Temporal arterit: şakak ağrısı ve çiğnerken çene ağrısı

MSD Manuals dev hücreli arteriti baş, boyun ve gövdenin üst kısmındaki büyük ve orta boy atardamarların uzun süreli iltihabı olarak tanımlıyor. En tipik tutulan damar şakaktan geçen temporal atardamar; bu damar saçlı derinin bir kısmını, çene kaslarını ve görme sinirlerini besliyor. Sebebi bilinmiyor. MSD hastalığın kadınlarda daha sık görüldüğünü, tipik olarak 50 yaşın üstündeki kişileri, çoğunlukla 70 yaş civarını etkilediğini yazıyor.

Çene ağrısının mekanizması bacakta yürürken gelen kramp ağrısına benziyor. İltihaplı damar daralınca çiğneme kasları dinlenirken yetecek kanı alıyor, ama çalışmaya başladıklarında ihtiyaç artınca kan yetmiyor ve kas ağrıyor. Buna çene kladikasyonu deniyor. MSD bunu çene kaslarının çiğnemeye başladıktan kısa süre sonra ağrıyıp yorulması diye tarif ediyor; dilin de yemek yerken ya da konuşurken ağrıyabildiğini ekliyor. NHS de ana belirtiler arasında yemek yerken ya da konuşurken gelen çene ağrısını sayıyor.

Bu belirtinin değeri ölçülmüş. Temporal arterit şüphesiyle değerlendirilen 14.037 hastayı kapsayan 68 çalışmanın birleştirildiği bir meta analizde çene kladikasyonu, hastalığı en güçlü düşündüren bulgulardan biri çıktı; şakak damarının kalınlaşması ve şakakta nabzın alınamaması da güçlü bulgulardı. Kan testlerinde sedimantasyon hızının 40 mm/saatin üstünde olmaması ise hastalık olasılığını belirgin düşürüyordu. Yazarlar yine de hiçbir bulgunun tek başına tanıyı koydurmaya ya da dışlamaya yetmediğini vurguluyor.

Asıl tehlike göz. MSD görme sinirinin kan akımı kesilirse ani ve kalıcı körlük gelişebildiğini, öncesinde çift ya da bulanık görme, büyük kör noktalar ya da bir gözde birkaç dakika içinde geçen ani görme kaybı olabildiğini yazıyor. İngiltere'de görüntüleme ya da biyopsiyle tanı almış 350 hastalık bir kohortta hastaların yüzde 28,9'unda görme belirtisi, yüzde 13,7'sinde bir ya da iki gözde görme kaybı vardı ve kaybedilen görmenin geri gelmesi nadirdi. Aynı merkezde hızlı tanı ve tedavi yolu kurulduktan sonra görme kaybı oranı yüzde 18,7'den yüzde 11,5'e düştü.

Diş hekimliğiyle kesiştiği yer çene. Almanya'da biyopsiyle tanısı kesinleşmiş 6 hastanın dosyalarının ve görüşmelerinin incelendiği bir vaka serisinde hastaların hepsinde ağız ve yüz belirtisi vardı; 5'inde tanı yolunda diş hekimi muayenesi yer almıştı ve 3'ünde diş hekimi ilk başvurulan kişiydi. Tanıya kadar geçen süre yaklaşık 4 hafta ile 5 ay arasındaydı. İsrail'den bir olgu yazısı da temporal arteritin çene eklemi bozukluğu sanılabildiğini, yaşlı hastada çene kladikasyonu, sert bir dirençle sınırlanan ağız açma ve şakak ağrısı birlikteyse bu tanının düşünülmesi gerektiğini yazıyor.

Ters yönde de karışıklık var: şakak ağrısının çok sık bir sebebi çene eklemi ve çiğneme kası sorunları (TMD). İskoçya'da temporal arterit şüphesiyle acil göz polikliniğine gönderilen 10 hastalık küçük bir çalışmada, temporal arterit ölçütlerinden 3'ten azını karşılayanlarda TMD puanı belirgin olarak daha yüksekti. Yazarlar temporal arterit olasılığı düşük şakak ağrısında TMD'nin önemli bir sebep olduğunu ve diş hekimine yönlendirmenin yerinde olabileceğini yazıyor. Yani iki yön de mümkün; ayrımı belirtilerin bütünü ve kan testleri yapıyor.

Hastalık yalnız baş ve çeneyle sınırlı değil. MSD ateş, halsizlik, istemsiz kilo kaybı ve terleme olabildiğini, belirtilerin haftalar içinde yavaş ya da aniden başlayabildiğini yazıyor; hastaların yüzde 40–60'ında boyun, omuz ve kalçada sabah ve gece kötüleşen ağrı ve tutukluk yapan polimiyalji romatika belirtileri de bulunuyor. Seyrek olarak beyne giden kan akımı kesilip inme gelişebiliyor ya da ana atardamar (aort) duvarında yırtılma veya genişleme olabiliyor.

Tedavi diş hekimini de ilgilendiriyor. NHS temporal arteritin steroidle (genellikle prednizolon) tedavi edildiğini, ilk birkaç hafta yüksek doz, sonra daha düşük dozla belki yıllarca sürdüğünü, steroidin yan etkilerine karşı mide koruyucu ve kemik erimesini önlemek için bifosfonat ilacı da verilebildiğini yazıyor. MSD steroidlerin yaşlılarda kan şekerini artırabildiğini ve kemik yoğunluğunu azaltabildiğini belirtiyor. Bu ilaçları kullanıyorsanız diş çekimi ya da implant planlanmadan önce diş hekiminize mutlaka söyleyin; çekim ve implant kararı bu bilgiyle birlikte veriliyor.

İlk liste çene ağrısının çene ekleminden ya da kaslardan gelme olasılığını artıran işaretler. İkinci listeden bir madde size uyuyorsa, özellikle 50 yaşın üstündeyseniz temporal arterit düşünülmeli ve beklenmemeli. Ayrımı muayene ve kan testleri yapar.

Temporal arteritte zaman önemli: tedavi, tanı kesinleşmeden, şüphe anında başlanıyor. Sıra bu yüzden acil durumla başlıyor.

1. 1

   Görme belirtisi varsa acil

   Görme kaybı, bulanık ya da çift görme, bir gözde geçici kararma varsa beklemeyin; 112'yi arayın ya da acil servise gidin. NHS görme sorunu olanların aynı gün hastanede göz hekimi tarafından görülmesini istiyor.

2. 2

   Belirtiler ve şakak muayenesi

   NHS hekimin belirtileri sorup şakakları muayene ettiğini yazıyor. MSD hekimin şakak damarlarının sert, kabarık ya da hassas olup olmadığına baktığını belirtiyor. Çene ağrısının çiğnemeye başladıktan ne kadar sonra geldiğini ve durunca geçip geçmediğini anlatmanız önemli.

3. 3

   Kan testleri

   MSD kansızlığın, sedimantasyon hızının çok yüksek olmasının ve C reaktif protein düzeyinin yüksekliğinin iltihabı gösterdiğini, tanıyı desteklediğini yazıyor. Meta analizde sedimantasyonun 40 mm/saatin üstünde olmaması hastalık olasılığını belirgin düşürüyordu, ama tek başına dışlamıyordu.

4. 4

   Steroid tedavisi hemen başlıyor

   NHS görme kaybı riski nedeniyle steroidin tanı kesinleşmeden başlandığını yazıyor. MSD tedavi başladıktan sonraki 2 hafta içinde yapılan biyopsinin sonucunun etkilenmediğini belirtiyor; yani tedavi için biyopsiyi beklemek gerekmiyor.

5. 5

   Ultrason ya da biyopsiyle doğrulama

   NHS uzmanın şakak damarlarının ultrasonunu ya da lokal anesteziyle şakak damarından küçük bir parça alınmasını (biyopsi) isteyebildiğini yazıyor. MSD ultrasonun bazen biyopsiyi gereksiz kılabildiğini belirtiyor.

6. 6

   Uzun süreli takip

   NHS düzenli kontrollerde tedaviye cevabın ve yan etkilerin izlendiğini yazıyor. Steroid dozu belirtiler düzeldikçe hekimin planıyla azaltılıyor.

Temporal arteritin tedavisi diş hekiminin değil, romatoloji, göz ve iç hastalıkları uzmanlarının alanı. Diş hekiminin görevi bu tabloyu tanıyıp hastayı beklemeden doğru yere yönlendirmek. İlacı ve dozu sizi izleyen hekim belirler.

Bu hataların ortak noktası zaman kaybı. Görme kaybı geri dönmeyebildiği için her biri önemli.

MSD tedaviyle çoğu hastanın tamamen iyileştiğini, ama hastalığın geri dönebildiğini yazıyor. Aşağıdaki akış NHS ve MSD'nin tarif ettiği olağan seyir; sizi izleyen hekimin planı önceliklidir.

1. Şüphe anı

   Steroid tanı kesinleşmeden başlanıyor; kan testleri ve ultrason ya da biyopsi ardından planlanıyor.

2. İlk birkaç hafta

   Yüksek doz steroid dönemi. Baş ağrısı, saçlı deri hassasiyeti ve çene ağrısının bu dönemde azalması bekleniyor; azalmıyorsa hekiminize bildirin.

3. Doz azaltma dönemi

   Belirtiler düzeldikçe doz hekimin planıyla yavaşça düşürülüyor. NHS bu dönemin birkaç yıl sürebildiğini, MSD çoğu hastanın en az 2 yıl ilaç kullandığını yazıyor.

4. Uzun dönem

   Düzenli kontrollerde hastalığın geri dönüp dönmediği ve steroidin yan etkileri izleniyor. Baş ağrısı, çene ağrısı ya da görme belirtisi geri gelirse hemen hekiminize bildirin.

Burada tek bir rakam vermiyoruz, çünkü temporal arteritin tedavisi diş hekiminin değil romatoloji ve göz hekimliğinin alanı ve kapsamı kişiden kişiye değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Tanının ne zaman konduğu

Erken tanı görme kaybı riskini azaltıyor; çene ağrısı için yapılabilecek gereksiz diş tedavilerinden de kaçınılıyor.

Tanı yöntemi

Kan testlerine ek olarak ultrason, biyopsi ya da büyük damarlar için MR anjiyografi gerekebiliyor.

Tedavi süresi ve ek ilaçlar

Steroid çoğu zaman yıllarca sürüyor; bağışıklık baskılayıcı, mide ve kemik koruyucu ilaçlar kapsamı genişletiyor.

Göz ya da damar tutulumu

Görme sorunu ya da büyük damar tutulumu varsa uzman takibi daha yoğun oluyor.