Czym jest pokrycie miazgi? Czy przy głębokiej próchnicy da się uniknąć leczenia kanałowego?

W samym środku zęba znajduje się miazga, żywa tkanka zawierająca nerwy i naczynia. Gdy próchnica postępuje przez szkliwo i leżącą pod nim zębinę i zbliża się do miazgi, miazga ulega zapaleniu (pulpitis). W klasycznym podejściu, jeśli miazga zostanie odsłonięta albo zapalenie jest zaawansowane, wykonuje się leczenie kanałowe i usuwa miazgę w całości. Metody nazywane leczeniem biologicznym miazgi (vital pulp therapy) mają natomiast utrzymać ząb przy życiu, zachowując całą miazgę albo jej część. Według stanowiska Amerykańskiego Towarzystwa Endodontycznego (AAE) z 2021 roku są to pośrednie i bezpośrednie pokrycie miazgi oraz częściowa i całkowita pulpotomia.

Przy pokryciu pośrednim podczas usuwania głębokiej próchnicy pozostawia się nad miazgą cienką warstwę zębiny, którą przykrywa się materiałem ochronnym i zakłada wypełnienie. Miazga w ogóle nie zostaje otwarta. Przy etapowym usuwaniu próchnicy próchnicę najbliżej miazgi pozostawia się na pierwszej wizycie, ząb zamyka tymczasowo, a po kilku miesiącach, gdy miazga wytworzy zębinę obronną, na drugiej wizycie usuwa się pozostałą próchnicę. Przy selektywnym usuwaniu próchnicy miękką zębinę najbliżej miazgi pozostawia się w ogóle, a ząb wypełnia ostatecznie.

Przy pokryciu bezpośrednim miazga jest natomiast odsłonięta. Do odsłonięcia może dojść podczas usuwania próchnicy albo przypadkowo w zdrowym zębie, na przykład przy szlifowaniu pod koronę. Krwawienie w miejscu odsłonięcia opanowuje się, a miazgę przykrywa bezpośrednio materiałem. Przy częściowej pulpotomii usuwa się kilka milimetrów miazgi w miejscu odsłonięcia, a przy całkowitej pulpotomii całą miazgę w koronie zęba, zachowując miazgę w korzeniu. W źródłach tureckojęzycznych definicje pokrycia pośredniego i bezpośredniego bywają mylone; podział opiera się na tym, czy miazga została otwarta.

Przy głębokiej próchnicy najsilniejsze dowody dotyczą wartości nieotwierania miazgi. W randomizowanym badaniu w sześciu ośrodkach w Skandynawii z udziałem 314 dorosłych przy próchnicy obejmującej trzy czwarte grubości zębiny albo więcej etapowe usuwanie wyraźnie zmniejszyło liczbę odsłonięć miazgi w porównaniu z całkowitym usunięciem próchnicy na jednej wizycie i po roku zwiększyło odsetek zębów z żywą miazgą i zdrową okolicą wierzchołka korzenia. Przegląd Cochrane z 2021 roku wykazał też, że przy głębokiej próchnicy zębów stałych całkowite usunięcie próchnicy wiąże się z większą liczbą niepowodzeń niż usuwanie etapowe albo selektywne; pewność dowodów w większości porównań była jednak od umiarkowanej do bardzo niskiej.

Najbardziej uderzający wynik tego samego skandynawskiego badania dotyczy zębów z miazgą odsłoniętą przez próchnicę. 58 pacjentów z odsłoniętą miazgą przydzielono do pokrycia bezpośredniego albo częściowej pulpotomii; po ponad roku odsetek zębów z żywą miazgą i zdrową okolicą wierzchołka korzenia wyniósł 31,8 procent przy pokryciu bezpośrednim i 34,5 procent przy częściowej pulpotomii, a różnica nie była istotna. Autorzy uznali, że leczenie biologiczne miazgi ma w tych warunkach złe rokowanie, i zalecili podejście etapowe, skupione na nieotwieraniu miazgi przy głębokiej próchnicy. Wyniki są wyraźnie niższe niż odsetki z badań z nowszymi materiałami wymienionych niżej; badania różnią się też doborem pacjentów i definicją sukcesu.

Materiał ma znaczenie. W randomizowanym badaniu w 35 gabinetach w USA z udziałem 376 pacjentów prawdopodobieństwo niepowodzenia pokrycia bezpośredniego po 2 latach (konieczność leczenia kanałowego albo ekstrakcji) wyniosło 31,5 procent przy wodorotlenku wapnia i 19,7 procent przy MTA. Według stanowiska AAE w zębach stałych z rozpoznanym nieodwracalnym zapaleniem miazgi w leczeniu biologicznym miazgi z użyciem MTA i innych cementów krzemianowo-wapniowych (pokrycie i pulpotomia łącznie) podaje się 1–2-letnią skuteczność od 85 do 100 procent; przy wodorotlenku wapnia, cemencie szkło-jonomerowym i materiałach na bazie żywic zakres ten wynosi od 43 do 92 procent.

Między towarzystwami specjalistycznymi istnieje istotna rozbieżność stanowisk i warto o niej wiedzieć, by zrozumieć podejście swojego lekarza. Badania europejskie i przegląd Cochrane popierają przy głębokiej próchnicy usuwanie etapowe albo selektywne, przy którym część próchnicy się pozostawia, by nie otworzyć miazgi. AAE w stanowisku z 2021 roku opowiada się natomiast za całkowitym usunięciem zakażonej zębiny, bezpośrednią oceną miazgi w powiększeniu, jeśli zostanie odsłonięta, i decydowaniem na tej podstawie, ile tkanki miazgi zachować; pisze, że pozostawiona próchnica może podtrzymywać ukryty stan zapalny miazgi. Europejskie Towarzystwo Endodontyczne (ESE) również opublikowało w 2019 roku osobne stanowisko w sprawie postępowania przy głębokiej próchnicy i odsłoniętej miazdze.

O szansach pokrycia miazgi decyduje przede wszystkim stan zapalny miazgi, ale nie da się go dokładnie zmierzyć przed leczeniem. AAE pisze, że testy zimna i testy elektryczne mierzą w rzeczywistości nie żywotność miazgi, lecz jej wrażliwość, że przesadna i długotrwała reakcja bólowa na zimno wskazuje na cięższe zapalenie, a ból przy opukiwaniu zęba sugeruje nieodwracalne zapalenie miazgi. Stanowisko zaznacza, że bezpośrednia obserwacja odsłoniętej miazgi pod mikroskopem i to, czy krwawienie ustaje, dostarczają dodatkowych informacji oraz że w ostatnich latach dyskutuje się, czy niektóre miazgi dające objawy również mogą kwalifikować się do leczenia biologicznego.

Ostateczną decyzję podejmuje się na podstawie badania, testów, zdjęcia RTG i wyglądu miazgi podczas leczenia. Powiedzenie lekarzowi o poniższych objawach ułatwia decyzję.

Poniższy przebieg to ogólne ramy. To, który etap zostanie zastosowany, zależy od głębokości próchnicy, stanu miazgi i podejścia przyjętego przez lekarza.

1. 1

   Diagnoza

   Lekarz pyta o historię bólu, wykonuje test zimna i test opukowy, robi zdjęcie RTG. Ból samoistny, ból nocny i ból utrzymujący się po zimnie to ważne wskazówki co do stanu miazgi; powiedz o nich z własnej inicjatywy.

2. 2

   Znieczulenie i izolacja

   Okolicę znieczula się miejscowo. Ząb otacza się gumową osłoną (koferdamem), by chronić go przed bakteriami ze śliny; przy zabiegu, w którym miazga może zostać odsłonięta, ten etap jest ważny.

3. 3

   Usunięcie próchnicy

   W zależności od podejścia lekarza próchnicę usuwa się całkowicie albo pozostawia część najbliżej miazgi. Przy podejściu etapowym ząb zamyka się na tej wizycie tymczasowo, a pozostałą próchnicę usuwa po kilku miesiącach na drugiej wizycie.

4. 4

   Jeśli miazga została odsłonięta, opanowanie krwawienia

   Według AAE krwawienie zwykle opanowuje się, płucząc odsłoniętą miazgę roztworem podchlorynu sodu przez 5–10 minut albo przykładając wacik nasączony tym roztworem. Jeśli krwawienie nie ustaje, głębsza część miazgi również może być objęta zapaleniem; lekarz może przejść do częściowej albo całkowitej pulpotomii.

5. 5

   Założenie materiału ochronnego

   Miazgę albo zębinę blisko miazgi przykrywa się MTA albo innym cementem krzemianowo-wapniowym, czasem wodorotlenkiem wapnia. Te materiały wspierają tworzenie się pod spodem nowego mostka z twardej tkanki.

6. 6

   Natychmiastowe szczelne wypełnienie

   AAE pisze, że natychmiastowe zamknięcie zęba szczelnym wypełnieniem ostatecznym po leczeniu biologicznym miazgi to silny czynnik decydujący o powodzeniu. Jeśli ząb wymaga korony, planuje się ją po okresie oczekiwania bez objawów.

7. 7

   Kontrola

   Na kontrolach pyta się o objawy zęba, powtarza test zimna i w razie potrzeby wykonuje zdjęcie RTG. To, czy miazga pozostała żywa i czy przy wierzchołku korzenia nie rozwinął się stan zapalny, wychodzi na jaw dopiero z czasem.

Przy głębokiej próchnicy możliwości układa się według tego, jaką część miazgi się zachowuje. To, która jest odpowiednia, zależy od stanu miazgi i od tego, co stwierdzi lekarz.

Gdy pokrycie miazgi się udaje, utrzymuje ząb przy życiu i zapobiega leczeniu kanałowemu. Gdy się nie udaje, często pozwala jedynie zyskać trochę czasu. Poniższe punkty pomogą ustalić realistyczne oczekiwania.

Przebieg po pokryciu miazgi różni się w zależności od zęba. Poniżej zwykły przebieg; pierwszeństwo ma plan kontroli przekazany przez twojego lekarza.

1. Pierwsze dni

   Ząb może być nieco nadwrażliwy na zimno i przy nagryzaniu. Nadwrażliwość powinna stopniowo słabnąć; jej nasilenie albo przejście w ból samoistny to ważny sygnał.

2. Pierwsze tygodnie

   Jeśli wykonano usuwanie etapowe, ząb jest zamknięty wypełnieniem tymczasowym. W tym okresie trzeba chronić wypełnienie tymczasowe i nie przegapić terminu drugiej wizyty.

3. Jeśli potrzebna jest korona

   AAE zaleca, by przed pokryciem zęba koroną po pokryciu miazgi odczekać okres bez objawów i ocenić ryzyko złamania zęba.

4. Kontrole długoterminowe

   W badaniach zęby po pokryciu miazgi obserwowano przez rok do dwóch lat i dłużej. Lekarz testem zimna i zdjęciem RTG sprawdza, czy miazga pozostała żywa.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres zależy od głębokości próchnicy i wybranego podejścia. Pozycje, które wyznaczają cenę, to:

Podejście i liczba wizyt

Jednowizytowe pokrycie pośrednie oraz dwuwizytowe usuwanie etapowe albo pulpotomia to różne zabiegi.

Użyty materiał

MTA i inne cementy krzemianowo-wapniowe to inne pozycje kosztowe niż wodorotlenek wapnia; w badaniach wiązały się z lepszymi wynikami.

Wypełnienie albo korona

Wypełnienie ostateczne albo korona wykonywane na pokrytym zębie to ważna pozycja całości.

Prawdopodobieństwo niepowodzenia

Jeśli pokrycie miazgi się nie powiedzie, potrzebne jest leczenie kanałowe. Podejmując decyzję, uwzględnij też tę możliwość.