Ponowne leczenie kanałowe: kiedy jest potrzebne i jaka jest jego skuteczność?

Podczas leczenia kanałowego usuwa się z wnętrza zęba objętą zapaleniem albo zakażoną tkankę nerwowo-naczyniową (miazgę), kanały oczyszcza się i kształtuje, a następnie szczelnie wypełnia. Większość leczeń się udaje: w badaniu danych ubezpieczeniowych z USA, w którym 1,46 miliona zębów obserwowano przez 8 lat, 97 procent zębów pozostało w jamie ustnej; zdarzenia takie jak ponowne leczenie, resekcja wierzchołka korzenia i ekstrakcja stanowiły łącznie 3 procent, a większość z nich wystąpiła w ciągu pierwszych 3 lat po leczeniu. W zębach, w których leczenie się nie powiodło, stan zapalny przy wierzchołku korzenia (zapalenie tkanek okołowierzchołkowych) jednak się utrzymuje albo wraca.

Amerykańskie Towarzystwo Endodontyczne (AAE) wymienia następujące przyczyny niepowodzenia pierwszego leczenia: wąskie albo zakrzywione kanały, których nie udało się wyleczyć przy pierwszym zabiegu, niezauważona złożona budowa kanałów, opóźnienie korony albo wypełnienia ostatecznego po leczeniu oraz odbudowa, która nie chroni wnętrza zęba przed bakteriami z jamy ustnej. Nowe problemy mogą też pojawić się po latach od udanego leczenia: nowa próchnica odsłaniająca wypełnienie kanału, pęknięta albo rozszczelniona na brzegu korona lub wypełnienie oraz pęknięcie zęba.

Te przyczyny dzielą się na dwie grupy. W pierwszej problem tkwi wewnątrz zęba: nieoczyszczony kanał, za krótkie wypełnienie, bakterie, które ponownie przedostały się do środka. W tej grupie ponowne leczenie ma sens, bo bezpośrednio sięga do źródła problemu. W drugiej problem tkwi w budowie zęba: podłużne pęknięcie korzenia albo perforacja ściany korzenia, której nie da się naprawić. W tej grupie, choćby kanały oczyścić najstaranniej, droga dla bakterii się nie zamyka. Przed decyzją o ponownym leczeniu najważniejsze jest ustalenie, do której grupy należy ząb.

Dwa najczęściej cytowane badania dotyczące skuteczności ponownego leczenia pochodzą z londyńskiego Eastman Dental Institute. W przeglądzie systematycznym z 2008 roku, na podstawie połączonych danych z 17 badań opublikowanych w latach 1961–2005, skuteczność ponownego leczenia wyniosła 77 procent. Przegląd wykazał, że o powodzeniu decydują obecność zmiany zapalnej przy wierzchołku korzenia przed leczeniem, wielkość tej zmiany, to, jak blisko wierzchołka korzenia kończy się wypełnienie kanału, oraz jakość odbudowy na zębie.

W badaniu prospektywnym tego samego zespołu, opublikowanym w 2011 roku, ponownie leczono 750 zębów i obserwowano je od 2 do 4 lat. Pełne wygojenie okolicy wierzchołków korzeni wyniosło 80 procent po ponownym leczeniu i 83 procent po pierwszym leczeniu kanałowym; autorzy uznali oba odsetki za podobne. Odsetek zębów pozostających w jamie ustnej po 4 latach był w obu grupach niemal taki sam (95,3 i 95,4 procent). Leczenie w tym badaniu prowadzili lekarze w trakcie specjalizacji z endodoncji; wyników nie da się przenieść wprost na każdy gabinet, ale pokazują one, że we właściwym przypadku ponowne leczenie nie wypada wyraźnie gorzej niż pierwsze.

To samo badanie wymieniło też po kolei czynniki ułatwiające i utrudniające gojenie. Szansę na wygojenie zwiększały: brak zmiany przy wierzchołku korzenia przed leczeniem albo mała zmiana, brak przetoki na dziąśle, możliwość udrożnienia i oczyszczenia kanału aż do wierzchołka, brak zaostrzenia bólu albo obrzęku między wizytami, brak przepchnięcia materiału wypełniającego poza wierzchołek korzenia oraz zadowalające, szczelne wypełnienie albo korona na zębie. Korzystny był też brak perforacji korzenia albo ściany zęba.

Czynniki wpływające na to, czy ząb pozostanie w jamie ustnej, są nieco inne. W drugiej części badania z 2011 roku ryzyko utraty zęba zwiększały cukrzyca w wywiadzie i ogólnoustrojowe leczenie kortykosteroidami, ból przed leczeniem, wąska, ale głęboka kieszonka dziąsłowa, przetoka oraz wcześniej powstała perforacja w ponownie leczonych zębach. Ryzyko zmniejszały natomiast korona lana zamiast tymczasowej, obecność sąsiednich zębów po obu stronach i to, że ząb nie był ostatni w łuku. W zębach z bólem przed leczeniem ryzyko utraty zęba w ciągu pierwszych 22 miesięcy było mniej więcej 3 razy wyższe.

Dowody z porównania z alternatywą, czyli resekcją wierzchołka korzenia, są ograniczone. Przegląd Cochrane pisze, że zabieg chirurgiczny może w pierwszym roku dawać nieco wyższy odsetek wygojeń, ale w obserwacji 4-letniej wyniki obu metod są podobne, a dowodów do podjęcia rzetelnej decyzji jest mało. W metaanalizie z 2015 roku łączna skuteczność wyniosła 92 procent dla mikrochirurgii i 80 procent dla ponownego leczenia; różnica była istotna w obserwacjach krótszych niż 4 lata, a w dłuższych nieistotna.

Poniższy podział staje się jasny po badaniu i zdjęciu RTG, a w razie potrzeby obrazowaniu trójwymiarowym. Jeśli rozpoznajesz się na drugiej liście, nie znaczy to, że ząb na pewno zostanie utracony; znaczy, że zmienia się możliwość, o której trzeba rozmawiać.

Poniższa kolejność opiera się na etapach opisanych przez AAE. Liczba wizyt i czas trwania zależą od budowy zęba, rodzaju starego wypełnienia i stanu zapalnego.

1. 1

   Diagnoza: szuka się źródła problemu

   Lekarz pyta o historię bólu zęba, o to, kiedy wykonano leczenie kanałowe, i o odbudowę na zębie; wykonuje testy opukowe i uciskowe, mierzy kieszonki dziąsłowe i robi zdjęcie RTG. Przy podejrzeniu pominiętego kanału albo pęknięcia może zlecić tomografię stożkową. Najważniejsze pytanie brzmi: czy problem tkwi w kanale, czy w budowie korzenia.

2. 2

   Znieczulenie i izolacja

   Okolicę znieczula się miejscowo. Ząb otacza się gumową osłoną (koferdamem), by chronić go przed śliną i bakteriami z jamy ustnej.

3. 3

   Ponowne otwarcie zęba

   Aby dotrzeć do kanałów, otwiera się ząb od góry. Jeśli na zębie jest korona, czasem wchodzi się przez nią, a czasem trzeba zdjąć koronę i wkład osadzony w kanale. Ten etap może być najtrudniejszą i najdłuższą częścią zabiegu.

4. 4

   Usunięcie starego wypełnienia i poszukiwanie kanałów

   Usuwa się stare wypełnienie kanału. Według AAE lekarz na tym etapie starannie bada ząb pod kątem dodatkowych kanałów albo nowego zakażenia. Znalezienie pominiętego kanału może wyjaśnić, dlaczego pierwsze leczenie się nie powiodło.

5. 5

   Oczyszczanie, kształtowanie i dezynfekcja

   Kanały ponownie się oczyszcza i kształtuje; większość oczyszczania wykonują płyny płuczące podawane do kanału. Jeśli zakażenie jest nasilone, do kanałów można na pewien czas włożyć lek, ząb zamknąć tymczasowo, a leczenie dokończyć na kolejnej wizycie.

6. 6

   Ponowne wypełnienie kanałów

   Oczyszczone kanały wypełnia się ponownie, a ząb zamyka od góry wypełnieniem tymczasowym.

7. 7

   Odbudowa ostateczna

   Ząb szybko zamyka się wypełnieniem ostatecznym albo koroną. W badaniu Ng i współpracowników korona lana zamiast tymczasowej była jednym z czynników zmniejszających ryzyko utraty zęba. Miesiące czekania z tymczasowym zamknięciem obniżają szansę powodzenia ponownego leczenia.

AAE poza ponownym leczeniem wymienia jako możliwości także resekcję wierzchołka korzenia i ekstrakcję. Właściwa kolejność zwykle zaczyna się od najmniej inwazyjnej, ale stan zęba może ją zmienić.

W większości zębów ponowne leczenie jest bezpiecznym i sensownym krokiem, ale ma swoje granice. Piszemy o tym po to, by można było to omówić u każdego lekarza.

Pierwsze dni po ponownym leczeniu przypominają te po pierwszym leczeniu kanałowym. Gojenie kości przy wierzchołku korzenia trwa natomiast miesiące i można je śledzić tylko na kontrolnych zdjęciach RTG.

1. Dzień zabiegu i kilka kolejnych dni

   Po ustąpieniu znieczulenia ząb może być tkliwy i dokuczać przy nagryzaniu. NHS pisze, że po leczeniu kanałowym okolica może być obrzęknięta i tkliwa, że poprawi się to w ciągu kilku tygodni i że można przyjmować paracetamol albo ibuprofen.

2. Między wizytami

   Jeśli leczenie rozkłada się na kilka wizyt, ząb pozostaje zamknięty wypełnieniem tymczasowym. Niegryzienie w tym czasie twardych pokarmów tą stroną pomaga chronić wypełnienie tymczasowe i ząb.

3. Odbudowa ostateczna

   Po ponownym wypełnieniu kanału nie należy zwlekać z zamknięciem zęba wypełnieniem ostatecznym albo koroną.

4. Kontrolne zdjęcia RTG

   W badaniu Ng i współpracowników ponownie leczone zęby kontrolowano raz w roku i obserwowano od 2 do 4 lat. Lekarz może zlecać zdjęcia w podobnych odstępach, by sprawdzić, czy zmiana się zmniejsza; pełne wygojenie może trwać dłużej niż rok.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres ponownego leczenia bardzo różni się w zależności od zęba. Pozycje, które wyznaczają cenę, to:

Rodzaj zęba i liczba kanałów

Ponowne leczenie jednokorzeniowego zęba przedniego i trzonowca z trzema albo czterema kanałami to nie ta sama praca; różnią się czasem i liczbą wizyt.

Potrzeba usunięcia wkładu lub korony

Jeśli trzeba usunąć wkład z kanału albo koronę, zabieg się wydłuża, a koronę trzeba też wykonać na nowo.

Obrazowanie i specjalista

Tomografia trójwymiarowa i wykonanie zabiegu pod mikroskopem przez specjalistę endodoncji wpływają na zakres.

Odbudowa ostateczna

Wypełnienie ostateczne albo korona wykonywane po ponownym leczeniu to ważna pozycja całkowitego kosztu.

Kolejny krok w razie niepowodzenia

Jeśli ponowne leczenie się nie powiedzie, w grę mogą wejść resekcja wierzchołka korzenia albo ekstrakcja i implant. Podejmując decyzję, uwzględnij też tę możliwość.