Trudności w połykaniu: skąd się biorą, kiedy to stan nagły i do jakiego lekarza iść?

Połykanie to łańcuch ruchów, który zaczyna się w ustach, a kończy w żołądku. Język przesuwa kęs do tyłu, mięśnie gardła przenoszą go do wejścia przełyku, a przełyk, kurcząc się falami, sprowadza go do żołądka. MSD Manuals definiuje trudności w połykaniu jako utrudnione przechodzenie płynu, pokarmu stałego albo obu z gardła do żołądka i odróżnia je od uczucia guli w gardle (globus): przy globusie wydaje się, że coś tkwi w gardle, ale kęs przechodzi swobodnie. Jeśli kęs przechodzi swobodnie, a jest tylko uczucie guli, bardziej przyda ci się nasza strona o uczuciu guli w gardle.

Pierwsza rzecz to rozstrzygnąć, czy sytuacja jest nagła. NHS przy bólu gardła zaleca natychmiast wezwać pomoc w razie trudności z oddychaniem albo całkowitej niemożności przełykania, ślinienia się z powodu niemożności przełykania, wysokiego dźwięku przy wdechu (stridor) i ciężkich objawów, które szybko się nasilają; w Turcji oznacza to 112. Przy ropniu zęba próg jest taki sam: jeśli oddychanie, mówienie albo połykanie stało się trudne, w jamie ustnej jest duży obrzęk, oko spuchło albo pogorszyło się widzenie, trzeba jechać na SOR. Przy nagromadzeniu ropy wokół migdałka (ropień okołomigdałkowy) oznaki według NHS to szybko nasilający się silny ból gardła, obrzęk w jamie ustnej i gardle, trudności z mówieniem, niemożność przełykania, trudność z oddychaniem i niemożność otwarcia ust.

Obrzęk nagłośni (zapalenie nagłośni) to najbardziej podstępny stan na tej liście. NHS opisuje go jako stan nagły wymagający natychmiastowego leczenia w szpitalu, w którym klapka zamykająca tchawicę podczas przełykania puchnie i może zablokować drogi oddechowe. Objawy rozwijają się szybko: bardzo silny ból gardła, wysoka gorączka, zduszony głos, bolesne i trudne połykanie, ślinienie się oraz świszczący oddech, który łagodnieje przy pochyleniu się do przodu. NHS pisze, że do przyjazdu pomocy trzeba siedzieć prosto, bo pozycja leżąca może nasilić objawy.

Trudności w połykaniu pochodzenia zębowego pojawiają się zwykle wtedy, gdy zakażenie szerzące się od dolnych zębów trzonowych przechodzi pod żuchwę i do głębokich przestrzeni szyi. W takiej sytuacji trudności w połykaniu mogą sygnalizować, że zakażenie zbliża się do dróg oddechowych. W badaniu Uniwersytetu w Kolonii, w którym przeanalizowano 499 pacjentów operowanych z powodu ciężkiego zakażenia szyi pochodzenia zębowego, u osób z trudnościami w połykaniu i dusznością częściej potrzebne były zaawansowane metody zabezpieczenia dróg oddechowych podczas znieczulenia; duszność wiązała się z przyjęciem na oddział intensywnej terapii, a u 4 pacjentów (0,8 procent) trzeba było udrożnić drogi oddechowe bezpośrednio przez szyję. Jak ten stan postępuje, opisujemy na stronie o zakażeniu szerzącym się na twarz.

Jeśli nie ma oznak alarmowych, drugie pytanie brzmi, gdzie leży problem. MSD wyróżnia dwa rodzaje. W trudnościach w połykaniu pochodzących z jamy ustnej i gardła trudno rozpocząć połykanie, płyn cofa się do nosa, przy przełykaniu pojawia się kaszel albo krztuszenie; z ust może wyciekać ślina i jedzenie. Ten rodzaj występuje zwykle w chorobach nerwów i mięśni, takich jak udar, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, choroby neuronu ruchowego albo miastenia. W trudnościach w połykaniu pochodzących z przełyku kęs zatrzymuje się w klatce piersiowej już po przełknięciu. Przyczyną jest albo zaburzenie ruchomości przełyku, albo przeszkoda mechaniczna, taka jak zwężenie, pierścień albo guz.

Twoje własne obserwacje wiele mówią lekarzowi. MSD pisze, że trudność dotycząca tylko pokarmów stałych wskazuje na przeszkodę mechaniczną, a trudność przy pokarmach stałych i płynach jednocześnie sama w sobie niewiele mówi. Trudność, która pojawia się i znika, wskazuje na pierścień w przełyku albo skurcz mięśni, a trudność narastająca przez miesiące albo lata od pokarmów stałych do płynów, z cofaniem się jedzenia w nocy, na achalazję, chorobę, w której mięsień nie potrafi się rozkurczyć. Szybko postępujące, stałe trudności w połykaniu bez innych objawów ze strony nerwów nasuwają natomiast podejrzenie niedrożności przełyku, być może nowotworu. Gdy osoba wskazuje dolną część klatki piersiowej jako miejsce, w którym zatrzymuje się kęs, zwykle wskazuje właściwe miejsce; wskazanie na wysokości szyi jest mniej pewne.

Utknięcie kęsa to osobny temat alarmowy. MSD pisze, że najczęstszą przyczyną ciał obcych w przełyku są duże, źle przeżute kawałki mięsa, a utknąć może też ość. Jeśli osoba może przełykać płyny albo przynajmniej ślinę, niedrożność jest częściowa i mniej pilna. Jeśli nie może przełknąć nawet śliny i stale się ślini, niedrożność jest całkowita i trzeba ją natychmiast usunąć endoskopowo; MSD podaje, że mocno utknięty kęs, który pozostaje dłużej niż około 24 godziny, stwarza ryzyko uszkodzenia i przedziurawienia ściany przełyku. Prawdziwa duszność, świst albo wysoki dźwięk przy oddychaniu wskazują natomiast, że ciało obce jest w drogach oddechowych: w takiej sytuacji 112.

Jama ustna to również pierwsze ogniwo połykania i ważne są tu zęby oraz ślina. Ślina zmiękcza kęs i ułatwia jego przesuwanie; NHS pisze, że suchość w ustach może się pojawić przez leki, utratę płynów, oddychanie przez usta, lęk i leczenie nowotworu, a przy suchości utrudniającej mówienie albo jedzenie trzeba zgłosić się do lekarza rodzinnego. Przegląd systematyczny 15 badań u osób po 65. roku życia mieszkających poza placówkami opieki wykazał, że mała liczba pozostałych zębów, brak par zębów stykających się ze sobą, suchość w ustach oraz osłabienie mięśni języka i warg konsekwentnie wiążą się z trudnościami w połykaniu. Większość tych badań ma charakter obserwacyjny; nie dowodzą, że sama utrata zębów wywołuje trudności w połykaniu, ale pokazują, że u starszej osoby z trudnościami w połykaniu nie należy pomijać badania jamy ustnej.

Jest powód, by nie odkładać powoli narastających trudności w połykaniu. MSD pisze, że u każdego z trudnościami w połykaniu należy wykonać gastroskopię, by wykluczyć nowotwór. Brytyjskie krajowe wytyczne zdrowotne NICE również zalecają kierowanie osób z trudnościami w połykaniu szybką ścieżką diagnostyczną w kierunku raka przełyku. Nie oznacza to, że każda trudność w połykaniu to nowotwór; na liście MSD są też łagodne przyczyny, takie jak zwężenie wywołane refluksem, pierścienie przełyku i alergiczne zapalenie przełyku (eozynofilowe zapalenie przełyku). Ale rozróżnić je można tylko endoskopowo.

Obie listy nie służą do stawiania rozpoznania, tylko do oceny, jak szybko trzeba działać. Obrazy z pierwszej listy też trzeba pokazać lekarzowi, ale zwykle można je ocenić w ciągu kilku dni. Jeśli występuje którykolwiek punkt z drugiej listy, nie czekaj.

Kolejność celowo zaczyna się od dróg oddechowych, a potem schodzi do miejsca i przyczyny problemu.

1. 1

   Drogi oddechowe i oznaki alarmowe

   Jeśli występuje trudność z oddychaniem, wysoki dźwięk przy oddychaniu, ślinienie się, całkowita niemożność przełykania, szybko narastający obrzęk w jamie ustnej albo na szyi lub niemożność otwarcia ust, od razu zadzwoń pod 112. Nie kładź się, siedź prosto albo z tułowiem pochylonym do przodu. Nie prowadź samochodu.

2. 2

   Utknięty kęs

   Jeśli osoba nie może kaszleć, mówić ani oddychać, to zadławienie: zadzwoń pod 112 i udziel pierwszej pomocy. Jeśli oddech jest swobodny, ale kęs utknął w klatce piersiowej i nie przechodzi nawet ślina, jedź na SOR tego samego dnia.

3. 3

   Badanie jamy ustnej i gardła

   Przy trudnościach w połykaniu z gorączką i bólem lekarz ogląda migdałki, tylną ścianę gardła, dno jamy ustnej i zęby; szuka obrzęku i tkliwości na szyi. Jeśli źródłem jest ząb, ujawnia to badanie jamy ustnej i zdjęcie rentgenowskie. Przy podejrzeniu głębokiego zakażenia szyi wykonuje się tomografię komputerową.

4. 4

   Szczegółowy wywiad

   MSD pisze, że lekarz pyta, od kiedy trwa problem, czy zaczął się nagle, czy dotyczy pokarmów stałych, płynów, czy obu, czy jedzenie cofa się do nosa, czy wycieka ślina albo jedzenie, czy kęs utyka i czy podczas jedzenia pojawia się kaszel. Pyta też o osłabienie mięśni, szybkie męczenie się, drżenie, problemy z równowagą i mową. Zapisz to sobie wcześniej.

5. 5

   Endoskopia i inne badania

   MSD pisze, że u każdego z trudnościami w połykaniu należy wykonać gastroskopię i pobrać przy tym wycinki w kierunku alergicznego zapalenia przełyku. Jeśli endoskopii nie da się wykonać albo nie znaleziono przyczyny, wykonuje się zdjęcie przełyku z barytem, a jeśli i ono jest prawidłowe, badania ruchomości przełyku. Przy trudnościach pochodzących z jamy ustnej i gardła stosuje się badania, w których połykanie obserwuje się na nagraniu wideo albo cienką kamerą.

6. 6

   Leczenie przyczyny

   NHS pisze, że leczenie zależy od przyczyny i nasilenia: leki na refluks, ćwiczenia połykania z logopedą, miękkie jedzenie i zmiana konsystencji napojów za pomocą zagęstników, specjalne łyżki i kubki, zabiegi poszerzające przełyk, zastrzyki rozluźniające mięśnie, a w ciężkich przypadkach sonda do karmienia.

7. 7

   Ocena jamy ustnej, zębów i protezy

   Zwłaszcza u osób starszych brakujące zęby, ruchoma proteza i suchość w ustach mogą utrudniać przygotowanie kęsa. Dodanie badania stomatologicznego do oceny połykania może ujawnić czynnik, który da się skorygować.

Ten sam objaw może mieć bardzo różne źródła. Poniżej najczęstsze z nich i charakterystyczna wskazówka dla każdego.

Poniżej częste w tej sytuacji błędne decyzje i ich koszty.

To, jak długo potrwają trudności w połykaniu, zależy całkowicie od przyczyny. Poniższy przebieg streszcza zwykły przebieg najczęstszych obrazów; pierwszeństwo ma plan twojego lekarza.

1. Zakażenie gardła

   NHS pisze, że zapalenie migdałków zwykle mija w ciągu 3–4 dni, i zaleca wizytę u lekarza rodzinnego, jeśli objawy nie miną w ciągu tygodnia. W tym czasie dużo płynów i miękkie jedzenie ułatwiają połykanie.

2. Zakażenie pochodzenia zębowego

   Po leczeniu albo usunięciu zęba będącego źródłem i odprowadzeniu ropy obrzęk i ból przy przełykaniu cofają się w ciągu kilku dni. Przy głębokim zakażeniu szyi leczenie trwa w szpitalu.

3. Refluks i zwężenie

   NHS pisze, że trudności w połykaniu związane z refluksem mogą ustąpić samoistnie po leczeniu. Jeśli jest zwężenie, może być potrzebny zabieg endoskopowego poszerzenia.

4. Udar i choroby nerwów

   Terapia połykania, żywienie o dostosowanej konsystencji i zmiany pozycji to długotrwały proces. Logopeda regularnie ocenia na nowo, na ile połykanie jest bezpieczne.

5. Długo trwające trudności w połykaniu

   NHS pisze, że z czasem może dojść do utraty masy ciała, odwodnienia i nawracających zakażeń dolnych dróg oddechowych. Regularne ważenie się i planowanie żywienia z dietetykiem zmniejszają to ryzyko.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo się różni w zależności od tego, gdzie leży przyczyna. Pozycje, które wyznaczają zakres:

Stan nagły

Zakażenia zagrażające drogom oddechowym i utknięty kęs wymagają leczenia w szpitalu, w razie potrzeby operacji albo pilnej endoskopii.

Badania diagnostyczne

Gastroskopia z pobraniem wycinków, zdjęcie z barytem, badania ruchomości przełyku i badania połykania dochodzą zależnie od przyczyny.

Długotrwałe leczenie

Przy trudnościach w połykaniu wynikających z chorób nerwów i mięśni terapia połykania, dietetyk i specjalne produkty żywieniowe rozkładają się w czasie.

Leczenie jamy ustnej i zębów

Jeśli źródłem jest zakażenie zęba, potrzebne jest leczenie zęba; jeśli rolę odgrywają brakujące zęby albo źle dopasowana proteza, osobno omawia się plan protetyczny albo plan uzupełnienia zębów.