Hampaanpoisto bisfosfonaatti- tai denosumabihoidon aikana: kenellä leukaluun riski on suuri?

Luu on elävää kudosta, jota jatkuvasti hajotetaan ja rakennetaan uudelleen. Bisfosfonaatit (alendronaatti, risedronaatti, ibandronaatti, tsoledronihappo) ja denosumabi hillitsevät hajotustyötä tekeviä soluja; näin luukato hidastuu ja murtumariski pienenee. Amerikan hammaslääkäriliitto (ADA) kirjoittaa, että saman vaikutuksen arvellaan hidastavan myös leuan pienten vaurioiden korjautumista, mutta mekanismia ei täysin ymmärretä. Kun hammas poistetaan, syntynyt kuoppa sulkeutuu tavallisesti viikkojen kuluessa; pienellä osalla näitä lääkkeitä käyttävistä potilaista kuoppa ei kuitenkaan sulkeudu, ja sen alla oleva luu jää paljaaksi.

Tämän tilan nimi on lääkkeeseen liittyvä leukaluun osteonekroosi. MSD Manuals kirjoittaa, että diagnoosi tehdään, jos lääkettä käyttävällä henkilöllä on leuassa vähintään 8 viikon ajan paljaana ollutta luuta eikä hän ole saanut sädehoitoa pään ja kaulan alueelle. Tila voi olla kivulias tai kivuton; edetessään paljaasta luusta voi tulla märkää, hampaat voivat heilua ja suuhun tai kasvoille avautuvia käytäviä voi muodostua. MSD toteaa, että noin 75 % tapauksista esiintyy alaleuassa, ja tätä on yhdistetty alaleuan heikompaan verenkiertoon. Tila voi kehittyä myös itsestään, mutta yleisin laukaiseva tekijä on hampaanpoisto ja luuhun kohdistuvat leikkaukset.

Riskin suuruuden määrää ensimmäiseksi se, miksi lääkettä annetaan. Skotlantilaisen hammaslääketieteen kliinisen vaikuttavuuden ohjelman (SDCEP) vuoden 2024 liitteen mukaan nykyiset arviot ovat syöpäpotilailla yleensä alle 5 % ja osteoporoosipotilailla alle 0,05 %. Sama asiakirja kertoo, että osteoporoosissa arviot ovat bisfosfonaateilla yleensä alle 0,05 % ja denosumabilla enintään 10 vuotta käyttäneillä 0,04–0,3 %. ADA ilmoittaa osuudeksi suun kautta bisfosfonaattia ottavilla osteoporoosipotilailla 0,001–0,01 % ja suonensisäistä bisfosfonaattia saavilla, luustoon levinnyttä syöpää sairastavilla 1–10 %. Luvut vaihtelevat lähteittäin, koska tutkimusten asetelmat ja potilasryhmät eroavat; ryhmien välinen suuri ero on kuitenkin jokaisessa lähteessä sama.

Toinen ratkaiseva tekijä on käytön kesto ja samanaikaiset tilat. SDCEP:n riskikaaviossa potilas, joka käyttää bisfosfonaattia osteoporoosiin alle 5 vuotta eikä samanaikaisesti käytä kortisonityyppistä lääkettä (systeemistä glukokortikoidia), luetaan matalan riskin ryhmään. Yli 5 vuoden bisfosfonaattikäyttö, samanaikainen kortisonihoito, lääkkeen käyttö syövän vuoksi tai aiemmin sairastettu leukaluun kuolio siirtävät potilaan korkean riskin ryhmään. ADA:n luettelemat riskitekijät ovat samansuuntaisia: yli 65 vuoden ikä, iensairaus, huono suuhygienia, hampaanpoiston kaltaiset leikkaukset, yli 2 vuoden tai suuriannoksinen käyttö, tupakointi, solunsalpaajahoito, kortisoni, irtoproteesin käyttö ja diabetes.

Lääketauko ennen poistoa on kysytyin ja vähiten näyttöä saanut aihe. ADA kirjoittaa, ettei näyttö riitä suosittamaan lääketaukoa tai odotusaikaa ennen hammashoitoa leukaluun kuolion ehkäisemiseksi osteoporoosilääkkeissä. Japanissa suun kautta bisfosfonaattia ottavilla potilailla tehdyssä monikeskustutkimuksessa ei löydetty näyttöä siitä, että lyhyt lääketauko ennen poistoa pienentäisi riskiä. Ankarassa Hacettepen yliopistossa 51 potilaalla, jotka saivat suonensisäistä bisfosfonaattia syövän vuoksi, lyhyen lääketauon pitäneiden ja pitämättömien välillä ei myöskään ollut merkitsevää eroa; tutkijat selittävät tämän sillä, että lääke säilyy luussa pitkään. Japanilaisessa tutkimuksessa, joka tehtiin syöpäannoksella denosumabia saavilla potilailla, lyhyt lääketauko ei myöskään suojannut.

Lääkkeen lopettamisella on oma hintansa. SDCEP:n osteoporoosipotilaille tarkoitettu esite vastaa kysymykseen lääkkeen lopettamisesta selvästi kieltävästi: lääkkeen hyöty on paljon sen riskiä suurempi, ja kysymyksistä kannattaa keskustella lääkärin ja hammaslääkärin kanssa. Denosumabin kohdalla tilanne on vielä selvempi: erään katsauksen mukaan noin joka 14. potilaalle, joka lopettaa denosumabin siirtymättä sen jälkeen toiseen luulääkkeeseen, kehittyy useampi kuin yksi nikamamurtuma luun hajoamisen kiihtyessä uudelleen, ja myös annoksen viivästyminen keskimäärin yli 7 kuukaudella on riskialtista. Siksi lääkkeen ajoitus on lääkkeen määränneen lääkärin eikä hammaslääkärin päätös.

Miten itse poisto sitten tehdään turvallisemmin? Suun kautta bisfosfonaattia ottavilla potilailla tehdyssä japanilaisessa tutkimuksessa juurten erottaminen, yksittäisen hampaan poisto, pitkälle edennyt luukato tai voimakas heiluminen ja haavan jättäminen avoimeksi olivat yhteydessä riskiin; tutkijat esittävät vakiosuositukseksi luuta mahdollisimman vähän rasittavan poistotekniikan, terävien luureunojen tasoittamisen ja haavan sulkemisen kudoksella. Myös ADA suosittaa mahdollisuuksien mukaan säästävää kirurgista tekniikkaa, jossa haava suljetaan kudoksella, sekä klooriheksidiinihuuhdetta paranemiseen asti. SDCEP taas suosittaa, että matalan riskin ryhmässä poisto tehdään tavalliseen tapaan eikä antibioottia anneta pelkästään leukaluun kuolion riskin pienentämiseksi. On myös hyvä tietää, että näyttö on tässä asiassa rajallista: vuoden 2022 Cochrane-katsaus päätyi siihen, että näyttö ei riitä osoittamaan eikä kumoamaan ehkäisevien menetelmien hyötyä.

Tehokkain keino on ajoitus. MSD ja SDCEP suosittavat, että tarvittava suukirurgia tehdään mahdollisuuksien mukaan ennen lääkkeen aloittamista, toivottomat hampaat poistetaan viivyttelemättä ja suun terveys saatetaan kuntoon lääkettä aloitettaessa. SDCEP edellyttää erityisesti, että potilaat, joille lääke aloitetaan syövän vuoksi, käyvät ennen hoitoa perusteellisessa hammastarkastuksessa. Jos sinulle on siis juuri ehdotettu jotakin näistä lääkkeistä, ensimmäinen tehtävä on käydä hammaslääkärissä.

Alla oleva ryhmittely perustuu skotlantilaisen hoito-ohjeen (SDCEP) riskikaavioon ja ADA:n riskitekijöihin. Hammaslääkärisi päättää lääkehistoriasi perusteella, mihin ryhmään kuulut.

Alla oleva järjestys noudattaa hoito-ohjeiden suosittamaa kulkua. Jos kasvoissa on nopeasti kasvava turvotus, korkea kuume tai nielemis- tai hengitysvaikeus, ensin hoidetaan hätätilanne: soita 112 tai mene lähimpään päivystykseen.

1. 1

   Lääkehistorian selvittäminen kattavasti

   Hammaslääkäri kysyy lääkkeen nimen, sen käyttösyyn, onko lääke otettu suun kautta, suonensisäisesti vai pistoksena, kuinka kauan sitä on käytetty ja milloin viimeinen annos on otettu. Luetteloon kuuluvat myös kortisoni, solunsalpaajat ja verisuonten muodostumista estävät syöpälääkkeet. Lääkepakkausten tai reseptin valokuva helpottaa asiaa.

2. 2

   Riskiryhmän määrittäminen ja kirjaaminen

   SDCEP suosittaa, että potilas jaetaan matalan tai korkean riskin ryhmään ja että tämä kirjataan. Syöpäpotilaat, yli 5 vuoden bisfosfonaattikäyttö, kortisoni ja aiempi leukaluun kuolio ovat korkean riskin kriteerejä.

3. 3

   Selvitys siitä, voidaanko hammas säästää

   Korkean riskin ryhmässä SDCEP suosittaa poistolle vaihtoehtojen selvittämistä; myös ADA sanoo, että pelastettavissa olevassa hampaassa juurihoito on parempi kuin leikkaus. Matalan riskin ryhmässä SDCEP taas suosittaa, ettei tavallista hoitoa muuteta.

4. 4

   Yhteydenotto lääkkeen määränneeseen lääkäriin

   Jos lääkkeen ajoitus tai lopettaminen tulee puheeksi, päätös kuuluu lääkkeen määränneelle lääkärille. Osteoporoosissa hoito-ohjeet eivät suosita lääketaukoa; denosumabin suunnittelematon lopettaminen lisää nikamamurtumien riskiä. Syöpäpotilailla päätös tehdään yhdessä onkologin kanssa.

5. 5

   Luuta vähän rasittava poisto ja haavan sulkeminen

   Tutkimukset ja ADA suosittavat luuta mahdollisimman vähän rasittavaa tekniikkaa, terävien luureunojen tasoittamista ja mahdollisuuksien mukaan haavan sulkemista kudoksella. ADA suosittaa lisäksi hellävaraista huuhtelua klooriheksidiinihuuhteella ennen leikkausta ja sen jälkeen, kunnes kuoppa on parantunut.

6. 6

   Päätös antibiootista

   SDCEP suosittaa, ettei poiston jälkeen anneta antibioottia tai antiseptiä pelkästään leukaluun kuolion riskin pienentämiseksi, mutta että sitä annetaan, jos siihen on muu kliininen peruste. Käytännöt vaihtelevat tässä maiden ja organisaatioiden välillä; kysy hammaslääkäriltäsi perustelu.

7. 7

   Paranemisen seuranta 8 viikon ajan

   Kuopan sulkeutuminen todetaan kontrollikäynnillä. SDCEP suosittaa lähetettä suukirurgian erikoishammaslääkärille, jos kuoppa ei ole parantunut 8 viikossa ja epäillään leukaluun kuoliota.

Vaihtoehdot vaihtelevat riskiryhmän mukaan. Matalan riskin ryhmässä tavallista hoitoa voidaan useimmiten jatkaa, kun taas korkean riskin ryhmässä korostuvat tiet, jotka eivät kohdistu luuhun.

Pelko leukaluun kuoliosta johtaa joskus päätöksiin, jotka aiheuttavat enemmän haittaa kuin kuolio itse.

Useimmilla potilailla kuoppa sulkeutuu tavalliseen tapaan. Alla oleva kulku näyttää, mihin sinun on kiinnitettävä huomiota; hammaslääkärisi ohjeet menevät edelle.

1. Ensimmäinen viikko

   Tavallinen poiston jälkihoito on voimassa. Sinua voidaan pyytää ADA:n suosituksen mukaisesti huuhtelemaan suuta hellävaraisesti klooriheksidiinihuuhteella, kunnes kuoppa on parantunut. Noudata hammaslääkärin muita ohjeita.

2. Viikot 2–4

   Kuopan pinta alkaa peittyä kudoksella. Jos tunnet kielelläsi kovan, rosoisen pinnan tai kuopasta tulee pahaa makua, mene vastaanotolle odottamatta kontrollikäyntiä.

3. Kontrolli 8. viikolla

   Tämä kontrolli on ratkaiseva, koska diagnostinen kriteeri on 8 viikkoa. SDCEP suosittaa tässä vaiheessa lähetettä erikoishammaslääkärille, jos kuoppa ei ole parantunut ja epäillään leukaluun kuoliota.

4. Sen jälkeen

   Säännölliset hammastarkastukset ja hyvä suuhygienia jatkuvat. SDCEP suosittaa näille potilaille fluorihammastahnaa ja -huuhdetta, sokeristen välipalojen vähentämistä, tupakoinnin lopettamista ja alkoholin rajoittamista.

Emme anna tässä lukuja. Näitä lääkkeitä käyttävällä potilaalla poiston tai implantin laajuus vaihtelee riskiryhmän ja suun yleisen tilan mukaan. Laajuuden määräävät seuraavat erät:

Riskiryhmä

Matalan riskin ryhmässä tavallinen hoito jatkuu; korkean riskin ryhmässä kyseeseen tulevat suukirurgian erikoishammaslääkärin arvio ja vaihtoehtoiset hoidot.

Lääkärien välinen koordinointi

Yhteydenpito lääkkeen määränneeseen lääkäriin tai onkologiin ja tarvittavat muutokset lääkesuunnitelmaan voivat pidentää prosessia.

Poistotekniikka ja seuranta

Haavan sulkeminen kudoksella ja 8 viikon seurantakäynnit ovat osa toimenpidettä.

Jos leukaluun kuolio kehittyy

MSD suosittaa, että hoidon, joka koostuu rajatusta puhdistuksesta, antibiootista ja antiseptisestä huuhteesta, toteuttaa kokenut suukirurgi; kesto ja laajuus vaihtelevat tilanteen mukaan.