Zapalenie tętnicy skroniowej: ból skroni i ból żuchwy przy żuciu

MSD Manuals definiuje olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jako przewlekłe zapalenie dużych i średnich tętnic głowy, szyi i górnej części tułowia. Najbardziej typowo zajęte naczynie to tętnica skroniowa przebiegająca przez skroń; zaopatruje ona część skóry głowy, mięśnie żucia i nerwy wzrokowe. Przyczyna jest nieznana. MSD pisze, że choroba występuje częściej u kobiet i typowo dotyczy osób po 50. roku życia, najczęściej około 70. roku życia.

Mechanizm bólu żuchwy przypomina skurczowy ból nogi pojawiający się przy chodzeniu. Gdy objęte zapaleniem naczynie się zwęża, mięśnie żucia w spoczynku dostają wystarczająco dużo krwi, ale gdy zaczynają pracować i zapotrzebowanie rośnie, krwi brakuje i mięsień boli. Nazywa się to chromaniem żuchwy. MSD opisuje to jako ból i zmęczenie mięśni żuchwy krótko po rozpoczęciu żucia; dodaje, że przy jedzeniu lub mówieniu może boleć także język. NHS również wymienia wśród głównych objawów ból żuchwy pojawiający się przy jedzeniu lub mówieniu.

Wartość tego objawu zmierzono. W metaanalizie łączącej 68 badań, obejmujących 14 037 pacjentów ocenianych z podejrzeniem zapalenia tętnicy skroniowej, chromanie żuchwy okazało się jednym z objawów najsilniej wskazujących na chorobę; silnymi objawami były też pogrubienie tętnicy skroniowej i brak wyczuwalnego tętna na skroni. W badaniach krwi odczyn Biernackiego (OB) nieprzekraczający 40 mm/godz. wyraźnie zmniejszał natomiast prawdopodobieństwo choroby. Autorzy podkreślają jednak, że żaden objaw sam w sobie nie wystarcza ani do postawienia, ani do wykluczenia diagnozy.

Prawdziwym zagrożeniem są oczy. MSD pisze, że jeśli przepływ krwi w nerwie wzrokowym zostanie przerwany, może dojść do nagłej i trwałej ślepoty, a wcześniej może pojawić się podwójne lub nieostre widzenie, duże ubytki w polu widzenia albo nagła utrata wzroku w jednym oku, która mija w ciągu kilku minut. W brytyjskiej kohorcie 350 pacjentów, u których diagnozę postawiono na podstawie obrazowania lub biopsji, objawy wzrokowe miało 28,9 procent pacjentów, utratę wzroku w jednym lub obu oczach 13,7 procent, a utracony wzrok rzadko wracał. Po wprowadzeniu w tym samym ośrodku ścieżki szybkiej diagnostyki i leczenia odsetek utraty wzroku spadł z 18,7 do 11,5 procent.

Punktem styku ze stomatologią jest żuchwa. W serii przypadków z Niemiec, w której przeanalizowano dokumentację i rozmowy z 6 pacjentami z diagnozą potwierdzoną biopsją, wszyscy mieli objawy w obrębie jamy ustnej i twarzy; u 5 na drodze do diagnozy była wizyta u dentysty, a u 3 dentysta był pierwszą osobą, do której się zgłosili. Czas do postawienia diagnozy wynosił od około 4 tygodni do 5 miesięcy. Opis przypadku z Izraela również podaje, że zapalenie tętnicy skroniowej może być mylone z zaburzeniem stawu skroniowo-żuchwowego i że trzeba o nim pomyśleć, gdy u starszego pacjenta występuje razem chromanie żuchwy, otwieranie ust ograniczone twardym oporem i ból skroni.

Pomyłki zdarzają się też w odwrotnym kierunku: bardzo częstą przyczyną bólu skroni są problemy ze stawem skroniowo-żuchwowym i mięśniami żucia (TMD). W małym badaniu ze Szkocji, obejmującym 10 pacjentów skierowanych do pilnej poradni okulistycznej z podejrzeniem zapalenia tętnicy skroniowej, u osób spełniających mniej niż 3 kryteria zapalenia tętnicy skroniowej wynik TMD był wyraźnie wyższy. Autorzy piszą, że przy bólu skroni z niskim prawdopodobieństwem zapalenia tętnicy skroniowej TMD jest ważną przyczyną i skierowanie do dentysty może być zasadne. Możliwe są więc oba kierunki; rozróżnienia dokonuje całość objawów i badania krwi.

Choroba nie ogranicza się do głowy i żuchwy. MSD pisze, że może występować gorączka, osłabienie, niezamierzona utrata masy ciała i pocenie się, a objawy mogą zaczynać się powoli w ciągu tygodni albo nagle; u 40–60 procent pacjentów występują też objawy polimialgii reumatycznej, która powoduje ból i sztywność szyi, barków i bioder, nasilające się rano i w nocy. Rzadko może dojść do przerwania przepływu krwi do mózgu i udaru albo do rozwarstwienia lub poszerzenia ściany głównej tętnicy (aorty).

Leczenie dotyczy także dentysty. NHS pisze, że zapalenie tętnicy skroniowej leczy się steroidami (zwykle prednizolonem), przez pierwsze kilka tygodni w dużej dawce, a potem w mniejszej, być może przez lata, oraz że przeciw działaniom niepożądanym steroidów można podawać lek osłonowy na żołądek, a w zapobieganiu osteoporozie lek z grupy bisfosfonianów. MSD zaznacza, że steroidy u osób starszych mogą podnosić poziom cukru we krwi i zmniejszać gęstość kości. Jeśli przyjmujesz te leki, koniecznie powiedz o tym dentyście przed zaplanowaniem ekstrakcji lub implantu; decyzję o ekstrakcji i implancie podejmuje się z uwzględnieniem tej informacji.

Pierwsza lista to objawy, które zwiększają prawdopodobieństwo, że ból żuchwy pochodzi ze stawu skroniowo-żuchwowego lub mięśni. Jeśli pasuje do ciebie choć jeden punkt z drugiej listy, zwłaszcza po 50. roku życia, trzeba pomyśleć o zapaleniu tętnicy skroniowej i nie czekać. Rozróżnienia dokonują badanie i badania krwi.

W zapaleniu tętnicy skroniowej liczy się czas: leczenie zaczyna się w chwili podejrzenia, przed potwierdzeniem diagnozy. Dlatego kolejność zaczyna się od stanu nagłego.

1. 1

   Objawy wzrokowe to stan nagły

   Przy utracie wzroku, nieostrym lub podwójnym widzeniu albo przemijającym zaciemnieniu w jednym oku nie czekaj; zadzwoń pod 112 albo jedź na SOR. NHS zaleca, by osoby z zaburzeniami widzenia zostały przyjęte w szpitalu przez okulistę tego samego dnia.

2. 2

   Objawy i badanie skroni

   NHS pisze, że lekarz pyta o objawy i bada skronie. MSD zaznacza, że lekarz sprawdza, czy tętnice skroniowe są twarde, uwypuklone lub tkliwe. Ważne jest, by opisać, jak szybko po rozpoczęciu żucia pojawia się ból żuchwy i czy mija po przerwaniu.

3. 3

   Badania krwi

   MSD pisze, że niedokrwistość, bardzo wysoki odczyn Biernackiego (OB) i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) wskazują na stan zapalny i wspierają diagnozę. W metaanalizie OB nieprzekraczający 40 mm/godz. wyraźnie zmniejszał prawdopodobieństwo choroby, ale sam jej nie wykluczał.

4. 4

   Leczenie steroidami zaczyna się od razu

   NHS pisze, że ze względu na ryzyko utraty wzroku steroidy włącza się przed potwierdzeniem diagnozy. MSD zaznacza, że na wynik biopsji wykonanej w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia nie ma to wpływu; z leczeniem nie trzeba więc czekać na biopsję.

5. 5

   Potwierdzenie USG lub biopsją

   NHS pisze, że specjalista może zlecić USG tętnic skroniowych albo pobranie w znieczuleniu miejscowym małego fragmentu tętnicy skroniowej (biopsję). MSD zaznacza, że USG czasem może sprawić, że biopsja nie jest potrzebna.

6. 6

   Długotrwała kontrola

   NHS pisze, że podczas regularnych wizyt kontrolnych ocenia się odpowiedź na leczenie i działania niepożądane. Dawkę steroidów zmniejsza się według planu lekarza w miarę ustępowania objawów.

Leczenie zapalenia tętnicy skroniowej to dziedzina nie dentysty, lecz reumatologa, okulisty i internisty. Zadaniem dentysty jest rozpoznać ten obraz i bez zwłoki skierować pacjenta we właściwe miejsce. Lek i dawkę ustala lekarz, który cię prowadzi.

Wspólną cechą tych błędów jest utrata czasu. Ponieważ utrata wzroku może być nieodwracalna, każdy z nich jest ważny.

MSD pisze, że dzięki leczeniu większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia, ale choroba może nawracać. Poniższy przebieg to typowy przebieg opisany przez NHS i MSD; pierwszeństwo ma plan lekarza, który cię prowadzi.

1. Chwila podejrzenia

   Steroidy włącza się przed potwierdzeniem diagnozy; badania krwi oraz USG lub biopsję planuje się po nich.

2. Pierwsze kilka tygodni

   Okres dużej dawki steroidów. W tym czasie oczekuje się zmniejszenia bólu głowy, tkliwości skóry głowy i bólu żuchwy; jeśli się nie zmniejszają, powiedz o tym lekarzowi.

3. Okres zmniejszania dawki

   W miarę ustępowania objawów dawkę powoli obniża się według planu lekarza. NHS pisze, że ten okres może trwać kilka lat, a MSD, że większość pacjentów przyjmuje leki co najmniej 2 lata.

4. Okres długoterminowy

   Podczas regularnych wizyt kontrolnych sprawdza się, czy choroba nie nawraca, oraz działania niepożądane steroidów. Jeśli wróci ból głowy, ból żuchwy albo objaw wzrokowy, natychmiast powiedz o tym lekarzowi.

Nie podajemy tu jednej kwoty, ponieważ leczenie zapalenia tętnicy skroniowej to dziedzina nie dentysty, lecz reumatologii i okulistyki, a jego zakres różni się u poszczególnych osób. Zakres wyznaczają następujące pozycje:

Kiedy postawiono diagnozę

Wczesna diagnoza zmniejsza ryzyko utraty wzroku; pozwala też uniknąć niepotrzebnego leczenia zębów z powodu bólu żuchwy.

Metoda diagnostyczna

Oprócz badań krwi może być potrzebne USG, biopsja albo, w przypadku dużych naczyń, angiografia rezonansu magnetycznego.

Czas leczenia i dodatkowe leki

Steroidy przyjmuje się zwykle latami; leki immunosupresyjne oraz leki chroniące żołądek i kości poszerzają zakres.

Zajęcie oczu lub naczyń

Przy zaburzeniach widzenia albo zajęciu dużych naczyń kontrola specjalistyczna jest częstsza.