Pęcherz z krwią w jamie ustnej: skąd się bierze i kiedy potrzebne jest badanie krwi?

Pęcherz z krwią w jamie ustnej powstaje, gdy krew sącząca się z małego naczynia tuż pod błoną śluzową unosi cienką warstwę nad nim. Wygląda uderzająco: ciemnoczerwony, fioletowy albo niemal czarny, napięty i błyszczący pęcherz. Za tym samym obrazem mogą jednak stać bardzo różne przyczyny. Rozróżniamy je, patrząc na to, jak pęcherz się zaczął, ile ich jest i czy w innych miejscach ciała są objawy krwawienia.

Najczęstszą przyczyną jest angina bullosa haemorrhagica. Choć nazwa brzmi groźnie, to stan łagodny i samoograniczający się. W przeglądzie systematycznym zbierającym 225 pacjentów średni wiek wynosił 55,4 roku, a 66% pęcherzy było na podniebieniu; jedna trzecia pacjentów nie miała żadnej choroby, a wykonane badania krwi były prawidłowe. Także w badaniu analizującym 14-letnią dokumentację czterech poradni stomatologicznych w Brazylii u 65,2% z 23 pacjentów pęcherz był na podniebieniu miękkim, u 73,9% nie było bólu, najczęstszym czynnikiem wyzwalającym był uraz podczas żucia i u żadnego pacjenta nie stwierdzono zaburzeń krzepnięcia.

Typowa historia wygląda tak: podczas jedzenia czegoś twardego albo chrupiącego, przełykania gorącego kęsa albo zabiegu u dentysty pojawia się nagłe uczucie pełności na podniebieniu, a potem w lustrze widać pęcherz wypełniony krwią. W serii brazylijskiej pęcherze pękały w ciągu kilku minut albo kilku godzin, zostawiając powierzchowną nadżerkę. DermNet również pisze, że pęcherze zwykle pękają samoistnie, a miejsce goi się bez problemów. W przeglądzie nawroty były częste (62%): u tej samej osoby pęcherz może pojawiać się ponownie w odstępach miesięcy albo lat.

Z tym obrazem wiąże się też długotrwałe stosowanie steroidów wziewnych. DermNet wymienia wśród możliwych czynników uraz, długotrwałe stosowanie steroidów nakładanych w jamie ustnej albo wdychanych (wziewnych), cukrzycę i skłonność rodzinną; część opisanych przypadków to pacjenci z astmą stosujący steroidy wziewne. Przegląd systematyczny podkreśla jednak, że nie udało się ustalić pewnego związku z chorobą ogólną ani z lekiem; dowody opierają się na opisach przypadków. Jeśli używasz inhalatora z powodu astmy albo POChP, nie odstawiaj leku samodzielnie; NHS pisze, że założenie na inhalator komory inhalacyjnej (spacer) może zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych steroidów w jamie ustnej i gardle, omów to ze swoim lekarzem.

Rzadszą przyczyną, której nie wolno jednak pominąć, jest zmniejszona liczba płytek krwi. W informacji dla pacjentów szpitala King's College Hospital o małopłytkowości immunologicznej (ITP) wśród objawów, które może powodować niska liczba płytek, wymienia się siniaki, punkciki krwi na skórze wielkości główki szpilki (wybroczyny), krwawienie z nosa i dziąseł, wyglądające na ciemnofioletowe albo czarne pęcherze z krwią w jamie ustnej, krew w moczu albo stolcu, zmęczenie i obfite miesiączki. Sama liczba pęcherzy tego nie rozstrzyga, bo również w angina bullosa haemorrhagica pęcherzy może być więcej niż jeden. Patrzeć trzeba przede wszystkim na obraz towarzyszący: przy małopłytkowości śladów krwawienia należy się spodziewać także w innych miejscach ciała.

Najbardziej przydatna kontrola, jaką można zrobić w domu, to obejrzenie skóry. W dobrym świetle obejrzyj dolne części nóg, kostki i wewnętrzną stronę rąk. MSD Manuals pisze, że w ITP małe czerwone albo fioletowe punkciki pojawiają się najczęściej na dolnych częściach nóg, a drobne uderzenia zostawiają siniaki. Zastanów się też, czy w ostatnich dniach dziąsła krwawiły przy szczotkowaniu bardziej niż zwykle, czy było krwawienie z nosa i czy są siniaki, których nie da się wyjaśnić. Jeśli nie ma żadnego z tych objawów, a pęcherz zaczął się od kęsa, jest to najprawdopodobniej angina bullosa haemorrhagica.

Są też inne stany mylone z pęcherzem z krwią. Na liście diagnostyki różnicowej DermNet znajdują się choroby obejmujące jednocześnie skórę i błony śluzowe, takie jak pemfigoid błon śluzowych, pemfigoid pęcherzowy i liszaj płaski jamy ustnej; w nich pęcherze pojawiają się wielokrotnie i w różnych miejscach, gojenie trwa dłużej i najczęściej potrzebna jest biopsja. Przezroczysty albo niebieskawy pęcherzyk z płynem po wewnętrznej stronie wargi dolnej to natomiast nie pęcherz z krwią, lecz torbiel śluzowa (mucocele) pochodząca z gruczołu ślinowego; opisaliśmy ją na osobnej stronie.

Jest też rzadki, ale poważny wyjątek. Badanie analizujące siedem nowych przypadków i 199 przypadków z literatury podaje, że rozległe pęcherze mogą nieść ryzyko zatkania dróg oddechowych i wymagać interwencji chirurgicznej; opisano przypadek, w którym szybko rosnący pęcherz z krwią w tylnej części gardła zamknął drogi oddechowe i konieczna była intubacja, a następnie chirurgiczna tracheostomia. Dlatego jeśli pęcherz rosnący w głębi gardła utrudnia oddychanie albo przełykanie, zadzwoń pod 112 bez czekania.

Objawy z pierwszej listy wskazują na angina bullosa haemorrhagica, a z drugiej na obraz wymagający badania krwi albo badania lekarskiego. Ostatecznie rozstrzyga lekarz.

Kolejność celowo zaczyna się od sytuacji najgroźniejszej. Ta strona nie zastępuje badania lekarskiego.

1. 1

   Najpierw drogi oddechowe i ciężkie krwawienie

   Jeśli powiększający się pęcherz w gardle utrudnia oddychanie albo przełykanie, zadzwoń pod 112. Informacja o ITP wymaga zgłoszenia się bez czekania na oddział ratunkowy w następujących sytuacjach: silny ból głowy z sennością, wymiotami albo utratą widzenia, krwawienie z nosa trwające dłużej niż 30 minut, czarny albo krwisty stolec, krew w moczu oraz inne nadmierne krwawienie albo siniaki. Jeśli któraś z nich występuje, jedź na najbliższy SOR, a w razie potrzeby zadzwoń pod 112.

2. 2

   Poszukaj innych śladów na skórze i w jamie ustnej

   Sprawdź, czy na dolnych częściach nóg i na rękach są punkciki wielkości główki szpilki albo niewyjaśnione siniaki. Sprawdź w lustrze, czy w jamie ustnej jest inny pęcherz albo krwawiący punkt. Zastanów się, czy w ostatnich dniach krwawiły dziąsła albo nos.

3. 3

   Nie próbuj przebijać pęcherza

   Pęcherze najczęściej szybko pękają samoistnie. Próba otwarcia igłą albo paznokciem tworzy nową ranę i wrota zakażenia. Na powierzchowną ranę pozostałą po pęknięciu wystarczą płukanie letnią słoną wodą i miękkie, letnie jedzenie przez kilka dni; DermNet pisze, że zwykle wystarcza łagodny lek przeciwbólowy i zwykła płukanka.

4. 4

   Zrób zdjęcie i notatki

   Sfotografuj pęcherz i zapisz, przy jakiej czynności się pojawił, ile ich było i kiedy pękł. W chwili wizyty u lekarza pęcherza może już dawno nie być; rozpoznanie opiera się w dużej mierze na tej historii i obrazie.

5. 5

   W razie potrzeby morfologia krwi

   DermNet pisze, że przy typowej angina bullosa haemorrhagica badania zwykle nie są potrzebne, ale zleca się je, gdy trzeba wykluczyć inne choroby. Jeśli pęcherze pojawiają się samoistnie i jest ich wiele albo występują inne objawy krwawienia, lekarz może zlecić pełną morfologię krwi i badania krzepnięcia. MSD pisze, że przy podejrzeniu ITP wykonuje się badania krwi mierzące liczbę płytek i krzepnięcie, ale nie ma ustalonego testu, który sam potwierdzałby ITP.

6. 6

   Badanie przy obrazie nawracającym albo nietypowym

   Jeśli pęcherze często nawracają, pojawiają się w różnych miejscach albo zostają po nich rany utrzymujące się tygodniami, badanie przeprowadza dentysta albo dermatolog; w razie potrzeby zleca biopsję. W przeglądzie biopsję wykonano u 35% pacjentów.

Leczenie pęcherza z krwią bardzo się różni zależnie od stojącej za nim przyczyny.

Poniżej punkty, w których przy tej dolegliwości najczęściej zapadają błędne decyzje.

Poniższy przebieg to typowy przebieg angina bullosa haemorrhagica. Jeśli twój do niego nie pasuje, zgłoś się do lekarza.

1. Pierwsze minuty i godziny

   Pęcherz szybko się powiększa. W serii brazylijskiej większość pękła samoistnie w ciągu kilku minut albo kilku godzin.

2. Po pęknięciu

   W tym miejscu zostaje powierzchowna, lekko piekąca nadżerka. Miękkie i letnie pokarmy ułatwiają ten okres.

3. Kilka dni

   W badaniu brazylijskim obraz w ciągu kilku dni przebiegał korzystnie; DermNet również pisze, że miejsce goi się bez problemów.

4. Kolejne miesiące

   W przeglądzie nawroty były częste. Jeśli pojawi się nowy pęcherz, wykonaj te same kontrole: czy na skórze są punkciki, siniaki i czy jest inne krwawienie?

Ponieważ typowy pęcherz z krwią mija bez żadnego zabiegu, koszt wiąże się głównie z ustaleniem przyczyny. O zakresie decydują następujące pozycje:

Czy potrzebne jest badanie krwi

Pełną morfologię krwi i badania krzepnięcia wykonuje się w ramach opieki lekarza rodzinnego albo internisty.

Czy potrzebna jest biopsja

Przy pęcherzach nawracających albo nietypowych wycinek tkanki i badanie histopatologiczne to osobne pozycje.

Choroba podstawowa

Jeśli stwierdzi się małopłytkowość albo chorobę skóry i błon śluzowych, jej obserwacja i leczenie to osobny proces.