Mitä pulpan kattaminen on? Voiko syvässä reiässä välttää juurihoidon?

Hampaan sisimpänä on pulpa, elävä kudos, jossa ovat hermot ja verisuonet. Kun karies etenee kiilteen ja sen alla olevan dentiinin läpi kohti pulpaa, pulpa tulehtuu (pulpiitti). Perinteisessä lähestymistavassa tehdään juurihoito ja pulpa poistetaan kokonaan, jos pulpa paljastuu tai tulehdus on edennyt. Vitaalipulpahoidoiksi kutsutut menetelmät taas pyrkivät pitämään hampaan elävänä säilyttämällä koko pulpan tai osan siitä. Amerikan endodontiayhdistyksen (AAE) vuoden 2021 kannanoton mukaan näitä menetelmiä ovat epäsuora ja suora pulpan kattaminen sekä osittainen ja täydellinen pulpotomia.

Epäsuorassa kattamisessa syvää reikää puhdistettaessa pulpan päälle jätetään ohut dentiinikerros, ja tämä kerros peitetään suojaavalla materiaalilla ja paikataan. Pulpaa ei avata lainkaan. Vaiheittaisessa karieksen poistossa taas pulpaa lähimpänä oleva karies jätetään ensimmäisellä käynnillä, hammas suljetaan väliaikaisesti ja jäljelle jäänyt karies poistetaan kuukausien päästä toisella käynnillä, kun pulpa on tuottanut puolustusdentiiniä. Selektiivisessä karieksen poistossa pulpaa lähimpänä olevaa pehmeää dentiiniä ei poisteta lainkaan, vaan hammas paikataan pysyvästi.

Suorassa kattamisessa pulpa taas on paljastunut. Paljastuminen voi tapahtua karieksen poiston aikana tai terveessä hampaassa vahingossa, esimerkiksi kruunua varten hiottaessa. Paljastuneen kohdan verenvuoto saadaan hallintaan ja pulpan päälle laitetaan suoraan materiaali. Osittaisessa pulpotomiassa poistetaan pulpasta muutama millimetri paljastuneen kohdan kohdalta, täydellisessä pulpotomiassa taas koko hampaan kruunuosan pulpa, ja juuren pulpa säilytetään. Turkinkielisissä lähteissä epäsuoran ja suoran kattamisen määritelmät sekoittuvat toisinaan; ero perustuu siihen, onko pulpa avattu vai ei.

Syvässä reiässä vahvin näyttö tulee siitä, että pulpan avaamatta jättämisellä on arvoa. Skandinaviassa kuudessa keskuksessa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 314 aikuista, vaiheittainen poisto vähensi rei'issä, jotka ulottuivat vähintään kolmeen neljäsosaan dentiinin paksuudesta, pulpan paljastumista selvästi verrattuna karieksen poistamiseen kokonaan yhdellä käynnillä, ja se lisäsi niiden hampaiden osuutta, joiden pulpa säilyi elävänä ja juurenkärki terveenä vuoden kuluttua. Myös vuoden 2021 Cochrane-katsaus totesi, että pysyvien hampaiden syvissä rei'issä karieksen poistaminen kokonaan oli yhteydessä useampiin epäonnistumisiin kuin vaiheittainen tai selektiivinen poisto; näytön varmuus oli kuitenkin useimmissa vertailuissa kohtalaisen ja hyvin heikon välillä.

Saman skandinaavisen tutkimuksen silmiinpistävin löydös koskee hampaita, joiden pulpa paljastui karieksen vuoksi. 58 potilasta, joiden pulpa oli paljastunut, jaettiin suoraan kattamiseen tai osittaiseen pulpotomiaan; yli vuoden seurannassa niiden hampaiden osuus, joiden pulpa säilyi elävänä ja juurenkärki terveenä, oli suorassa kattamisessa 31,8 % ja osittaisessa pulpotomiassa 34,5 %, eikä ero ollut merkitsevä. Kirjoittajat totesivat, että vitaalipulpahoidon ennuste on näissä oloissa huono, ja suosittelivat vaiheittaista lähestymistapaa, joka keskittyy siihen, ettei pulpaa avata syvässä reiässä. Tulokset ovat selvästi alempia kuin alla mainituissa uudemmilla materiaaleilla tehdyissä tutkimuksissa; tutkimusten välillä myös potilasvalinta ja onnistumisen määritelmä eroavat.

Materiaalilla on merkitystä. Yhdysvalloissa 35 vastaanotolla tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui 376 potilasta, suoran kattamisen epäonnistumisen (juurihoidon tai poiston tarve) todennäköisyys 2 vuoden kuluttua oli kalsiumhydroksidilla 31,5 % ja MTA:lla 19,7 %. AAE:n kannanoton mukaan palautumattoman pulpiitin diagnoosin saaneissa pysyvissä hampaissa MTA:lla ja muilla kalsiumsilikaattisementeillä tehdyissä vitaalipulpahoidoissa (kattaminen ja pulpotomia yhdessä) on raportoitu 1–2 vuoden onnistumisosuuksiksi 85–100 %; kalsiumhydroksidilla, lasi-ionomeerilla ja muovipohjaisilla materiaaleilla vaihteluväli on 43–92 %.

Erikoisalayhdistysten välillä on merkittävä näkemysero, ja sen tunteminen auttaa ymmärtämään hammaslääkärisi lähestymistapaa. Eurooppalaiset tutkimukset ja Cochrane-katsaus tukevat syvässä reiässä vaiheittaista tai selektiivistä poistoa, jossa osa kariesta jätetään, jotta pulpaa ei avata. AAE taas puolustaa vuoden 2021 kannanotossaan infektoituneen dentiinin poistamista kokonaan, paljastuneen pulpan suoraa tutkimista suurennuksen avulla ja sen perusteella päättämistä, kuinka paljon pulpakudosta säilytetään; sen mukaan jäljelle jäävä karies voi aiheuttaa pulpassa jatkuvaa piilevää tulehdusta. Myös Euroopan endodontiayhdistys (ESE) julkaisi vuonna 2019 erillisen kannanoton syvän karieksen ja paljastuneen pulpan hoidosta.

Kattamisen mahdollisuudet ratkaisee ennen kaikkea pulpan tulehdustila, mutta sitä ei voi mitata varmasti ennen hoitoa. AAE kirjoittaa, että kylmä- ja sähkötestit mittaavat itse asiassa pulpan herkkyyttä eivätkä sen elävyyttä, että liioiteltu ja pitkään jatkuva kipureaktio kylmälle viittaa vaikeampaan tulehdukseen ja että hampaan koputusarkuus viittaa pulpan palautumattomaan tulehdukseen. Kannanoton mukaan paljastuneen pulpan suora tarkastelu mikroskoopilla ja se, lakkaako verenvuoto, antavat lisätietoa, ja viime vuosina on keskusteltu siitä, että myös jotkin oireilevat pulpat voivat olla vitaalipulpahoidon ehdokkaita.

Lopullinen päätös tehdään tutkimuksen, testien, röntgenkuvan ja hoidon aikana nähtävän pulpan ulkonäön perusteella. Kun kerrot alla olevista merkeistä hammaslääkärillesi, päätöksenteko helpottuu.

Alla oleva kulku on yleinen kehys. Sen, mitä vaiheita käytetään, ratkaisevat reiän syvyys, pulpan tila ja hammaslääkärisi omaksuma lähestymistapa.

1. 1

   Diagnoosi

   Hammaslääkäri kysyy kivun taustasta, tekee kylmätestin ja koputustestin ja ottaa röntgenkuvan. Itsestään alkava kipu, yösärky ja kylmän jälkeen jatkuva kipu ovat tärkeitä vihjeitä pulpan tilasta; kerro niistä oma-aloitteisesti.

2. 2

   Puudutus ja eristys

   Alue puudutetaan paikallispuudutuksella. Hammas eristetään kumisuojalla (kofferdam), jotta se on suojassa syljen bakteereilta; toimenpiteessä, jossa pulpa voi paljastua, tämä vaihe on tärkeä.

3. 3

   Karieksen poisto

   Hammaslääkärin lähestymistavasta riippuen karies joko poistetaan kokonaan tai pulpaa lähimpänä oleva osa jätetään. Vaiheittaisessa lähestymistavassa hammas suljetaan tällä käynnillä väliaikaisesti, ja jäljelle jäänyt karies poistetaan kuukausien päästä toisella käynnillä.

4. 4

   Jos pulpa paljastui, verenvuodon hallinta

   AAE:n mukaan verenvuoto saadaan yleensä hallintaan huuhtelemalla paljastunutta pulpaa natriumhypokloriittiliuoksella 5–10 minuutin ajan tai tähän liuokseen kastetulla vanulla. Jos verenvuoto ei lakkaa, myös pulpan syvempi osa voi olla tulehtunut; hammaslääkäri voi siirtyä osittaiseen tai täydelliseen pulpotomiaan.

5. 5

   Suojaavan materiaalin asettaminen

   Pulpan tai pulpan lähellä olevan dentiinin päälle laitetaan MTA tai muu kalsiumsilikaattisementti, joskus kalsiumhydroksidi. Nämä materiaalit tukevat sitä, että pulpa muodostaa alleen uuden kovakudossillan.

6. 6

   Heti tiivis paikka

   AAE:n mukaan se, että hammas suljetaan vitaalipulpahoidon jälkeen heti pysyvällä ja tiiviillä paikalla, on vahva onnistumista ennustava tekijä. Jos hammas tarvitsee kruunun, se suunnitellaan oireettoman odotusjakson jälkeen.

7. 7

   Seuranta

   Tarkastuksissa kysytään hampaan oireista, kylmätesti toistetaan ja tarvittaessa otetaan röntgenkuva. Se, säilyykö pulpa elävänä ja kehittyykö juurenkärkeen tulehdusta, selviää vasta ajan myötä.

Syvässä reiässä vaihtoehdot järjestyvät sen mukaan, kuinka suuri osa pulpasta säilytetään. Sopivuus riippuu pulpan tilasta ja hammaslääkärin löydöksistä.

Kun pulpan kattaminen onnistuu, se pitää hampaan elävänä ja estää juurihoidon. Kun se epäonnistuu, se on useimmiten vain voittanut aikaa. Alla olevat asiat auttavat sinua asettamaan odotuksesi oikein.

Kattamisen jälkeinen kulku vaihtelee hampaasta toiseen. Alla on tavanomainen kulku; hammaslääkärisi antama seurantasuunnitelma menee edelle.

1. Ensimmäiset päivät

   Hammas voi vihloa jonkin verran kylmälle ja purressa. Vihlonnan odotetaan vähenevän vähitellen; jos se lisääntyy tai muuttuu itsestään alkavaksi kivuksi, se on tärkeä merkki.

2. Ensimmäiset viikot

   Jos on tehty vaiheittainen poisto, hammas on suljettu väliaikaisella paikalla. Tänä aikana väliaikainen paikka on suojattava, eikä toisen käynnin ajankohtaa saa unohtaa.

3. Jos tarvitaan kruunu

   AAE suosittelee ennen hampaan kruunuttamista pulpan kattamisen jälkeen oireetonta odotusjaksoa ja hampaan murtumisriskin arviointia.

4. Pitkän aikavälin tarkastukset

   Tutkimuksissa katettuja hampaita seurattiin 1–2 vuotta ja pidempäänkin. Hammaslääkärisi tarkistaa kylmätestillä ja röntgenkuvalla, onko pulpa säilynyt elävänä.

Emme anna tässä lukuja, koska laajuus vaihtelee reiän syvyyden ja valitun lähestymistavan mukaan. Hintaan vaikuttavat nämä erät:

Lähestymistapa ja käyntien määrä

Yhden käynnin epäsuora kattaminen ja kahden käynnin vaiheittainen poisto tai pulpotomia ovat eri toimenpiteitä.

Käytetty materiaali

MTA ja muut kalsiumsilikaattisementit ovat kustannuseränä erilaisia kuin kalsiumhydroksidi; tutkimuksissa ne olivat yhteydessä parempaan tulokseen.

Paikka tai kruunu

Kattamisen päälle tehtävä pysyvä paikka tai kruunu on merkittävä osa kokonaisuutta.

Epäonnistumisen todennäköisyys

Jos kattaminen ei onnistu, tarvitaan juurihoito. Ota tämäkin mahdollisuus huomioon päätöstä tehdessäsi.