Puhkeamaton viisaudenhammas: pitääkö se poistaa vai voiko odottaa?

Viisaudenhampaat puhkeavat yleensä myöhäisteini-iän ja parikymppisyyden alun välillä. Jos leuassa ei ole tilaa, hammas jää puhkeamatta joko kallistuneena sivulle, eteenpäin kallistuneena tai kokonaan luun sisälle. Joistakin näkyy ikenen yläpuolella vain yksi kulma; tätä kutsutaan osittain puhjenneeksi. NHS kirjoittaa, että kun tilaa ei ole riittävästi, viisaudenhampaat voivat aiheuttaa ongelmia, kuten kipua ja turvotusta, ientulehdusta, ruoan juuttumista väliin, reikiä, iensairautta, kystia ja paiseita, mutta että ongelmaton hammas yleensä jätetään paikalleen ja sitä seurataan.

Pitkään yleinen käytäntö oli poistaa puhkeamattomat viisaudenhampaat varhain, jotta ne eivät aiheuttaisi ongelmia. NICE julkaisi vuonna 2000 asiasta selkeän päätöksen: oireettomien puhkeamattomien viisaudenhampaiden ennaltaehkäisevästä poistosta on luovuttava, ja kirurginen poisto on rajattava potilaisiin, joilla on jokin sairauslöydös. Plakin kertymistä hampaan päälle pidetään riskitekijänä, mutta ei yksinään syynä leikkaukseen.

Näyttö ei ole muuttanut tätä päätöstä. Vuoden 2020 Cochrane-katsaus päätyi siihen, ettei ole riittävästi näyttöä sen ratkaisemiseksi, pitäisikö oireettomat ja sairauslöydöksettömät puhkeamattomat viisaudenhampaat poistaa vai jättää paikalleen. Sama katsaus toteaa, että näiden hampaiden jättäminen paikalleen voi pitkällä aikavälillä liittyä viereisen toisen poskihampaan iensairauden riskiin (yhden, 416 tervettä miestä seuranneen havainnoivan tutkimuksen perusteella), mutta että tämän näytön varmuus on hyvin heikko. Katsauksen suositus on, että päätös tehdään yhdessä potilaan toiveiden ja hammaslääkärin kliinisen arvion kanssa ja että paikalleen jätettyä hammasta tarkastetaan säännöllisin välein.

Usein kuultu perustelu on, että viisaudenhampaat työntävät etuhampaita ja aiheuttavat ahtautta. Cochrane-katsauksen ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa oireettomien puhkeamattomien viisaudenhampaiden poistolla ei aiemmin oikomishoitoa saaneilla nuorilla ollut viiden vuoden kuluttua kliinisesti merkittävää vaikutusta hammaskaaren mittoihin. Tutkimuksen harhan riski on suuri; silti vahvaa näyttöä, joka tukisi terveen viisaudenhampaan poistoa ahtauden ehkäisemiseksi, ei ole.

Poistoa edellyttävät löydökset luetellaan NICE:n ohjeessa yksitellen: hoitokelvoton reikä, hoitokelvoton hampaan sisäinen tai juurenkärjen tulehdus, kasvoille leviävä tulehdus (selluliitti), paise ja luutulehdus (osteomyeliitti), juuren resorptio hampaassa itsessään tai viereisessä hampaassa, hampaan murtuma, hammaspussin kysta tai kasvaimen kaltainen sairaus, leukakirurgiaa estävät hampaat sekä kasvaimen leikkausalueella olevat hampaat. Perikoroniitin osalta NICE:n mittapuu on tämä: ensimmäistä kohtausta, etenkään jos se ei ole vaikea, ei pidä pitää syynä leikkaukseen; toisia ja sitä seuraavia kohtauksia taas pidetään asianmukaisena perusteena poistolle. NICE toteaa lisäksi erikseen, ettei ole selvää, missä määrin kohtausten lukumäärän ja vaikeuden pitäisi vaikuttaa päätökseen.

Alaviisaudenhampaan kohdalla eniten puhuttu riski on alaleuan sisällä kulkeva hermo, joka välittää tuntoa alahuuleen, leukaan ja hampaisiin (alaleuan alveolaarihermo). Kielen sivulla kulkee lisäksi kieleen tuntoa välittävä hermo (kielihermo). 23 tutkimusta ja 44 171 alaviisaudenhampaan poistoa yhdistäneessä katsauksessa poistoista 1,20 prosenttiin liittyi ohimenevä ja 0,28 prosenttiin pysyvä alahuulen ja leuan tunnottomuus. Riskiä lisäsivät hampaan syvyys, juuren kosketus hermokanavaan, kirurginen tekniikka, hermon paljastuminen leikkauksessa ja hammaslääkärin kokemus.

Siksi panoraamaröntgenkuva on ensimmäinen askel. Röntgenkuvassa juuren tummuminen kohdassa, jossa juuri ja hermokanava ovat päällekkäin, kanavan valkoisen reunaviivan katkeaminen ja kanavan suunnanmuutos katsotaan merkeiksi, jotka osoittavat hermovaurion riskin kasvaneen. Näiden merkkien puuttuminen ei kuitenkaan riitä sulkemaan riskiä pois: panoraamakuvan merkkejä tarkastelleessa meta-analyysissä merkkien herkkyys jäi 6–49 prosenttiin. Riskialttiilta näyttävissä tilanteissa hammaslääkäri voi pyytää kolmiulotteisen tomografian (kartiokeilatietokonetomografia, CBCT). Tomografia näyttää juuren ja hermon suhteen selvemmin, mutta 6 tutkimusta yhdistäneessä meta-analyysissä ennen poistoa otettu tomografia ei vähentänyt poiston jälkeistä tunnottomuutta pelkkään panoraamakuvaan verrattuna. Tomografian arvo tulee esiin tilanteissa, joissa se muuttaa suunnitelmaa.

Myös ikä on osa päätöstä. Cochrane-katsaus toteaa, että vanhemmalla iällä tehdyissä poistoissa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kivun ja epämukavuuden riski kasvaa. Tämä ei yksinään ole riittävä syy poistaa ongelmatonta hammasta nuorena; se on kuitenkin tekijä, joka on otettava huomioon, kun keskustelet hammaslääkärisi kanssa siitä, kuinka todennäköisesti hammas aiheuttaa ongelmia vuosien kuluessa. Jos päätit jättää hampaan paikalleen, tarkastuskäyntien hoitaminen on osa tätä päätöstä.

Ensimmäisen listan tilanteet viittaavat siihen, että hammasta voidaan seurata. Jos jokin toisen listan löydöksistä on läsnä, poisto tai muu hoito tulee kyseeseen; päätöksen ratkaisevat tutkimus ja röntgenkuva.

Järjestys on tämä: ensin suljetaan pois kiireellinen tilanne, sitten selvitetään, aiheuttaako hammas todella ongelmia, ja lopuksi valitaan menetelmä hermovaurion riskin mukaan.

1. 1

   Kiireellisten merkkien poissulkeminen

   Jos sinulla on hengitys-, puhe- tai nielemisvaikeuksia, laajaa turvotusta suun sisällä, et saa suuta auki tai sinulla on silmän turvotusta tai kipua tai äkillinen näköhäiriö, arvio tehdään päivystyksessä eikä hammaslääkärin vastaanotolla; soita 112. Jos sinulla on turvotusta ja kuumetta, hakeudu hammaslääkäriin samana päivänä.

2. 2

   Tutkimus ja oireiden kartoitus

   Hammaslääkäri katsoo, onko hammas yhteydessä suuhun, onko ienläpän alla tulehdusta ja onko edessä olevassa hampaassa reikää tai ientaskua. Kerro, kuinka monta kertaa sinulla on aiemmin ollut kipua ja turvotusta ja oletko käyttänyt antibiootteja; perikoroniittikohtausten lukumäärä vaikuttaa päätökseen suoraan.

3. 3

   Panoraamaröntgenkuva

   Hampaan asento, juuren muoto ja sen suhde hermokanavaan arvioidaan panoraamaröntgenkuvasta. Juuren tummuminen, kanavan valkoisen viivan katkeaminen tai kanavan suunnanmuutos osoittavat hermovaurion riskin kasvaneen.

4. 4

   Tarvittaessa tomografia

   Jos panoraamakuvassa on riskimerkkejä, hammaslääkäri voi pyytää tomografian nähdäkseen juuren ja hermon suhteen kolmiulotteisesti. Se auttaa päättämään, valitaanko täydellisen poiston sijaan jokin muu menetelmä, kuten koronektomia.

5. 5

   Menetelmän valinta

   Vaihtoehtoja ovat seuranta, hampaan poistaminen kokonaan tai, jos hermovaurion riski on suuri, pelkän kruunuosan poistaminen ja juurten jättäminen paikalleen (koronektomia). Keskustele etukäteen siitä, mikä menetelmä valitaan ja miksi, hermovaurion riskistä ja siitä, että koronektomian jälkeen voidaan myöhemmin tarvita toinen toimenpide.

6. 6

   Poisto

   NHS:n mukaan ien avataan, luuta poistetaan tarvittaessa hieman, hammas poistetaan yhtenä kappaleena tai osiin jaettuna ja tarvittaessa alue ommellaan. Toimenpide kestää useimmiten muutaman minuutin, NHS:n mukaan sen ei odoteta kestävän yli 40 minuuttia, ja useimmat potilaat pääsevät kotiin samana päivänä.

7. 7

   Kontrolli

   Ompeleet ja paraneminen tarkistetaan. Jos hammas jätettiin paikalleen, tarkastusväli määritetään ja edessä olevan hampaan takapinta arvioidaan säännöllisesti.

Puhkeamattoman viisaudenhampaan kohdalla ei ole yhtä oikeaa tietä. Valinta tehdään hampaan aiheuttaman ongelman, hermon läheisyyden ja oman toiveesi mukaan.

Väärä päätös voidaan tehdä kumpaankin suuntaan: sekä tarpeettomalla poistolla että ongelmia aiheuttavan hampaan odotuttamisella on hintansa.

Paraneminen vaihtelee sen mukaan, kuinka syvällä hammas oli ja kuinka vaikea poisto oli. Alla oleva kulku on NHS:n kuvaama tavanomainen eteneminen; hammaslääkärisi ohjeet menevät sen edelle.

1. Poistopäivä

   Puudutus kestää muutaman tunnin. Poistokuopasta voi jonkin aikaa tihkua verta; älä huuhtele suuta voimakkaasti, ja vältä ensimmäisenä päivänä raskasta liikuntaa ja tupakointia verihyytymän suojaamiseksi.

2. Seuraava päivä

   NHS:n mukaan useimmat palaavat tavallisiin toimiinsa seuraavana päivänä. Vaikean poiston tai yleisanestesian jälkeen töistä voi olla tarpeen pitää 1–3 päivää taukoa.

3. Kaksi ensimmäistä viikkoa

   Kipu, turvotus, mustelmat ja leuan jäykkyys voivat kestää enintään 2 viikkoa. Tänä aikana pehmeä ruoka ja hammaslääkärin suosittelema kipulääke riittävät yleensä.

4. Viikot ja kuukaudet

   Jos kieleen, huuleen tai leukaan kehittyi tunnottomuutta, NHS kirjoittaa, että se yleensä korjaantuu, mutta voi kestää viikkoja tai kuukausia. Tänä aikana säännöllisissä tarkastuksissa käyminen on tärkeää.

Emme anna tässä lukuja; puhkeamattoman hampaan poiston laajuus vaihtelee suuresti hampaasta toiseen. Laajuuteen vaikuttavat tärkeimmät tekijät:

Hampaan syvyys ja asento

Kokonaan luun sisällä oleva, kyljelleen kallistunut hammas vaatii pidemmän leikkauksen kuin osittain suuhun puhjennut hammas.

Kuvantaminen

Jos panoraamaröntgenkuvan lisäksi pyydetään tomografia, laajuus muuttuu.

Menetelmä

Täydellinen poisto tai koronektomia; koronektomian jälkeen voidaan myöhemmin tarvita toinen toimenpide.

Anestesiamuoto ja hampaiden määrä

Paikallispuudutus, sedaatio tai yleisanestesia sekä se, kuinka monta hammasta poistetaan samalla käynnillä, ratkaisevat laajuuden.