Ekstrakcja zęba przy bisfosfonianach albo denosumabie: u kogo ryzyko dla kości szczęki jest wysokie?

Kość to żywa tkanka, która stale jest rozkładana i odbudowywana. Bisfosfoniany (alendronian, ryzedronian, ibandronian, kwas zoledronowy) i denosumab hamują komórki, które rozkładają kość; dzięki temu utrata kości zwalnia, a ryzyko złamań spada. Amerykańskie Stowarzyszenie Dentystyczne (ADA) pisze, że ten sam efekt prawdopodobnie spowalnia też naprawę drobnych uszkodzeń w kości szczęki, ale mechanizm nie jest w pełni poznany. Zębodół po ekstrakcji zwykle zamyka się w ciągu kilku tygodni; u niewielkiej grupy pacjentów przyjmujących te leki zębodół się nie zamyka, a kość pod nim pozostaje odsłonięta.

Ten obraz nazywa się polekową martwicą kości szczęk. MSD Manuals pisze, że rozpoznanie stawia się, gdy u osoby przyjmującej lek kość w szczęce lub żuchwie jest odsłonięta przez co najmniej 8 tygodni, a osoba ta nie była napromieniana w okolicy głowy i szyi. Obraz może być bolesny albo bezbolesny; w miarę postępu z odsłoniętej kości może wydobywać się ropa, zęby mogą się ruszać, a mogą powstawać kanały otwierające się do jamy ustnej albo na twarz. MSD podaje, że około 75 procent przypadków występuje w żuchwie, co wiąże się ze słabszym ukrwieniem żuchwy. Może rozwinąć się samoistnie, ale najczęstszym czynnikiem wyzwalającym są ekstrakcje i zabiegi naruszające kość.

Pierwszym czynnikiem decydującym o wielkości ryzyka jest to, z jakiego powodu lek podano. Według aneksu z 2024 roku szkockiego programu skuteczności klinicznej w stomatologii (SDCEP) aktualne szacunki u pacjentów onkologicznych są zwykle poniżej 5 procent, a u pacjentów z osteoporozą poniżej 0,05 procent. Ten sam dokument przytacza, że przy osteoporozie szacunki dla bisfosfonianów są zwykle poniżej 0,05 procent, a dla denosumabu u osób stosujących go do 10 lat od 0,04 do 0,3 procent. ADA podaje odsetek od 0,001 do 0,01 procent u pacjentów z osteoporozą przyjmujących bisfosfoniany doustnie i od 1 do 10 procent u pacjentów z nowotworem z przerzutami do kości, przyjmujących bisfosfoniany dożylnie. Liczby różnią się między źródłami, bo różne są projekty badań i grupy pacjentów; ale duża różnica między obiema grupami jest taka sama w każdym źródle.

Drugim czynnikiem jest czas stosowania i choroby towarzyszące. W schemacie oceny ryzyka SDCEP pacjent przyjmujący bisfosfonian z powodu osteoporozy krócej niż 5 lat, który nie przyjmuje jednocześnie leku z grupy kortyzonu (glikokortykosteroidu ogólnego), należy do grupy niskiego ryzyka. Stosowanie bisfosfonianu dłużej niż 5 lat, jednoczesne leczenie kortyzonem, przyjmowanie leku z powodu nowotworu albo przebyta martwica kości szczęk przenoszą pacjenta do grupy wysokiego ryzyka. Czynniki ryzyka wymieniane przez ADA są podobne: wiek powyżej 65 lat, choroba dziąseł, zła higiena jamy ustnej, zabiegi takie jak ekstrakcja, stosowanie dłużej niż 2 lata albo w dużych dawkach, palenie, chemioterapia, kortyzon, noszenie protezy ruchomej i cukrzyca.

Przerwa w przyjmowaniu leku przed ekstrakcją, czyli tzw. wakacje lekowe, to temat, o który pyta się najczęściej i który ma najmniej dowodów. ADA pisze, że nie ma wystarczających dowodów, by przy lekach stosowanych w osteoporozie zalecać wakacje lekowe albo okres oczekiwania przed leczeniem stomatologicznym w celu zapobiegania martwicy kości szczęk. Wieloośrodkowe badanie w Japonii u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany doustnie nie znalazło dowodów, że krótkie wakacje lekowe przed ekstrakcją zmniejszają ryzyko. W Hacettepe w Ankarze u 51 pacjentów otrzymujących dożylnie bisfosfoniany z powodu nowotworu również nie stwierdzono istotnej różnicy między osobami, które zrobiły krótką przerwę, a tymi, które jej nie zrobiły; autorzy tłumaczą to długim utrzymywaniem się leku w kości. W japońskim badaniu u pacjentów przyjmujących denosumab w dawce onkologicznej krótkie wakacje lekowe również nie okazały się ochronne.

Odstawienie leku ma swoją cenę. Broszura SDCEP dla pacjentów z osteoporozą na pytanie, czy odstawić lek, odpowiada wprost: nie; korzyść z leku jest znacznie większa niż ryzyko, a pytania warto omówić z lekarzem i dentystą. W przypadku denosumabu sytuacja jest jeszcze wyraźniejsza: jeden przegląd podaje, że u mniej więcej co czternastego pacjenta, który odstawił denosumab bez przejścia na inny lek na kości, wskutek odbicia procesu niszczenia kości doszło do więcej niż jednego złamania kręgu, a opóźnienie dawki o średnio ponad 7 miesięcy również jest ryzykowne. Dlatego o czasie przyjmowania leku decyduje nie dentysta, lecz lekarz, który go przepisał.

Jak więc bezpieczniej wykonać samą ekstrakcję? W japońskim badaniu u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany doustnie z ryzykiem wiązały się separacja korzeni, ekstrakcja pojedynczego zęba, zaawansowany zanik kości albo zaawansowana ruchomość i pozostawienie rany otwartej; autorzy jako standardowe zalecenie przedstawiają technikę ekstrakcji jak najmniej obciążającą kość, wygładzenie ostrych brzegów kostnych i zamknięcie rany tkanką. ADA również zaleca zachowawczą technikę chirurgiczną, w miarę możliwości z zamknięciem rany tkanką, oraz płukankę z chlorheksydyną do czasu wygojenia. SDCEP zaleca natomiast w grupie niskiego ryzyka wykonywanie ekstrakcji w zwykły sposób i niepodawanie antybiotyku wyłącznie w celu zmniejszenia ryzyka martwicy kości szczęk. Trzeba też wiedzieć, że dowody w tej kwestii są ograniczone: przegląd Cochrane z 2022 roku stwierdził, że dowody są niewystarczające, by potwierdzić albo obalić korzyść z metod zapobiegawczych.

Najskuteczniejszym środkiem jest odpowiedni moment. MSD i SDCEP zalecają, by potrzebne zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej wykonać w miarę możliwości przed rozpoczęciem leczenia, zęby bez rokowania usunąć bez zwłoki, a zdrowie jamy ustnej uporządkować przy włączaniu leku. SDCEP szczególnie zaleca, by pacjenci, u których lek ma zostać włączony z powodu nowotworu, przed leczeniem przeszli kompleksowe badanie stomatologiczne. Jeśli więc właśnie zaproponowano ci jeden z tych leków, pierwszym krokiem jest wizyta u dentysty.

Poniższy podział opiera się na schemacie oceny ryzyka szkockich wytycznych (SDCEP) i czynnikach ryzyka wymienianych przez ADA. O tym, do której grupy należysz, decyduje twój dentysta na podstawie historii przyjmowanych leków.

Poniższa kolejność odpowiada przebiegowi zalecanemu przez wytyczne. Przy szybko narastającym obrzęku twarzy, wysokiej gorączce, trudności z przełykaniem albo oddychaniem najpierw stan nagły: zadzwoń pod 112 albo jedź na najbliższy SOR (szpitalny oddział ratunkowy).

1. 1

   Pełny wywiad dotyczący leków

   Lekarz pyta o nazwę leku, powód jego podania, to, czy przyjmowano go doustnie, dożylnie czy we wstrzyknięciu, od kiedy jest stosowany i kiedy podano ostatnią dawkę. Na liście znajdują się też kortyzon, chemioterapia i leki przeciwnowotworowe hamujące tworzenie naczyń. Zabranie zdjęcia opakowań leków albo recepty ułatwia sprawę.

2. 2

   Ustalenie i odnotowanie grupy ryzyka

   SDCEP zaleca przypisanie pacjenta do grupy niskiego albo wysokiego ryzyka i odnotowanie tego w dokumentacji. Kryteria wysokiego ryzyka to choroba nowotworowa, stosowanie bisfosfonianu dłużej niż 5 lat, kortyzon i przebyta martwica kości szczęk.

3. 3

   Sprawdzenie, czy ząb da się zachować

   W grupie wysokiego ryzyka SDCEP zaleca poszukanie alternatyw dla ekstrakcji; ADA również mówi, że przy zębie do uratowania należy wybrać leczenie kanałowe zamiast zabiegu chirurgicznego. W grupie niskiego ryzyka SDCEP zaleca natomiast niezmienianie zwykłego leczenia.

4. 4

   Kontakt z lekarzem, który przepisał lek

   Jeśli pojawia się kwestia terminu przyjmowania albo odstawienia leku, decyzja należy do lekarza, który go przepisał. Przy osteoporozie wytyczne nie zalecają wakacji lekowych; nieplanowe odstawienie denosumabu zwiększa ryzyko złamań kręgów. U pacjentów onkologicznych decyzję podejmuje się razem z onkologiem.

5. 5

   Ekstrakcja oszczędzająca kość i zamknięcie rany

   Badania i ADA zalecają technikę jak najmniej obciążającą kość, wygładzenie ostrych brzegów kostnych i w miarę możliwości zamknięcie rany tkanką. ADA zaleca też delikatne płukanie płukanką z chlorheksydyną przed zabiegiem i po nim, do czasu wygojenia zębodołu.

6. 6

   Decyzja o antybiotyku

   SDCEP zaleca niepodawanie po ekstrakcji antybiotyku ani środka antyseptycznego wyłącznie w celu zmniejszenia ryzyka martwicy kości szczęk, a podanie go, jeśli istnieje inne wskazanie kliniczne. W tej kwestii praktyka różni się między krajami i instytucjami; zapytaj lekarza o uzasadnienie.

7. 7

   Ośmiotygodniowa obserwacja gojenia

   Zamknięcie zębodołu ocenia się na kontroli. SDCEP zaleca skierowanie do specjalisty chirurgii stomatologicznej, gdy zębodół nie goi się po 8 tygodniach i podejrzewa się martwicę kości szczęk.

Możliwości zależą od grupy ryzyka. W grupie niskiego ryzyka zwykłe leczenie można zwykle kontynuować, a w grupie wysokiego ryzyka na pierwszy plan wysuwają się drogi nienaruszające kości.

Strach przed martwicą kości szczęk prowadzi czasem do decyzji, które szkodzą bardziej niż sama martwica.

U większości pacjentów zębodół zamyka się w zwykły sposób. Poniższy przebieg pokazuje, na co zwracać uwagę; pierwszeństwo mają zalecenia twojego lekarza.

1. Pierwszy tydzień

   Obowiązuje zwykła opieka po ekstrakcji. Zgodnie z zaleceniem ADA lekarz może poprosić o delikatne płukanie płukanką z chlorheksydyną do czasu wygojenia zębodołu. Stosuj się do pozostałych zaleceń lekarza.

2. Tydzień 2–4

   Zębodół zaczyna pokrywać się tkanką. Jeśli językiem wyczuwasz twardą, chropowatą powierzchnię albo z zębodołu czujesz nieprzyjemny smak, idź na wizytę, nie czekając na kontrolę.

3. Kontrola w 8. tygodniu

   Ta kontrola jest kluczowa, bo kryterium rozpoznania to 8 tygodni. SDCEP zaleca w tym momencie skierowanie do specjalisty, gdy zębodół się nie goi i podejrzewa się martwicę kości szczęk.

4. Później

   Regularne kontrole stomatologiczne i dobra higiena jamy ustnej trwają nadal. SDCEP zaleca tym pacjentom pastę i płukankę z fluorem, ograniczenie słodkich przekąsek, rzucenie palenia i ograniczenie alkoholu.

Nie podajemy tu kwot. U pacjenta przyjmującego te leki zakres ekstrakcji albo implantu zależy od grupy ryzyka i ogólnego stanu jamy ustnej. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Grupa ryzyka

W grupie niskiego ryzyka zwykłe leczenie trwa dalej; w grupie wysokiego ryzyka w grę wchodzą ocena specjalisty chirurgii stomatologicznej i leczenie alternatywne.

Koordynacja między lekarzami

Korespondencja z lekarzem, który przepisał lek, albo z onkologiem i ewentualna zmiana planu leczenia mogą wydłużyć cały proces.

Technika ekstrakcji i obserwacja

Zamknięcie rany tkanką i wizyty kontrolne przez 8 tygodni są częścią zabiegu.

Jeśli rozwinie się martwica kości szczęk

MSD zaleca, by leczenie, obejmujące ograniczone oczyszczanie, antybiotyk i płukankę antyseptyczną, prowadził doświadczony chirurg stomatolog; czas i zakres zależą od obrazu.