Sich ausbreitende Infektion im Gesicht (Phlegmone) und Ludwig-Angina: Warum ins Krankenhaus?

Eine Infektion vom Zahn beginnt an der Wurzelspitze oder im Zahnfleisch, und der Eiter sammelt sich zunächst im Knochen. Durchbricht er den Knochen und gelangt ins Weichgewebe, nimmt er einen von zwei Wegen. Entweder sammelt er sich in einer Kapsel und bildet einen Abszess mit klaren Grenzen, dessen Mitte manchmal unter dem Fingerdruck schwappt; oder er breitet sich ohne Kapsel in die Räume zwischen Muskel- und Fettgewebe aus. Das Zweite nennt man Phlegmone. Bei einer Phlegmone gibt es im Gewebe noch keine Eitertasche, die man entleeren könnte; der ganze Bereich ist von entzündlicher Flüssigkeit geschwollen, verhärtet und warm. Der NHS beschreibt die Phlegmone allgemein als Infektion, bei der die Haut schmerzhaft, warm und geschwollen ist und man sich wie bei einer Grippe krank fühlen kann, und schreibt, dass sich die Infektion ohne rasche Behandlung auf Blut, Muskeln und Knochen ausbreiten kann.

Die Unterscheidung ist wichtig, weil sie die Behandlung verändert. Bei einem begrenzten Abszess entleert die Zahnärztin oder der Zahnarzt die Kapsel und beseitigt die Quelle; meist ist kein Krankenhaus nötig. Bei einer Phlegmone gibt es dagegen keine einzelne Kapsel, die man entleeren könnte, und die Infektion kann je nach Richtung in die miteinander verbundenen Räume von Gesicht und Hals übergehen. Diese Räume, die zur Augenregion, zum Rachen, zum Mundboden und von dort in den Hals reichen, erlauben es der Infektion, sich den Atemwegen und dem Schädelinneren zu nähern. Deshalb wird eine sich ausbreitende Phlegmone im Krankenhaus behandelt: mit Antibiotika über die Vene, Bildgebung, bei Bedarf chirurgischer Entlastung und engmaschiger Überwachung der Atemwege.

Die Ludwig-Angina ist die Form dieses Bildes im Mundboden. MSD Manuals beschreibt sie als rasch fortschreitende, beidseitige, verhärtete Phlegmone der Weichgewebe unter dem Kiefer, im Mundboden und in beiden Räumen unter der Zunge und unter dem Kiefer; MSD fügt hinzu, dass sich dabei kein Abszess bildet, sie aber einem Abszess ähnelt und ähnlich behandelt wird. Die Quelle ist meist eine Zahninfektion, vor allem der unteren zweiten und dritten Backenzähne. Auch schlechte Mundhygiene, Zahnentfernungen und Unterkieferbrüche oder Verletzungen des Mundbodens gehören zu den begünstigenden Faktoren.

Das Bild, das MSD beschreibt, verläuft so: zuerst Schmerzen an den betroffenen Zähnen und eine sehr druckempfindliche, begrenzte Verhärtung unter dem Kinn und unter der Zunge. Danach können sich rasch eine brettharte Verhärtung des Mundbodens und eine dicke, feste Schwellung über dem Zungenbein entwickeln. Es können Speichelfluss, eine eingeschränkte Mundöffnung, Schluckbeschwerden, ein pfeifendes Atemgeräusch durch die Schwellung am Kehlkopf (Stridor) und ein Anheben des hinteren Zungenteils zum Gaumen auftreten. Fieber, Schüttelfrost und ein schneller Puls kommen meist dazu. MSD betont, dass dieses Bild die Atemwege binnen Stunden verlegen kann und das häufiger tut als andere Halsinfektionen.

Eine evidenzbasierte Übersicht für Notfallmedizinerinnen und Notfallmediziner stellt ein Zeichen auf den Kopf, auf das viele warten: Bei der Ludwig-Angina ist die eingeschränkte Mundöffnung ein spätes Zeichen. Dass Sie den Mund noch öffnen können, zeigt also nicht, dass das Bild leicht ist; bestehen eine Verhärtung des Mundbodens und eine beidseitige Schwellung unter dem Kiefer, braucht es auch dann eine Notfallbeurteilung, wenn die Mundöffnung noch nicht eingeschränkt ist. Dieselbe Übersicht schreibt, dass die Erkrankung bei Menschen mit vernachlässigten Zähnen und bei Menschen mit unterdrückter Abwehr häufiger vorkommt.

Eine Infektion, die von den oberen Zähnen ausgeht, kann dagegen bis in die Augenregion reichen. MSD schreibt, dass eine Infektion der Gewebe, die die Augenhöhle umgeben (Orbitaphlegmone), von den Zähnen ausgehen kann und neben Schwellung und Rötung des Augenlids ein Hervortreten des Auges, eingeschränkte und schmerzhafte Augenbewegungen und ein nachlassendes Sehen verursachen kann. Zu den Komplikationen dieses Bildes zählt MSD einen Sehverlust durch steigenden Druck in der Augenhöhle sowie eine Sinus-cavernosus-Thrombose, eine Hirnhautentzündung und einen Hirnabszess, die entstehen können, wenn die Infektion ins Schädelinnere vordringt. Eine Gesichtsschwellung, bei der sich das Augenlid zu schließen beginnt, ist deshalb kein Fall für die Zahnarztpraxis, sondern für die Notaufnahme.

Messungen an Zahninfektionen, die im Krankenhaus behandelt wurden, zeigen, bei wem das Risiko wächst. Bei 997 Patientinnen und Patienten, die am Universitätsklinikum Jena in Deutschland über 12 Jahre chirurgisch behandelt wurden, traten bei 3,8 Prozent systemische Komplikationen auf, die den Kreislauf oder andere Organe betrafen; höheres Alter, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), eine chronische Alkoholabhängigkeit und die Ausbreitung der Infektion auf mehr als einen Raum erhöhten dieses Risiko unabhängig voneinander. Die Beteiligung mehrerer Räume sagte auch einen Krankenhausaufenthalt von 10 Tagen und mehr voraus. In derselben Studie zeigte sich, dass die stationären Aufnahmen wegen Zahninfektionen über die Jahre zugenommen haben.

Auf der Seite der Atemwege zeigt sich ein ähnliches Bild. Von 349 Patientinnen und Patienten mit einer Zahninfektion, die in den USA im OP entlastet werden mussten, brauchten 10,3 Prozent vor oder nach der Operation einen Beatmungsschlauch (Intubation), bei 3 wurde ein Atemweg über den Hals angelegt. Die beiden Faktoren, die mit einer längeren Intubation zusammenhingen, waren eine im CT sichtbare Ausbreitung in den Raum um den Rachen und eine unterdrückte Abwehr. MSD gibt die Gesamtsterblichkeit der Ludwig-Angina mit etwa 3 von tausend an; die Zahl beruht auf Vorstellungen in US-Notaufnahmen; dieselbe Quelle sieht in der Sicherung der Atemwege die vordringlichste Aufgabe der Behandlung.

Die Merkmale in der ersten Liste passen zu einer begrenzten Infektion, die noch am selben Tag in der Zahnarztpraxis behandelt werden kann. Trifft auch nur ein einziger Punkt der zweiten Liste zu, warten Sie nicht auf einen Zahnarzttermin, sondern gehen Sie in die Notaufnahme.

Bei Phlegmone und Ludwig-Angina beginnt die Reihenfolge bewusst bei den Atemwegen. Die Quelle der Infektion wird erst angegangen, wenn die Atemwege gesichert sind.

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   Zuerst die Atemwege

   MSD schreibt, dass bei der Ludwig-Angina das Offenhalten der Atemwege die vordringlichste Aufgabe ist. Weil die Schwellung das Einführen eines Schlauchs durch den Mund erschwert, wird er bei manchen Patientinnen und Patienten im Wachzustand mit einer flexiblen Kamera durch die Nase gelegt, bei anderen muss ein Atemweg über den Hals angelegt werden. Wer nicht sofort einen Schlauch braucht, wird engmaschig überwacht.

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   Die Landkarte der Ausbreitung: die Computertomografie

   Die evidenzbasierte Übersicht schreibt, dass eine Computertomografie der Halsweichteile mit Kontrastmittel bevorzugt wird, wenn die Patientin oder der Patient sicher auf dem Rücken liegen kann, und dass bei allen anderen ein Ultraschall am Bett helfen kann. Die Computertomografie zeigt, welche Räume die Infektion erreicht hat und ob es eine Kapsel gibt, die entleert werden kann.

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   Breit wirksames Antibiotikum über die Vene

   MSD weist darauf hin, dass Antibiotika gewählt werden, die sowohl gegen Bakterien der Mundflora wirken, die mit Sauerstoff leben, als auch gegen solche, die ohne Sauerstoff leben. Bei einer Phlegmone ersetzt es diese Behandlung nicht, zu Hause mit einem Antibiotikum in Tablettenform abzuwarten.

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   Chirurgische Entlastung und Beseitigung der Quelle

   MSD schreibt, dass bei der Ludwig-Angina der Druck mit Schnitt und Entlastung sowie mit Drainagen gesenkt wird, die tief in die Muskulatur des Mundbodens gelegt werden. Der Zahn, von dem die Infektion ausgeht, wird entweder entfernt oder behandelt; solange die Quelle bleibt, kommt die Infektion wieder.

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   Engmaschige Überwachung

   Die Übersicht empfiehlt, diese Patientinnen und Patienten zur engmaschigen Überwachung der Atemwege auf die Intensivstation aufzunehmen. In der US-Serie mit 349 Patientinnen und Patienten blieben diejenigen, die länger einen Beatmungsschlauch brauchten, im Mittel 7,6 Tage im Krankenhaus, die übrigen im Mittel 3,6 Tage.

Für eine Phlegmone gibt es nicht die eine Behandlung; im Krankenhaus laufen mehrere Schritte, die sich ergänzen, gleichzeitig.

Das Folgende sind Entscheidungen, die bei einer sich ausbreitenden Infektion im Gesicht häufig getroffen werden und das Bild außerhalb des Krankenhauses größer werden lassen.

Die Zeiten hängen von der Ausbreitung der Infektion und den durchgeführten Eingriffen ab. Der folgende Ablauf ist ein allgemeiner Rahmen; der Plan des Teams, das Sie behandelt, hat Vorrang.

1. Der erste Tag im Krankenhaus

   Die Atemwege werden gesichert, das Antibiotikum über die Vene wird begonnen, bei Bedarf wird entlastet. Dass die Schwellung in dieser Phase nicht sofort zurückgeht, ist zu erwarten; das Team überwacht Atemwege und Allgemeinzustand engmaschig.

2. Der Krankenhausaufenthalt

   In der australischen Serie blieben Patientinnen und Patienten, die wegen einer Zahninfektion aufgenommen wurden, im Mittel 2,7 Tage, in der US-Serie diejenigen, die nicht länger einen Beatmungsschlauch brauchten, im Mittel 3,6 Tage. Bei einer Infektion, die sich auf mehrere Räume ausgebreitet hat, dauert der Aufenthalt länger.

3. Die Tage nach der Entlassung

   Die verordnete Antibiotikabehandlung wird zu Ende geführt, auch wenn Sie sich gut fühlen. Halten Sie sich an die Anweisungen zur Pflege von Drainagen oder Schnitt und nehmen Sie den Kontrolltermin wahr.

4. Die endgültige Behandlung des Ursprungszahns

   Wurde er im Krankenhaus nicht entfernt, werden die Wurzelbehandlung oder die Entfernung des Ursprungszahns in Ihrer eigenen Zahnarztpraxis abgeschlossen. Ein unbehandelter Zahn ist eine offene Tür dafür, dass dieselbe Infektion wieder beginnt.

Wir nennen hier keine einzelne Zahl; zwischen einem begrenzten Abszess, der in der Zahnarztpraxis entleert wird, und einer Ludwig-Angina, die auf der Intensivstation überwacht wird, liegt ein sehr großer Unterschied im Umfang. Diese Posten bestimmen ihn:

Die Ausbreitung der Infektion

Eine Infektion, die in einem Raum bleibt, und eine, die sich auf mehrere Räume ausbreitet, bedeuten unterschiedliche Eingriffe und unterschiedlich lange Krankenhausaufenthalte.

Maßnahmen an den Atemwegen

Engmaschige Überwachung, Beatmungsschlauch oder ein Atemweg über den Hals und die Intensivstation verändern den Umfang deutlich.

Chirurgische Entlastung

Die Entlastung im OP, die Pflege der Drainagen und eine erneute Entlastung sind eigene Posten.

Die Behandlung des Ursprungszahns

Die Entfernung oder die Wurzelbehandlung ist ein eigener Schritt, im Krankenhaus oder nach der Entlassung in Ihrer eigenen Zahnarztpraxis.