Gün 1: Görüntüleme, yerleştirme ve ilk prova - Gün 2: Provalar ve final renk - Gün 3: Final dişlerin teslimi

Ağrı ve Hassasiyet

Diş ağrıyor ama röntgende bir şey yok: neden olabilir?

Temiz röntgen sorunun olmadığını değil, röntgenin o soruyu cevaplayamadığını gösterebilir

Ağrının yerini parmağınızla gösteriyorsunuz, hekim röntgene bakıp bir şey göremediğini söylüyor. Bu çok sık yaşanan bir durum ve iki farklı anlamı olabilir. Birincisi, sorun gerçekten dişte ama düz röntgenin göremeyeceği kadar erken ya da ince: kıl kadar bir çatlak, henüz kemiğe yansımamış bir sinir iltihabı. İkincisi, ağrı dişte hissediliyor ama kaynağı başka bir yerde: sinüs, çiğneme kasları, sinir ya da kalp. Hangisi olduğunu görüntü değil, dişe yapılan testler ayırıyor.

Kısa cevap

Röntgen temizken süren diş ağrısının başlıca diş içi sebepleri kıl kadar ince bir çatlak ve kemiğe henüz yansımamış erken sinir iltihabıdır; ikisi de düz röntgende çoğu zaman görünmez. Diş dışı sebepler sinüzit, çiğneme kası ağrısı, sinir kaynaklı ağrı ve nadiren kalptir. Ayrımı soğuk testi, ısırma testi ve dişe vurma yapar. Tek bir diş ağrıyı tekrarlamıyorsa geri alınamaz bir işleme geçilmemelidir.

Düz röntgenin sınırı
Kök ucu iltihabını erken dönemde sıklıkla kaçırır
Çatlak
Çoğu zaman röntgende görünmez, ısırma testiyle bulunur
Ayrımı yapan
Soğuk testi, ısırma testi, dişe vurma ve eşlik eden belirtiler
Temel kural
Ağrıyı yeniden üreten diş bulunmadan kanal ya da çekim yapılmaz

Tıbbi denetim: Dt. Bilge Ilgın · İmplantoloji

Röntgen neyi görür, neyi göremez

Diş röntgeni sert dokunun gölgesini gösterir: mine, dentin, kemik. Dişin içindeki sinir ve damar dokusu olan pulpa ise yumuşak doku; iltihaplandığında röntgende bir değişiklik bırakmaz. Röntgende görülen şey iltihabın kendisi değil, kök ucundaki kemiği eritmeye başladıktan sonra bıraktığı koyu gölgedir. Bu gölgenin oluşması zaman alır. Yani ağrının ilk günlerinde röntgen temiz çıkabilir, çünkü henüz görülecek bir kemik değişikliği yoktur.

Kemiğe yansımış iltihabın bile düz röntgende kaçabildiğini ölçen çalışmalar var. International Endodontic Journal'da yayımlanan bir çalışmada kadavra çenelerindeki 86 kök önce görüntülendi, sonra mikroskop altında incelendi. Kök ucu iltihabını tek açıyla çekilen dijital röntgen vakaların yüzde 27'sinde, açılı ek çekimlerle yüzde 38'inde, konik ışınlı tomografi ise yüzde 89'unda yakaladı. Brezilya'da kanal enfeksiyonu olan hastaların 1.508 dişinin incelendiği başka bir çalışmada, tomografi referans alındığında duyarlılık periapikal röntgen için yüzde 55, panoramik röntgen için yüzde 28 bulundu ve yazarlar klasik yöntemlerin iltihabı ancak ilerlemiş aşamada doğru tanıdığını yazdı.

Bu sayılar önemli bir ayrımı da gösteriyor: ağız içinden tek dişe çekilen küçük film (periapikal röntgen) ile bütün ağzı gösteren panoramik röntgen aynı şey değil. Panoramik geniş bir alanı tek görüntüde verir ama kök ucu gibi ince ayrıntıda daha zayıf kalır. "Röntgende bir şey yok" dendiğinde hangi röntgenin çekildiğini sormaya değer. Ağrıyan dişe yönelik periapikal çekim, gerekirse farklı açıdan ikinci bir çekim, panoramiğin kaçırdığını gösterebilir.

Konik ışınlı tomografi (CBCT) dişi ve çevresini üç boyutta gösterdiği için kök ucu iltihabında belirgin biçimde daha duyarlı. Ama her ağrıda ilk basamak değil: daha fazla radyasyon içerir, metal dolgu, kaplama ve kanal dolgusu görüntüde parlama gölgeleri yaratır ve ince çatlakları yine kaçırabilir. Çatlak ve kırıkta tomografinin sınırları çatlak diş sayfamızda ayrıntılı olarak anlatılıyor. Tomografi genellikle klinik testler bir dişi işaret ettiği halde düz röntgen sessiz kaldığında gündeme geliyor.

Röntgende görünmeyen ağrının ilk diş içi sebebi çatlak. ABD'de 209 muayenehanenin katıldığı ve gözle görülen çatlağı olan 2.858 hastanın izlendiği kayıt çalışmasında çatlakların yalnızca yüzde 2'si röntgende de seçilebiliyordu. Aynı çalışmada en sık şikâyet soğuğa hassasiyetti; ısırırken gelen ağrı ise çatlakla daha güçlü ilişkiliydi. Hekim bunu dişin tepeciklerini tek tek yükleyen ısırma testi, dişin içinden geçirilen güçlü ışık ve boya ile arıyor. Çiğnerken gelen ağrının diğer sebepleri için çiğnerken ağrıyan diş sayfasına bakabilirsiniz.

İkinci diş içi sebep erken pulpa iltihabı, yani pulpitis. Cleveland Clinic iki evreyi şöyle ayırıyor: geri dönüşlü pulpitiste soğuk ya da tatlıyla gelen hassasiyet çabuk geçer, sıcağa hassasiyet olmaz ve dişe vurmak ağrı yapmaz. Geri dönüşsüz pulpitiste sıcak, soğuk ya da tatlıya hassasiyet birkaç saniyeden uzun sürer, zonklama ya da sızı olabilir ve dişe vurmak ağrı verir. Her iki evrede de röntgen normal görünebilir. Bu yüzden karar görüntüye değil, soğuğun ne kadar sürdüğüne bakılarak verilir.

Bir de kaynağı dişte olmayan diş ağrısı var. Journal of Oral Rehabilitation'daki sistematik derleme, dişte ya da diş etinde görünür bir sebep yokken hissedilen diş ağrısını sekiz gruba ayırıyor: dişe yansıyan kas ağrısı, sinir kaynaklı ağrı, sebebi bilinmeyen ağrı, migren benzeri damar kaynaklı ağrı, dişe yansıyan sinüs ağrısı, dişe yansıyan kalp ağrısı, psikososyal kökenli ağrı ve diğer hastalıklara bağlı ağrı. Derlemenin vardığı sonuç tek cümle: gereksiz diş tedavisinden kaçınılmalı.

Bu uyarının neden önemli olduğunu Journal of Endodontics'teki bir meta analiz gösteriyor. Kanal tedavisinden sonra altı aydan uzun süren ağrıyı inceleyen çalışmalarda, dişte bir hastalık bulgusu olmadan süren ağrı dişlerin yaklaşık yüzde 3,4'ünde görüldü. Daha çarpıcı olanı şu: süren ağrı vakalarının yüzde 56'sında (78 vakanın 44'ünde) kaynağın dişin dışında olduğu düşünüldü. Yazarlar, kanal tedavisinden sonra süren ağrıların yaklaşık yarısının bu gruba girebileceğini ve bu vakalarda dişe yönelik tedavinin ağrıyı çözmesinin beklenmediğini yazıyor.

Hangi işaret dişi, hangisi başka bir kaynağı düşündürüyor

Birinci liste, röntgen temiz olsa bile sorunun dişte olduğunu düşündüren işaretler. İkinci liste ise kaynağın başka yerde olabileceğini ya da beklemenin doğru olmadığını gösteriyor.

Uygun olduğu durumlar

  • Isırıp bıraktığınız anda kısa, keskin bir ağrı geliyorsaBu, çatlak dişin en bilinen davranışı. Ağrı çoğu zaman belli bir tepecikte, belli bir açıyla ısırınca geliyor; hekim ısırma testiyle o noktayı arıyor.
  • Soğuk su bırakıldıktan sonra da ağrı sürüyorsaCleveland Clinic, hassasiyetin birkaç saniyeden uzun sürmesini geri dönüşsüz pulpitisin işareti olarak sayıyor. Çabuk geçen kısa bir sızı ise daha erken, geri dönebilen evreyi düşündürüyor.
  • Ağrıyı tek bir dişte parmakla gösterebiliyorsanızDiş kaynaklı ağrı genellikle tek bir dişe oturur ve o dişe yapılan testle yeniden üretilir. Bu, röntgen temiz olsa da dişe odaklanmak için güçlü bir sebep.
  • O dişe yakın zamanda derin dolgu ya da kaplama yapıldıysaDerin dolgular pulpayı zorlayabiliyor ve yüksek kalan bir dolgu ısırırken ağrı yapabiliyor. İkisi de röntgende bir şey göstermeden ağrı veren sık tablolar.

Uygun olmadığı durumlar

  • Aynı taraftaki birkaç üst arka diş birden ağrıyorsaÖzellikle öne eğilince artıyorsa ve burun tıkanıklığı eşlik ediyorsa sinüs düşünülür. NHS diş ağrısını sinüzitin belirtileri arasında sayıyor ve sinüzitin çoğunlukla 4 hafta içinde kendiliğinden geçtiğini yazıyor.
  • Ağrı sabah var, çene ve şakak da yorgunsaÇiğneme kaslarından dişe yansıyan ağrı sıkma ve gıcırdatmayla ilişkili. Bu tabloda kasa bastırmak diş ağrısını yeniden üretebiliyor, dişe yapılan testler ise ağrıyı üretmiyor.
  • Ağrı yürürken ya da merdiven çıkarken geliyor, dinlenince geçiyorsaNHS anjinanın ağrısının göğüs dışında boyunda, omuzlarda, çenede ya da kollarda da hissedilebildiğini ve çoğunlukla eforla başladığını yazıyor. Göğüste baskı ya da ağrıyla birlikte terleme, bulantı, baş dönmesi ya da nefes darlığı varsa veya ağrı dinlenince geçmiyorsa 112'yi arayın. Ağrı gelip gidiyorsa bile diş hekimini değil en kısa sürede aile hekiminizi ya da kardiyoloğu görün.
  • Elektrik çarpması gibi saniyelik ataklar geliyorsaNHS trigeminal nevraljiyi çenede, dişlerde ya da diş etinde elektrik çarpması gibi hissedilen, birkaç saniyeden yaklaşık 2 dakikaya kadar süren ani ataklar olarak tarif ediyor; ataklar çoğunlukla yüzü yıkamak, yemek yemek ya da diş fırçalamak gibi hafif dokunuşlarla tetikleniyor. Diş hekimi diş kaynaklı bir sebebi dışladıysa sıradaki adres aile hekimi ya da nörolojidir; geri alınamaz bir diş işlemine geçilmemelidir.

Kaynak adım adım nasıl bulunuyor

Sıra görüntüden değil tehlikeden ve testlerden başlıyor. Amaç, geri alınamaz bir işleme geçmeden önce ağrının adresini kanıtlamak.

  1. 1

    Önce acil işaretler: dur ve acile git

    Diş ağrısına göz çevresinde ya da boyunda şişlik, nefes almayı, yutkunmayı ya da konuşmayı zorlaştıran ağız içi veya boyun şişliği eşlik ediyorsa NHS doğrudan acil servise gidilmesini söylüyor. Ağrı eforla geliyor ve göğüste baskı, terleme, nefes darlığı varsa 112'yi arayın. Bu durumlarda röntgen ve test beklenmez.

  2. 2

    Ağrının hikâyesi dinleniyor

    Ağrı neyle başlıyor: soğuk, sıcak, ısırma, öne eğilme, yürüme? Ne kadar sürüyor: saniyeler mi, dakikalar mı? Sizi uykudan uyandırıyor mu? Aynı taraftaki başka dişler, çene, şakak ya da kulak ağrıyor mu? Bu sorular çoğu zaman görüntüden daha çok şey söylüyor.

  3. 3

    Soğuk testi

    Soğuk bir pamuk sırayla şüpheli dişe ve komşularına değdiriliyor. Hekim üç şeye bakıyor: diş hissediyor mu, ağrı sizin tanıdığınız ağrı mı, soğuk kalkınca ağrı ne kadar sürüyor. Birkaç saniyeden uzun süren ağrı pulpanın ciddi iltihaplandığını, hiç tepki olmaması ise sinirin ölmüş olabileceğini düşündürür.

  4. 4

    Isırma testi ve dişe vurma

    Tepecikler özel bir aparatla tek tek yükleniyor; bırakınca gelen keskin ağrı çatlağı işaret ediyor. Dişe hafifçe vurmak ise kökü çevreleyen dokunun iltihaplanıp iltihaplanmadığını gösteriyor. Cleveland Clinic vurmayla gelen ağrıyı geri dönüşsüz pulpitisin işaretleri arasında sayıyor.

  5. 5

    Doğru röntgen, gerekirse tomografi

    Panoramik yetmezse ağrıyan dişe yönelik periapikal röntgen, gerekirse farklı açıdan ikinci çekim yapılıyor. Testler bir dişi net olarak işaret ettiği halde düz röntgen sessizse konik ışınlı tomografi gündeme geliyor. Tomografi de temiz çıkarsa bu, çatlağı tamamen dışlamaz.

  6. 6

    Diş dışı kaynaklar aranıyor

    Hiçbir diş ağrıyı yeniden üretmiyorsa çiğneme kaslarına bastırılıyor, sinüs belirtileri soruluyor, ağrının karakterine göre kulak burun boğaz, nöroloji ya da kardiyoloji değerlendirmesine yönlendiriliyor.

  7. 7

    Belirsizse izlem

    Kaynak netleşmediyse bekleyip testleri birkaç gün ya da hafta sonra tekrarlamak kanal tedavisine ya da çekime acele etmekten daha güvenli. Pulpa iltihabı ilerledikçe testlerin cevabı netleşir, iltihap kemiğe yansıdıkça röntgen de konuşmaya başlar.

Kaynağa göre ne yapılıyor

Tek bir doğru tedavi yok; bulunan kaynağa göre yol değişiyor.

01

Çatlak diş

Çatlağın yerine ve derinliğine göre kaplama ya da onlay ile dişin tepeciklerini bir arada tutmak, sinir etkilendiyse kanal tedavisi. Hangi çatlağın dişi koruyup hangisinin kaybettirdiği çatlak diş sayfasında anlatılıyor.

02

Geri dönüşlü pulpitis

Cleveland Clinic bu evrede sebebin, çoğunlukla çürüğün, temizlenip dişin dolguyla kapatılmasının yeterli olduğunu yazıyor. Pulpa korunuyor.

03

Geri dönüşsüz pulpitis

İltihaplı pulpa geri dönmüyor; kanal tedavisiyle pulpa çıkarılıp kanallar temizleniyor. Karar soğuk testinin süresi ve vurma bulgusuyla veriliyor, röntgenin temiz olması bu kararı değiştirmiyor.

04

Sinüs kaynaklı ağrı

Sinüzit tedavi edildiğinde ya da kendiliğinden geçtiğinde diş ağrısı da geriliyor. NHS sinüzitin çoğunlukla 4 hafta içinde geçtiğini, kendi kendinize 3 hafta uğraştıktan sonra düzelmezseniz hekime görünmenizi yazıyor.

05

Kas ya da sinir kaynaklı ağrı

Çiğneme kası ağrısında gece plağı ve yük azaltma, sinir kaynaklı ağrıda hekimin başlattığı ilaç tedavisi; NHS trigeminal nevraljide ilk seçeneğin sara tedavisinde de kullanılan karbamazepin olduğunu yazıyor. İkisinde de dişe yapılan işlem ağrıyı çözmüyor.

Bu durumda sık yapılan hatalar

Aşağıdakileri, hangi hekime giderseniz gidin doğru soruları sorabilmeniz için yazıyoruz.

Temiz röntgeni "dişte sorun yok" diye okumak

Ölçülmüş sayılar ortada: tek açılı dijital röntgen kök ucu iltihabını bir çalışmada vakaların yalnızca yüzde 27'sinde yakaladı. Test bulguları bir dişi işaret ediyorsa temiz röntgen tek başına o dişi aklamıyor.

Testsiz kanal tedavisi ya da çekim

Ağrıyı yeniden üreten bir diş bulunmadan yapılan işlem, kaynak başka yerdeyse ağrıyı geçirmez ve geri alınamaz. Bir meta analize göre kanal sonrasında süren ağrıların yaklaşık yarısında kaynak dişin dışında olabilir.

Ağrı geçti diye sorunun çözüldüğünü sanmak

İltihaplı pulpa bir süre sonra ölebilir; o zaman soğuğa hassasiyet kaybolur, ağrı dinebilir. Cleveland Clinic sinir ölümünde dişin sıcağa ve soğuğa hissizleşebildiğini ama vurmayla hâlâ ağrıyabildiğini yazıyor. Enfeksiyon sessizce kök ucuna ilerler.

Ağrıyı gösterilen dişe odaklanıp komşuları test etmemek

Yansıyan ağrıda kişi kaynağı yanlış dişte, hatta karşı çenede hissedebiliyor. Bu yüzden testin yalnızca şikâyet edilen dişe değil komşulara ve karşı çeneye de yapılması gerekiyor.

Antibiyotikle idare etmek

Cleveland Clinic antibiyotiğin pulpitisin tedavisi olmadığını yazıyor; bu ağrıyı çözen, sebebin giderilmesi ya da kanal tedavisi. Antibiyotiğin yeri yayılan enfeksiyon ve ateş olan tablolar.

Sonrasında ne bekleyeceksiniz

Süreler bulunan kaynağa göre değişiyor. Aşağıdaki akış sık karşılaşılan gidişatları gösteriyor.

  1. Kaynak netleşene kadar

    NHS bu dönem için ibuprofen ya da parasetamol, yumuşak yiyecekler, ağrıyan dişle çiğnememe ve çok sıcak, çok soğuk, tatlı yiyeceklerden kaçınmayı öneriyor. Ağrının neyle başladığını ve ne kadar sürdüğünü not etmek bir sonraki muayeneyi hızlandırıyor.

  2. Dolgu ya da kaplamadan sonra

    Geri dönüşlü pulpitiste sebep temizlendikten sonra hassasiyet genellikle kademeli olarak azalıyor. Artıyor ya da zonklamaya dönüşüyorsa pulpa iltihabı ilerlemiş olabilir.

  3. Kanal tedavisinden sonra

    Isırınca hissedilen hassasiyet ilk günlerde beklenen bir durum ve kendiliğinden azalıyor. Aylar sonra da süren ağrıda tanı yeniden gözden geçirilmeli.

  4. Kaynak dişte değilse

    Sinüs, kas ya da sinir kaynaklı ağrının seyri o tablonun tedavisine bağlı. Diş tedavisi bu süreyi kısaltmıyor.

Bu durumlarda beklemeyin

  • Göz çevresinde ya da boyunda şişlik varsa. NHS bu tabloda doğrudan acil servise gidilmesini söylüyor. Acile kendi aracınızla gitmeyin.
  • Nefes almak, yutkunmak ya da konuşmak zorlaştıysa. Ağız içindeki ya da boyundaki şişlik bunlara yol açıyorsa hemen acil servise gidin ya da 112'yi arayın.
  • Ağrı eforla geliyor, göğüste baskı ya da terleme eşlik ediyorsa. Bu davranış kalbi düşündürür. 112'yi arayın.
  • Ağrı 2 günden uzun sürüyor ya da ağrı kesiciyle geçmiyorsa. NHS bu durumda diş hekimine görünülmesini öneriyor; ateş, ısırınca ağrı, kızarık diş eti ya da ağızda kötü tat da aynı listede.

Maliyeti ne belirliyor

Burada tek bir rakam vermiyoruz, çünkü yol kaynağa göre bir dolguyla bitebileceği gibi kanal tedavisine, kaplamaya ya da hiç diş tedavisi gerektirmeyen bir yönlendirmeye çıkabiliyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Ağrının kaynağı
Çatlak, pulpitis, sinüs, kas ya da sinir kaynaklı ağrı tamamen farklı işler ve farklı hekimlerin alanı.
Görüntülemenin kapsamı
Çoğu zaman periapikal röntgen yetiyor; testler bir dişi işaret ettiği halde sonuç çıkmıyorsa tomografi ekleniyor.
Pulpanın durumu
Geri dönüşlü evrede dolgu yeterli olabiliyor; geri dönüşsüz evrede kanal tedavisi ve çoğu zaman üstüne kaplama gerekiyor.
Çatlağın derinliği
Tepecikte kalan çatlak kaplamayla korunabiliyor; köke uzanan çatlak planı tamamen değiştiriyor.

Sık sorulanlar

Diş ağrıyor ama röntgende bir şey yok, ne olabilir?

Diş içinde başlıca iki sebep kıl kadar ince bir çatlak ve kemiğe henüz yansımamış erken sinir iltihabı. Diş dışında sinüzit, çiğneme kası ağrısı, sinir kaynaklı ağrı ve nadiren kalp. Ayrımı röntgen değil, soğuk testi, ısırma testi ve dişe vurma yapıyor.

Röntgende çatlak görünür mü?

Çoğu zaman görünmez. 2.858 çatlak dişin izlendiği kayıt çalışmasında çatlakların yalnızca yüzde 2'si röntgende seçilebildi. Röntgende genellikle çatlağın kendisi değil, ilerledikten sonra yol açtığı kemik kaybı görülüyor. Tanıyı ısırma testi, güçlü ışık ve boya koyuyor.

Tomografi çekilirse her şey görünür mü?

Hayır. Konik ışınlı tomografi kök ucu iltihabında düz röntgenden belirgin biçimde duyarlı; bir çalışmada iltihabı vakaların yüzde 89'unda yakaladı. Ama çok ince çatlakları kaçırabiliyor, metal dolgu ve kanal dolgusu görüntüyü bozabiliyor. Temiz bir tomografi çatlağı tamamen dışlamıyor.

Panoramik röntgen ile tek diş röntgeni arasında fark var mı?

Var. Panoramik bütün ağzı tek görüntüde gösterir ama ayrıntıda zayıftır; 1.508 dişin incelendiği ve tomografinin referans alındığı bir çalışmada kök ucu iltihabını yakalama oranı panoramik için yüzde 28, tek dişe çekilen periapikal röntgen için yüzde 55 bulundu. Ağrıyan dişe yönelik ayrı çekim istemek yerinde bir soru.

Soğuk su içince dişim sızlıyor ama röntgen temiz, kanal gerekir mi?

Karar sızının ne kadar sürdüğüne bağlı. Cleveland Clinic çabuk geçen hassasiyeti geri dönüşlü, birkaç saniyeden uzun süreni geri dönüşsüz pulpitisle ilişkilendiriyor. Geri dönüşlü evrede sebebin temizlenip dolgu yapılması yetiyor; kanal tedavisi geri dönüşsüz evrenin tedavisi. Röntgenin temiz olması iki evrede de mümkün.

Kanal tedavisi yapıldı ama ağrı geçmedi, ne yapmalıyım?

Önce tanının yeniden gözden geçirilmesini isteyin. Bir meta analizde kanal tedavisinden sonra süren ağrıların yüzde 56'sında (78 vakanın 44'ünde) kaynağın dişin dışında olduğu düşünüldü. Aynı dişe ikinci bir işlemden önce ağrının o dişten gelip gelmediği testlerle doğrulanmalı.

Sinüzit diş ağrısı yapar mı, nasıl ayırırım?

Yapar; NHS diş ağrısını sinüzitin belirtileri arasında sayıyor. Aynı taraftaki birkaç üst arka dişin birden ağrıması, öne eğilince artış ve burun tıkanıklığı sinüsü düşündürüyor. Ayrıntılı ayrım sinüs kaynaklı diş ağrısı sayfasında.

Dişte bir şey bulunamadı, ağrı psikolojik mi?

Bu sonuca atlamak doğru değil. Sistematik derleme, görünür sebep olmadan hissedilen diş ağrısını kas, sinir, sinüs, kalp ve damar kaynaklı tablolar dahil sekiz gruba ayırıyor; psikososyal kökenli ağrı bunlardan yalnızca biri. Dişte sebep bulunmaması, kaynağın başka bir uzmanlıkta aranması gerektiği anlamına geliyor.

Kaynaklar

İlgili sayfalar

Sonraki adım

Röntgeninizi gönderin, seçenekleri birlikte konuşalım.

Tomografinizi ya da panoramik röntgeninizi paylaşın; hangi seçeneğin sizin dişiniz için gerçekçi olduğunu 24 saat içinde yazalım.

Değerlendirme iste
Başvur