Zonklayan diş ağrısı neyi gösterir?

Dişin ortasındaki pulpa, sert duvarlarla çevrili bir odada yaşayan sinir ve damar dokusudur. MSD Manuals pulpanın iltihabını (pulpit) en sık çürüğün, ikinci sıklıkta darbenin yaptığını; hafif iltihabın nedeni ortadan kalkarsa pulpaya kalıcı zarar vermeyebildiğini, ağır iltihabın ise pulpanın ölümüne yol açabildiğini yazıyor. Diş hekimliği bu iki aşamayı iki ayrı adla anıyor: geri dönüşümlü pulpit (sinir kurtarılabilir) ve geri dönüşümsüz pulpit (sinir kurtarılamaz). Zonklayan ağrının asıl sorusu, dişin bu çizginin hangi tarafında olduğu.

MSD bu çizgiyi hekimin yaptığı basit bir testle tarif ediyor: dişe soğuk ya da tatlı bir uyaran veriliyor (sıcakla gelen ve uzayan ağrı ise daha çok geri dönüşümsüz tabloya uyuyor). Uyaran kaldırıldıktan sonra ağrı 1 ile 2 saniye içinde geçiyorsa pulpa kurtarılabilecek kadar sağlıklı olabilir. Ağrı uyaran gittikten sonra da sürüyorsa ya da hiçbir uyaran olmadan kendiliğinden geliyorsa pulpa kurtarılamayacak durumda olabilir. Zonklayan, gece uyandıran, bir ağrı kesicinin etkisi geçince geri dönen ağrı çoğu zaman bu ikinci tabloya uyuyor.

Bu tarif evde de kaba bir ipucu veriyor. Ağrıyan tarafta ağzınıza bir yudum soğuk su alın, birkaç saniye tutup tükürün ve saymaya başlayın. Sızı suyu tükürür tükürmez, bir iki saniyede sönüyorsa sinir hâlâ toparlanabilecek bir aşamada olabilir. Ağrı suyu tükürdükten sonra da dakikalarca sürüyor, hatta tırmanıyorsa bu, uzayan ağrı tarifine uyar. Bu deneme tanı koymaz; hangi dişin ağrıdığını da söylemez. Ama hekime giderken anlatacağınız en değerli bilgiyi verir. Soğuk suyun ağrıyı dindirdiği, sıcak bir içeceğin ise alevlendirdiği bir diş de varsa bunu mutlaka söyleyin.

Hekimlerin bu belirtilere dayanan sınıflaması ne kadar güvenilir? Bir genel muayenehanede 5 yıl boyunca başka nedenlerle çekilen 95 dişin önce klinik belirtilere göre sınıflandırıldığı, sonra mikroskopta incelendiği bir çalışmada, sağlıklı ya da geri dönüşümlü pulpit tanısı mikroskopla 59 dişin 57'sinde (yüzde 96,6), geri dönüşümsüz pulpit tanısı ise 32 dişin 27'sinde (yüzde 84,4) doğrulandı. Geri dönüşümsüz pulpitli dişlerde enfeksiyonun pulpa dokusuna ilerlediği sık görüldü, sağlıklı ya da geri dönüşümlü dişlerde ise hiç görülmedi. Yani belirtilerin tarifi çoğu zaman doğru yolu gösteriyor; en çok yanıldığı yer geri dönüşümsüz pulpit tanısı: 32 dişin 5'inde, yani yaklaşık altıda birinde mikroskop bu tanıyı doğrulamadı.

Zonklamanın ikinci anlamı, iltihabın dişin içinden taşıp kök ucuna ulaşmasıdır. MSD apse geliştiğinde dişin basınca ve hekim aletiyle vurulmaya son derece hassas hâle geldiğini, dişe vurulunca ağrının genellikle iltihabın çevre dokulara yayıldığını gösterdiğini yazıyor. Pratikte bu, ağrının artık yalnızca soğukla ya da sıcakla değil, dişlerinizi kapattığınızda ve o tarafla çiğnediğinizde de gelmesi demek. Pulpa bu aşamada çoğu zaman ölmüş olduğu için diş soğuğa artık tepki vermeyebilir; ağrı sinirden değil, kök ucundaki basınçtan kaynaklanır.

Zonklayan ağrıyı en çok yanıltıcı yapan şey, kaynağın yerini saklaması. Tahran'da ağrı kaynağı hekimce doğrulanan 100 hastalık bir çalışmada hastaların yüzde 65'i ağrıyı, kaynağın bulunduğu yerden farklı bir bölgede hissettiğini işaretledi. Ağrının başka yere vurmasıyla ilişkili bulunan şey zonklama ya da ağrının şiddeti değil, ağrının kendiliğinden gelmesi, uzun sürmesi ve niteliğiydi; yani tam da geri dönüşümsüz pulpitin özellikleri. Alt dişin ağrısı üst çenede, arka dişin ağrısı kulakta ya da şakakta duyulabiliyor. Bu yüzden ağrıyan dişi siz değil, testler gösterir.

Zonklayan ağrı her zaman dişten de gelmiyor. Leuven Üniversitesi'nden bir derleme, diş ağrısını taklit eden durumlar arasında çiğneme kaslarının ağrısını, sinir kaynaklı ağrıları (trigeminal nevralji gibi), damar kaynaklı baş ve yüz ağrılarını, kalp ağrısını ve sinüs hastalığını sayıyor ve amacını yanlış ve gereksiz diş tedavisini önlemek olarak koyuyor. Tokyo'daki bir diş hekimliği fakültesinden üç olguluk bir seride, üst azı bölgesinde zonklayan ağrısı olan üç kadında da daha önce yapılan kanal tedavisi ağrıyı geçirmemişti; ikisine pulpit yanlış tanısı konmuştu. Sonunda üçüne de baş ağrısı uzmanlarınca migren tanısı konmuş (ikisinde adetle ilişkili) ve migren ilacıyla ağrıları gerilemişti. Soğukla, sıcakla ya da vurmakla hiçbir dişin ağrıyı yeniden üretmediği zonklamada bu olasılık masaya konmalı.

NHS diş ağrısı için somut eşikler veriyor: 2 günden uzun süren, ağrı kesiciyle geçmeyen, yüksek ateş, ısırınca ağrı, kızarık diş eti ya da ağızda kötü tatla birlikte gelen veya yanağı ya da çeneyi şişiren diş ağrısında diş hekimine görünülmesini öneriyor. Göz çevresi ya da boyun şişmişse veya ağızdaki ya da boyundaki şişlik nefes almayı, yutkunmayı ya da konuşmayı zorlaştırıyorsa doğrudan acil servise gidilmesini söylüyor. Diş apsesi sayfasında bu listeye gözde ağrı ya da şişliği, görmede ani bozulmayı, ağızda yaygın şişliği ve ağzı açmakta zorlanmayı da ekliyor; bunlardan biri varsa da 112'yi arayın ya da acil servise gidin.

Zonklayan diş ağrısı hiçbir durumda kendiliğinden kalıcı olarak geçmesi beklenecek bir ağrı değil. İlk listedeki durumlarda en kısa sürede diş hekiminize gidin; ikinci listedekilerden biri varsa randevu beklemeyin.

Sıra önce yayılan bir enfeksiyon olup olmadığını, sonra ağrının hangi dişten geldiğini, en son o dişin sinirinin kurtarılıp kurtarılamayacağını ayırmaya göre kuruluyor.

1. 1

   Yayılma işaretleri

   Yüzde ya da boyunda şişlik, ateş, ağız açıklığı ve yutkunma kontrol ediliyor. NHS'in acil listesindeki işaretlerden biri varsa önce o tablo ele alınıyor.

2. 2

   Ağrının öyküsü

   Ağrı neyle başlıyor, uyaran gidince ne kadar sürüyor, kendiliğinden geliyor mu, gece uyandırıyor mu, ısırınca artıyor mu, soğuk rahatlatıyor mu soruluyor. Evde yaptığınız soğuk su denemesinin sonucunu burada anlatın.

3. 3

   Soğuk ve sıcak testi

   Şüpheli diş ve komşuları, karşılaştırma için de karşı taraftaki sağlam diş test ediliyor. MSD'nin tarifine göre ağrının uyaran kalkınca 1–2 saniyede geçip geçmemesi sinirin kurtarılabilir olup olmadığı konusunda yol gösteriyor.

4. 4

   Vurma ve ısırma testi

   Dişe hafifçe vuruluyor ve ısırtılıyor. MSD'ye göre vuruşa hassasiyet genellikle iltihabın dişin çevresindeki dokulara yayıldığını gösteriyor.

5. 5

   Elektrikli canlılık testi ve röntgen

   Elektrikli test pulpanın canlı olup olmadığını gösteriyor, ama MSD'nin belirttiği gibi sağlıklı olup olmadığını göstermiyor. Röntgende derin çürük, dolgu altında boşluk ve kök ucundaki kemikte değişiklik aranıyor.

6. 6

   Hiçbir diş ağrıyı üretmiyorsa

   Testler ağrıyı hiçbir dişte yeniden üretemiyorsa geri alınamayan bir işleme başlamadan önce kas, sinüs, sinir ve baş ağrısı kaynakları gözden geçiriliyor. Gerekirse ağız, diş ve çene hastalıkları, kulak burun boğaz ya da nöroloji uzmanına yönlendirme yapılıyor.

Zonklamanın tedavisi dişin sinirinin hangi aşamada olduğuna göre değişiyor. Hepsi kendi diş hekiminizin ya da kanal tedavisi uzmanının (endodontist) alanı.

Aşağıdakiler ya ağrının uzamasına ya da yanlış dişe geri alınamayan bir işlem yapılmasına yol açan kararlar.

Aşağıdaki akış kaynak dişin doğru bulunup tedavi edildiği olağan seyir için. Tedaviyi yapan hekimin söyledikleri önceliklidir.

1. Tedavinin ilk günü

   Sinir ya da iltihaplı pulpa alındığında zonklamanın kaynağı ortadan kalkıyor. Pulpotomi ve kanal tedavisini karşılaştıran çalışmada her iki grupta da ağrı birinci günden yedinci güne doğru azaldı.

2. İlk hafta

   Dişte ısırınca hafif bir hassasiyet kalabiliyor ve gün gün azalmalı. Tedavi edilen dişle sert şeyler ısırmamak bu dönemi kolaylaştırıyor.

3. Kontrol

   Pulpotomi yapılan dişlerde canlılık testleri ve röntgenle birkaç ay arayla kontrol yapılıyor. Kök ucunda apse olan dişlerde kemiğin iyileşmesi aylar içinde röntgenle izleniyor.

Tek bir rakam vermiyoruz, çünkü zonklayan ağrının arkasında bir dolguyla geçen iltihap da olabilir, kanal tedavisi ve kaplama isteyen bir diş de, hiç diş tedavisi gerektirmeyen bir migren de. Kapsamı belirleyen kalemler:

Sinirin hangi aşamada olduğu

Geri dönüşümlü pulpitte dolgu, geri dönüşümsüz pulpitte pulpotomi ya da kanal tedavisi, apsede boşaltma ve kanal tedavisi ya da çekim.

Dişin kalan sağlam dokusu

Kanal tedavisinden sonra dişin dolguyla mı kaplamayla mı tamamlanacağını kalan diş dokusu belirliyor.

Kanal sisteminin zorluğu

Azı dişlerinde kök ve kanal sayısı fazla; eğri ya da daralmış kanallar işi uzatıyor ve uzman gerektirebiliyor.

Kaynağın dişte olup olmadığı

Ağrı dişten gelmiyorsa değerlendirme diş dışı uzmanlara kayıyor ve diş tedavisi gerekmiyor.