Zatrzymana ósemka: usuwać czy można poczekać?

Ósemki zwykle wyrzynają się pod koniec drugiej dekady życia albo na początku trzeciej. Jeśli w łuku nie zostało miejsca, ząb zostaje zatrzymany, leżąc na boku, pochylony do przodu albo całkowicie ukryty w kości. Niektóre pokazują nad dziąsłem tylko jeden róg; mówi się wtedy o zębie częściowo zatrzymanym. NHS pisze, że gdy brakuje miejsca, ósemki mogą powodować problemy takie jak ból i obrzęk, zapalenie dziąsła, wciskanie się jedzenia, próchnica, choroba dziąseł, torbiele i ropnie, ale ząb, który nie sprawia problemów, zwykle zostawia się na miejscu i obserwuje.

Przez wiele lat powszechną praktyką było wczesne usuwanie zatrzymanych ósemek, zanim zaczną sprawiać problemy. W 2000 roku NICE opublikowała w tej sprawie jasne stanowisko: należy zaprzestać profilaktycznego usuwania zatrzymanych ósemek bez objawów choroby, a chirurgiczną ekstrakcję ograniczyć do pacjentów z objawami choroby. Gromadzenie się płytki na zębie uznaje się za czynnik ryzyka, ale samo w sobie nie jest powodem do operacji.

Stan dowodów nie zmienił tego stanowiska. Przegląd Cochrane z 2020 roku stwierdził, że brakuje wystarczających dowodów, by zdecydować, czy bezobjawowe zatrzymane ósemki bez objawów choroby należy usuwać, czy zostawiać. Ten sam przegląd zauważa, że pozostawienie tych zębów może się wiązać w długim okresie z ryzykiem choroby dziąseł przy sąsiednim drugim zębie trzonowym (na podstawie jednego badania obserwacyjnego, które śledziło 416 zdrowych mężczyzn), ale pewność tych dowodów jest bardzo niska. Przegląd zaleca, by decyzję podejmować z uwzględnieniem preferencji pacjenta i klinicznej oceny lekarza, a jeśli ząb zostaje, by kontrolować go w regularnych odstępach.

Często słyszanym argumentem jest to, że ósemki popychają zęby przednie i powodują stłoczenia. W jedynym badaniu z randomizacją w przeglądzie Cochrane usunięcie bezobjawowych zatrzymanych ósemek u nastolatków po leczeniu ortodontycznym nie miało po pięciu latach klinicznie istotnego wpływu na wymiary łuku zębowego. Ryzyko błędu w tym badaniu jest wysokie; mimo to nie ma mocnych dowodów przemawiających za usuwaniem zdrowej ósemki, żeby zapobiec stłoczeniom.

Objawy wymagające ekstrakcji NICE wymienia po kolei: próchnica, której nie da się wyleczyć, nieuleczalne zapalenie miazgi albo tkanek okołowierzchołkowych, zapalenie szerzące się na twarz (cellulitis), ropień i zapalenie kości (osteomyelitis), resorpcja korzenia samego zęba albo zęba sąsiedniego, złamanie zęba, choroba woreczka zębowego, taka jak torbiel albo guz, zęby przeszkadzające w chirurgii szczękowej i zęby w polu operacji guza. Przy zapaleniu okołokoronowym miara NICE jest taka: pierwszy epizod, zwłaszcza jeśli nie jest ciężki, nie powinien być uznawany za powód do operacji; drugi i kolejne epizody uznaje się natomiast za odpowiednie uzasadnienie ekstrakcji. NICE osobno zaznacza też, że nie jest jasne, w jakim stopniu liczba i ciężkość epizodów powinny wpływać na decyzję.

Przy dolnej ósemce najczęściej omawianym ryzykiem jest nerw biegnący wewnątrz żuchwy, który zapewnia czucie dolnej wardze, brodzie i zębom (nerw zębodołowy dolny). Wzdłuż boku języka biegnie też nerw zapewniający czucie językowi (nerw językowy). W przeglądzie łączącym 23 badania i 44 171 ekstrakcji dolnych ósemek przejściowe zdrętwienie dolnej wargi i brody wystąpiło w 1,20% ekstrakcji, a trwałe w 0,28%. Czynnikami zwiększającymi ryzyko były głębokość położenia zęba, kontakt korzenia z kanałem nerwu, technika chirurgiczna, odsłonięcie nerwu w trakcie zabiegu i doświadczenie lekarza.

Dlatego pierwszym krokiem jest zdjęcie pantomograficzne. Za znaki zwiększonego ryzyka uszkodzenia nerwu uważa się przyciemnienie korzenia w miejscu, gdzie nakłada się on na kanał nerwu, przerwanie białej linii ograniczającej kanał i zmianę przebiegu kanału. Brak tych znaków nie wystarcza jednak do wykluczenia ryzyka: w metaanalizie oceniającej znaki na pantomogramie ich czułość wynosiła od 6 do 49%. W sytuacjach, które wyglądają na ryzykowne, lekarz może zlecić trójwymiarową tomografię (tomografię stożkową, CBCT). Tomografia wyraźniej pokazuje relację korzenia z nerwem, ale w metaanalizie łączącej 6 badań wykonanie tomografii przed ekstrakcją nie zmniejszyło częstości zdrętwienia po zabiegu w porównaniu z samym pantomogramem. Wartość tomografii ujawnia się w sytuacjach, w których zmienia ona plan.

Częścią decyzji jest też wiek. Przegląd Cochrane podaje, że przy ekstrakcjach wykonywanych w starszym wieku rośnie ryzyko powikłań pooperacyjnych, bólu i dyskomfortu. To samo w sobie nie jest wystarczającym powodem, żeby usuwać bezproblemowy ząb w młodym wieku; ale to czynnik, który trzeba uwzględnić, rozmawiając z lekarzem o tym, jak prawdopodobne jest, że ząb z biegiem lat zacznie sprawiać problemy. Jeśli zdecydujesz się ząb zostawić, nieopuszczanie wizyt kontrolnych jest częścią tej decyzji.

Pierwsza lista to sytuacje, które wskazują, że ząb można obserwować. Jeśli występuje któryś objaw z drugiej listy, w grę wchodzi ekstrakcja albo inne leczenie; decyzję podejmuje się na podstawie badania i zdjęcia RTG.

Kolejność jest taka: najpierw wykluczenie stanu nagłego, potem ustalenie, czy ząb naprawdę sprawia problem, a na końcu wybór metody w zależności od ryzyka dla nerwu.

1. 1

   Wykluczenie znaków alarmowych

   Jeśli są trudności z oddychaniem, mówieniem albo przełykaniem, rozległy obrzęk w jamie ustnej, szczękościsk, obrzęk lub ból oka albo nagłe zaburzenia widzenia, ocena odbywa się nie w gabinecie dentystycznym, tylko na SOR; zadzwoń pod 112. Jeśli jest obrzęk i gorączka, zgłoś się do lekarza tego samego dnia.

2. 2

   Badanie i wywiad o objawach

   Lekarz sprawdza, czy ząb ma połączenie z jamą ustną, czy pod kapturem dziąsła jest zapalenie i czy w zębie przed nim jest próchnica albo kieszonka. Powiedz, ile razy wcześniej był ból i obrzęk i czy przyjmowano antybiotyk; liczba epizodów zapalenia okołokoronowego bezpośrednio wpływa na decyzję.

3. 3

   Zdjęcie pantomograficzne

   Na pantomogramie ocenia się położenie zęba, kształt korzenia i jego relację z kanałem nerwu. Przyciemnienie korzenia, przerwanie białej linii kanału albo zmiana przebiegu kanału wskazują na zwiększone ryzyko dla nerwu.

4. 4

   W razie potrzeby tomografia

   Jeśli na pantomogramie są znaki ryzyka, lekarz może zlecić tomografię, żeby zobaczyć relację korzenia z nerwem w trzech wymiarach. Pomaga to zdecydować, czy zamiast pełnej ekstrakcji wybrać inną metodę, na przykład koronektomię.

5. 5

   Wybór metody

   Możliwości to obserwacja, pełna ekstrakcja zęba albo, przy wysokim ryzyku dla nerwu, usunięcie tylko korony i pozostawienie korzeni (koronektomia). Omów wcześniej, jaką metodę wybrano i dlaczego, jakie jest ryzyko dla nerwu i to, że po koronektomii w przyszłości może być potrzebny drugi zabieg.

6. 6

   Ekstrakcja

   Według NHS nacina się dziąsło, w razie potrzeby usuwa niewielką ilość kości, ząb wyjmuje się w całości albo po podzieleniu na części i w razie potrzeby zakłada szwy. Zabieg trwa zwykle kilka minut, według NHS nie powinien przekraczać 40 minut, a większość pacjentów wraca do domu tego samego dnia.

7. 7

   Kontrola

   Kontroluje się szwy i gojenie. Jeśli ząb pozostawiono, ustala się odstęp między kontrolami i regularnie ocenia tylną powierzchnię zęba przed nim.

Przy zatrzymanej ósemce nie ma jednej właściwej drogi. Wybór zależy od problemu, który ząb powoduje, od bliskości nerwu i od twoich preferencji.

Błędną decyzję można podjąć w obie strony: niepotrzebna ekstrakcja i zwlekanie z zębem, który sprawia problem, mają swoją cenę.

Gojenie zależy od tego, jak głęboko leżał ząb i jak trudna była ekstrakcja. Poniższy przebieg to typowy przebieg opisywany przez NHS; pierwszeństwo mają zalecenia twojego lekarza.

1. Dzień ekstrakcji

   Znieczulenie trwa kilka godzin. Z zębodołu przez jakiś czas może sączyć się krew; nie płucz energicznie ust, a żeby chronić skrzep, pierwszego dnia unikaj ciężkiego wysiłku i palenia.

2. Następny dzień

   Według NHS większość osób następnego dnia wraca do zwykłych zajęć. Po trudnej ekstrakcji albo znieczuleniu ogólnym może być potrzebna przerwa w pracy na 1–3 dni.

3. Pierwsze dwa tygodnie

   Ból, obrzęk, siniaki i sztywność żuchwy mogą trwać do 2 tygodni. W tym czasie zwykle wystarczają miękkie pokarmy i lek przeciwbólowy zalecony przez lekarza.

4. Tygodnie i miesiące

   Jeśli pojawiło się zdrętwienie języka, wargi albo brody, NHS pisze, że zwykle ustępuje, ale może trwać tygodnie albo miesiące. W tym czasie ważne są regularne kontrole.

Nie podajemy tu kwot; zakres ekstrakcji zatrzymanego zęba bardzo różni się w zależności od zęba. Główne czynniki wyznaczające zakres:

Głębokość i położenie zęba

Ząb całkowicie ukryty w kości i leżący na boku wymaga dłuższego zabiegu chirurgicznego niż ząb częściowo wyrżnięty do jamy ustnej.

Diagnostyka obrazowa

Zlecenie tomografii oprócz pantomogramu zmienia zakres.

Metoda

Pełna ekstrakcja albo koronektomia; po koronektomii w przyszłości może być potrzebny drugi zabieg.

Rodzaj znieczulenia i liczba zębów

Znieczulenie miejscowe, sedacja albo znieczulenie ogólne oraz liczba zębów usuwanych na jednej wizycie wyznaczają zakres.