Juurenpään resektio (juurenkärjen kirurgia): kenelle se tehdään ja kuinka hyvin se onnistuu?

Juurihoidon tarkoitus on poistaa bakteerit hampaan sisältä ja täyttää kanava tiiviisti. Kun hoito ei onnistu, juurenkärkeä ympäröivän luun tulehdus (apikaalinen parodontiitti) jatkuu: hammas sattuu purressa, ikeneen tulee märkivä patti tai röntgenkuvassa juurenkärjen tumma alue ei pienene. Amerikan endodontiayhdistys (AAE) kuvaa tällöin kaksi tietä: kanava avataan ylhäältä uudelleen ja puhdistetaan (juurihoidon uusinta) tai juurenkärkeen päästään suoraan ikenen kautta (juurenpään resektio).

AAE:n hammaslääkäreille suunnatussa julkaisussa tilanteet, joissa juurenkärjen kirurgia nousee esiin, luetellaan näin: juurenkärjen muutos jatkuu, vaikka juurihoito on tehty asianmukaisesti; hampaassa on suuri nasta ja valmis kruunu, erityisesti yläetuhampaissa; kalkkeutuneet kanavat, joita ei voi avata ylhäältä; juuren kärkipuoliskoon katkennut instrumentti; juuritäytteen pursuminen juurenkärjestä; jyrkät juuren kaarteet, joihin ei päästä ylhäältä; sekä vanhalla tekniikalla tehty ja epäonnistunut aiempi juurenkärjen leikkaus.

Näiden tilanteiden yhteinen piirre on tämä: kanavan avaaminen uudelleen ylhäältä joko ei ulotu ongelman lähteeseen tai siihen liittyy riski vaurioittaa hammasta. Esimerkiksi AAE kirjoittaa, että katkenneen instrumentin poistaminen ylhäältä voi kuluttaa juurta kantavaa dentiiniä ja että tämä lisää korjauskelvottoman pitkittäisen juurihalkeaman riskiä. AAE mainitsee myös suuren nastan ja valmiin kruunun hampaat tilanteina, joissa kirurgia nousee esiin. Juurenkärjen kirurgia jättää näissä tilanteissa kruunun ja nastan paikalleen ja pääsee suoraan ongelmakohtaan.

Nykyinen juurenkärjen kirurgia eroaa vanhalla tekniikalla tehdystä toimenpiteestä. Vanhassa tekniikassa luuhun avattiin suuri ikkuna, juurenkärki leikattiin viistosti ja juurenkärkeen laitettiin amalgaamia. Nykytekniikassa (endodonttinen mikrokirurgia) toimenpide tehdään mikroskoopin alla halkaisijaltaan noin 3–4 mm:n pienen luuikkunan kautta; juuren viimeiset 3 mm leikataan pois, ja kanavan pää valmistellaan ultraäänikärjillä 3 mm:n syvyydeltä ja täytetään biologisesti yhteensopivalla materiaalilla (useimmiten MTA). AAE:n mukaan 3 mm:n leikkaaminen juurenkärjestä poistaa 98 % juurenkärjen haaroista ja 93 % sivukanavista.

Tämä tekniikkaero näkyy suoraan onnistumisessa. Vuoden 2010 meta-analyysissä vanhalla tekniikalla tehtyjen juurenkärjen leikkausten yhdistetty onnistumisosuus oli 59 % ja mikrokirurgian 94 %. Vuoden 2013 tuoreemmassa meta-analyysissä nykytekniikan onnistumisosuus oli 1 vuoden kohdalla 89 %; mikroskoopin tai endoskoopin käyttö oli yhteydessä parempaan tulokseen kuin luupit, ja MTA parempaan kuin muut juurenkärjen täytemateriaalit. Siksi on aiheellista kysyä hammaslääkäriltäsi, tekeekö hän toimenpiteen mikroskoopilla ja mitä materiaalia hän käyttää juurenkärkeen.

Pitkän aikavälin kuva on varovaisempi. Sveitsissä tehdyssä tutkimuksessa, jossa seurattiin 191:tä hammasta, paranemisosuus oli 1 vuoden kohdalla 83,8 % mutta laski 5 vuodessa 75,9 %:iin; toisin sanoen osa onnistumisista menetettiin ajan myötä. Samassa tutkimuksessa korostui kaksi tekijää: hampaan sivujen luutaso (jos luukato ylitti 3 mm, paraneminen laski 52,9 %:iin) ja juurenkärjen täytemateriaali (MTA:lla 86,4 %, SuperEBA:lla 67,3 %). Etelä-Koreassa 10–17,5 vuotta seuratussa 309 hampaan kohortissa 80,5 % hampaista oli suussa 10 vuoden kuluttua, kun taas täyden onnistumisen kriteerin täyttävien hampaiden osuus oli 63,4 %.

Korealaisessa tutkimuksessa pitkän aikavälin tulokseen vaikuttivat hampaan tyyppi, sen liikkuvuus, leikkausta edeltävän muutoksen koko, kruunun ja juuren pituuden suhde sekä se, oliko hampaan päällä seurannan aikana kokokruunu. Myös vuoden 2020 katsaus luetteli tulokseen vaikuttaviksi tekijöiksi tupakoinnin, hampaan sijainnin ja tyypin, dentiinin viat kuten juurihalkeamat, hampaiden välisen luutason ja juurenkärjen täytemateriaalin. Koska juuri lyhenee leikkauksen jälkeen, kruunun ja juuren suhteen tasapaino korostuu erityisesti hampaissa, joiden luutuki on jo valmiiksi heikentynyt.

Vertailevaa näyttöä uusintaan on vähän. Vuoden 2016 Cochrane-katsauksen mukaan kummallakaan menetelmällä ei ollut paranemisen osalta selvää etua toiseen nähden 1, 4 ja 10 vuoden seurannoissa, mutta näytön laatu oli hyvin heikko. Samassa katsauksessa leikatussa ryhmässä kipua ensimmäisellä viikolla raportoivia oli selvästi enemmän. Näyttöä ei löytynyt siitä, että estoantibiootti vähentäisi leikkauksen jälkeisiä infektioita.

Alla oleva erottelu selkiytyy kliinisen tutkimuksen, röntgenkuvan ja usein kolmiulotteisen tomografian jälkeen. Toisen listan tilanteet eivät tarkoita, että hammas varmasti menetetään, vaan että leikkauksen onnistumisodotus heikkenee.

Alla olevat vaiheet ovat mikroskoopilla tehtävän nykyaikaisen juurenkärjen kirurgian yleinen kulku. Yksityiskohdat vaihtelevat hampaan sijainnin ja hammaslääkärin tekniikan mukaan.

1. 1

   Suunnittelu ja kuvantaminen

   Hammaslääkäri arvioi hampaan juurihoidon laadun, juurenkärjen muutoksen koon, luutason ja lähellä olevat rakenteet. Alaleuassa leuan hermo ja huuleen tuntoa antavan hermon ulostuloaukko, yläleuassa poskiontelo voivat olla lähellä juurenkärkiä; siksi pyydetään usein kolmiulotteinen tomografia.

2. 2

   Puudutus ja ikenen nostaminen

   Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa. Ien nostetaan pienellä viillolla niin, että juurenkärjen päällä oleva luu paljastuu. Cochrane-katsauksen mukaan ikenen viiltotyyppi voi vaikuttaa siihen, säilyykö hampaiden välinen ienkolmio (papilla).

3. 3

   Luuikkuna ja tulehtuneen kudoksen poisto

   Juurenkärjen päällä olevaan luuhun avataan halkaisijaltaan noin 3–4 mm:n pieni ikkuna. Juurenkärkeä ympäröivä tulehtunut kudos poistetaan; tarvittaessa se lähetetään patologiseen tutkimukseen.

4. 4

   Juurenkärjen leikkaus ja tutkiminen

   Juuren viimeiset 3 mm leikataan suoraan tai hyvin pienellä viistolla. Leikattu juuren pinta tutkitaan mikroskoopilla; siitä voi näkyä väliin jäänyt kanava, kanavien välinen yhteys tai halkeama.

5. 5

   Juurenkärjen valmistelu ja täyttäminen

   Kanavan pää valmistellaan ultraäänikärjillä noin 3 mm:n syvyydeltä ja täytetään biologisesti yhteensopivalla materiaalilla, useimmiten MTA:lla. Eräässä Cochrane-katsauksen tutkimuksessa MTA:n laittaminen juurenkärkeen oli yhteydessä parempaan paranemiseen 1 vuoden kohdalla kuin pelkkä vanhan juuritäytteen korjaaminen.

6. 6

   Ompeleet ja seuranta

   Ien asetetaan takaisin paikalleen ja suljetaan ohuilla ompeleilla. Hammaslääkäri kertoo ompeleiden poistoajankohdan ja kontrolliröntgenien aikataulun. Luun paraneminen kestää kuukausia, ja tulos arvioidaan kontrolliröntgenillä.

Hampaassa, jonka juurihoito on epäonnistunut, vaihtoehtoja ovat yleensä uusinta, juurenkärjen kirurgia ja poisto. Hampaan rakenne ja luutuki ratkaisevat, mitä kokeillaan ensin.

Juurenkärjen kirurgia on pieni kirurginen toimenpide, mutta kuten kaikkiin kirurgisiin toimenpiteisiin, siihenkin liittyy riskejä. Sinun kannattaa keskustella alla olevista asioista hammaslääkärisi kanssa etukäteen.

Paranemisessa on kaksi kerrosta: ien ja pehmytkudos toipuvat muutamassa päivässä, kun taas juurenkärjen luun paraneminen kestää kuukausia. Hammaslääkärisi antamat hoito-ohjeet menevät edelle.

1. Ensimmäiset päivät

   Kipua, turvotusta ja joskus mustelmia voi esiintyä; Cochranen aineistossa kipu ensimmäisellä viikolla oli leikkauksessa yleisempää kuin uusinnassa. Käytä hammaslääkärisi suosittelemaa särkylääkettä, pidä alueella ulkoapäin kylmää ensimmäisenä päivänä äläkä rasita ompeleita kielellä tai sormella.

2. Ensimmäinen viikko

   Suosi pehmeitä ruokia, yritä olla pureskelematta leikatulla puolella ja puhdista alue hellävaraisesti hammaslääkärisi ohjeen mukaan. Ompeleet poistetaan tänä aikana tai hammaslääkärisi ilmoittamana päivänä.

3. Ensimmäiset kuukaudet

   Juurenkärjen luuontelo täyttyy vähitellen. Vaikka hammas tuntuisi tänä aikana hyvältä, paranemisen todellinen mittari on kontrolliröntgen.

4. 1 vuosi ja sen jälkeen

   Useimmat tutkimukset arvioivat tuloksen ensimmäisen kerran 1 vuoden kohdalla; sveitsiläinen tutkimus osoitti, että 5 vuoden kohdalla osa hampaista oli siirtynyt takaisin parantumattomien ryhmään. Jatka tarkastuksia hammaslääkärisi suosittelemin välein ja huolehdi siitä, että hampaan päällä on ehjä kruunu.

Emme anna tässä lukuja, koska laajuus vaihtelee paljon hampaan sijainnin ja leikkauksen vaikeuden mukaan. Hintaan vaikuttavat nämä erät:

Hampaan sijainti ja juurten määrä

Yksijuuriseen etuhampaaseen on paljon helpompi päästä kuin poskiontelon tai hermon lähellä olevaan monijuuriseen poskihampaaseen.

Kuvantaminen

Se, tarvitaanko kolmiulotteinen tomografia, vaikuttaa kokonaisuuteen.

Tekniikka ja materiaali

Mikroskoopin käyttö ja juurenkärjen täytemateriaali (esimerkiksi MTA) ovat eriä, jotka liittyvät sekä onnistumiseen että kustannuksiin.

Luunsiirre tai lisätoimenpiteet

Jos suuressa muutoksessa luuonteloon on laitettava siirrettä tai kalvo, laajuus kasvaa.

Seuraava askel epäonnistumisen varalta

Jos leikkaus ei onnistu, poisto ja tilalle implantti tai silta voivat tulla kyseeseen; ota tämäkin mahdollisuus huomioon päätöstä tehdessäsi.