassa oleva, nieltäessä liikkuva turvotus johtuu useimmiten kilpirauhasesta. NHS kuvaa kilpirauhassyövän pääoireeksi kyhmyn kaulan etuosan alaosassa, yleensä kovan, hitaasti kasvavan ja kivuttoman; samalla se lisää, että struumaksi kutsuttu kilpirauhasen suurentuma on myös yleensä kivuton ja useimmiten vaaraton. Korvan edessä ja leukakulmassa oleva kyhmy viittaa sylkirauhaseen, leuan alla oleva sylkirauhaseen tai imusolmukkeeseen. Aivan solisluun ylä- tai alapuolella tuntuvan solmukkeen NHS luettelee erikseen merkkeihin, jotka on näytettävä lääkärille; NICE suosittaa myös, että 40 vuotta täyttäneillä tämän alueen solmukkeen suurentuessa harkitaan keuhkojen vuoksi keuhkoröntgenkuvaa.

Nuoruus ja tupakoimattomuus eivät poista tätä mahdollisuutta. MSD Manuals kirjoittaa, että Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa noin 70–80 prosenttia nielurisojen ja kielen tyven alueen (suunielu) syövistä liittyy ihmisen papilloomavirukseen (HPV) ja että HPV:n yleistyessä potilaiden ikä on laskenut. Sama lähde toteaa, että näissä syövissä kaulan usein nesteen täyttämä kyhmy on yleinen ensimmäinen oire ja että koska oireet muistuttavat tavallista ylähengitystieinfektiota, erikoislääkärille ohjaaminen vie usein kuukausia. Samassa lähteessä on myös hyvä uutinen: HPV:hen liittyvissä kasvaimissa eloonjäämisennuste on paljon parempi.

Myöskään nesteen täyttämää (kystistä) kyhmyä ei pidetä automaattisesti hyvänlaatuisena. Hoitosuositus suosittaa, että ohutneulanäytteessä tai kuvantamisessa kystiseksi todettua kyhmyä tutkitaan edelleen, kunnes diagnoosi on tehty, eikä sitä oleteta hyvänlaatuiseksi. Kroatiassa ja Sri Lankassa 79 aikuista koskeneessa tutkimuksessa kaulan sivu- ja takaosan yksittäisistä kystisistä kyhmyistä 38,8 prosenttia ja etuosan kyhmyistä 3,3 prosenttia osoittautui pahanlaatuisiksi. Kyse on pienestä ja takautuvasta sarjasta, eikä osuuksia voi yleistää, mutta se osoittaa, ettei kaulan sivulla olevaa kystistä kyhmyä pidä ohittaa synnynnäisenä kystana.

Myös suu kuuluu tähän selvittelyyn. NHS luettelee suusyövän oireiksi yli 3 viikkoa kestävän suun haavauman, punaisen tai valkoisen läiskän suussa, kyhmyn suussa tai huulessa, nielemis- ja puhevaikeudet sekä kyhmyn kaulalla tai kurkussa ja toteaa, että myös hammaslääkäri voi arvioida näitä haavaumia, läiskiä ja kyhmyjä. Englannin kansallinen hoitosuositus NICE suosittaa harkitsemaan nopeaa lähetepolkua pysyvässä ja selittämättömässä kaulan kyhmyssä suusyövän epäilyn vuoksi, 45 vuotta täyttäneillä selittämättömässä kaulan kyhmyssä kurkunpääsyövän epäilyn vuoksi ja selittämättömässä kilpirauhaskyhmyssä kilpirauhassyövän epäilyn vuoksi.

Kumpikaan lista ei ole diagnoosia varten, vaan sen näkemiseksi, kuinka nopeasti sinun on toimittava. Ensimmäisen listan merkit viittaavat tulehdukseen liittyvään ohimenevään turvotukseen, mutta jokainen kyhmy, joka ei pienene 2 viikossa, siirtyy toiselle listalle.

Alla oleva järjestys perustuu amerikkalaisen korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä pään ja kaulan kirurgian akatemian aikuisen kaulakyhmyä koskevaan hoitosuositukseen. Maiden ja sairaaloiden välillä voi olla pieniä eroja.

1. 1

   Hätämerkkien poissulkeminen

   Jos on hengenahdistusta, vinkuvaa tai kimeää hengitysääntä tai nopeasti kasvava ja kipeä turvotus ja korkea kuume, arvio tehdään päivystyksessä; soita 112. Jos näitä ei ole, seuraava askel on suunniteltu tutkimus.

2. 2

   Esitiedot ja riskiarvio

   Lääkäri kysyy, kuinka kauan kyhmy on ollut siinä, onko se kasvanut, oliko ennen sitä tulehdusta, tupakoinnista ja alkoholinkäytöstä sekä siitä, onko äänen käheyttä, nielemisvaikeutta, korvakipua, laihtumista tai yöhikoilua. Hoitosuositus pitää näitä esitietoja riskinarvion ensimmäisenä askeleena.

3. 3

   Suun, nielun ja kurkunpään tutkimus

   Hoitosuositus suosittaa suuren riskin henkilöillä kohdennettua tutkimusta, johon kuuluu kurkunpään, kielen tyven ja nielun sisäpinnan katsominen. Tämä tehdään yleensä vastaanotolla ohuella kameralla nenän kautta. Kyhmyn lähde löytyy usein jostakin näistä alueista.

4. 4

   Kaulan varjoainekuvaus

   Hoitosuosituksen vahva suositus on, että suuren riskin henkilöille tehdään kaulan varjoainetehosteinen tietokonetomografia tai magneettikuvaus. Ultraääntä käytetään myös usein, etenkin kilpirauhasen ja pinnallisten kyhmyjen kohdalla.

5. 5

   Ohutneulanäyte

   Jos diagnoosi on edelleen epäselvä, hoitosuositus suosittaa avoimen kirurgisen koepalan sijaan solunäytteen ottamista ohuella neulalla. Kyhmyn poistaminen heti alkuun leikkauksella tai sen leikkaaminen palan ottamiseksi voi vaikeuttaa myöhempää hoitoa, jos kyseessä on syöpä.

6. 6

   Jatko kystisessä kyhmyssä ja epäselvässä tuloksessa

   Hoitosuositus suosittaa kystisessä kyhmyssä tutkimusten jatkamista, kunnes diagnoosi on tehty, lisätutkimuksia, jos diagnoosia ei saada ohutneulanäytteen ja kuvantamisen jälkeen, ja jos lähdettä ei löydy, suun, nielun ja kurkunpään tutkimista nukutuksessa ennen avointa koepalaa.

7. 7

   Seurantasuunnitelma, jos riski on pieni

   Jos kyhmy ei ole suuren riskin kyhmy, hoitosuositus suosittaa, että lääkäri kertoo, mitkä muutokset edellyttävät uutta yhteydenottoa, ja kirjoittaa kontrollisuunnitelman, jolla varmistetaan kyhmyn häviäminen tai diagnoosin tekeminen. Seuranta ei tarkoita unohtamista.

Alla ovat aikuisen kivuttoman kaulakyhmyn yleiset syyt. Tutkimus, kuvantaminen ja ohutneulanäyte yhdessä näyttävät, mistä on kyse.

Hoitosuositus kirjoittaa, että diagnoosin viivästyminen on tässä asiassa yleistä ja että kaulan syövässä viive huonontaa suoraan levinneisyysastetta ja hoitotulosta. Alla ovat tämän viiveen yleisimmät reitit.

Tutkimusten kesto vaihtelee sairaalan ja ensimmäisten tulosten mukaan. Alla oleva kulku tiivistää tavanomaisen järjestyksen ja sen, mitä voit itse tehdä tänä aikana.

1. Päivä, jona huomasit kyhmyn

   Kirjaa ylös kyhmyn sijainti, koko ja päivämäärä; ota siitä kuva puhelimella. Mieti, onko sinulla äskettäin ollut nielun, hampaan tai korvan tulehdus.

2. Ensimmäiset 2 viikkoa

   Tulehduksen jälkeinen solmuke alkaa pienentyä tässä ajassa. Kivuttoman ja kovan kyhmyn kohdalla tai jos tulehdusta ei ole ollut, voit hakeutua lääkäriin jo ennen kahden viikon täyttymistä; hoitosuositus pitää kestoa ja tutkimuslöydöksiä erillisinä riskikriteereinä, ja kova, kiinnittynyt tai yli 1,5 senttimetrin kyhmy katsotaan suuren riskin kyhmyksi kestosta riippumatta.

3. Korva-, nenä- ja kurkkutautien tutkimus

   Suun, nielun ja kurkunpään tutkimus tehdään yleensä ensimmäisellä käynnillä; sen jälkeen tehdään kuvantaminen ja ohutneulanäyte.

4. Tulokset

   Ohutneulanäytteen tulos voi antaa diagnoosin tai edellyttää lisätutkimuksia. Jos tulos on epäselvä, hoitosuositus suosittaa tutkimusten jatkamista; älä lähde vastaanotolta epäselvän tuloksen kanssa ilman kontrolliaikaa.

5. Seuranta

   Jos kyhmy todetaan pienen riskin kyhmyksi, mene lääkärisi ilmoittamalle kontrollikäynnille. Jos kyhmy kasvaa, kovettuu tai ilmaantuu uusi oire, älä odota kontrollia.

Emme anna tässä lukua, koska laajuus vaihtelee paljon kyhmyn riskiryhmän ja ensimmäisten tulosten mukaan. Laajuuden määrittävät tekijät:

Riskiryhmä

Pienen riskin kyhmyssä tutkimus ja seuranta voivat riittää, kun taas suuren riskin kyhmyssä lisätään kuvantaminen ja ohutneulanäyte.

Kuvantamisen tyyppi

Ultraääni, varjoainetehosteinen tietokonetomografia tai magneettikuvaus; joskus koko kehon kuvaus.

Saadaanko diagnoosi ensimmäisellä yrityksellä

Jos ohutneulanäytteen tulos on epäselvä, voidaan tarvita lisätutkimuksia, tutkimus nukutuksessa tai kirurginen koepala.

Lähteen sijainti

Se, onko kyhmyn lähde kilpirauhanen, sylkirauhanen, suu, nielu vai imusolmuke, muuttaa hoitoa ja siihen osallistuvaa erikoisalaa.