Zapalenie ślinianki (sialadenitis): skąd się bierze, jak mija i czym różni się od kamienia?

Ślina to stale płynąca ciecz, a ten przepływ utrzymuje przewody w czystości. Gdy przepływ słabnie albo przewód się zatyka, bakterie z jamy ustnej mogą przesuwać się od ujścia przewodu wstecz, do wnętrza gruczołu. MSD Manuals pisze, że sialadenitis rozwija się zwykle po zmniejszeniu wydzielania śliny albo zatkaniu przewodu, ale czasem pojawia się też bez wyraźnej przyczyny. Najczęstszą bakterią jest Staphylococcus aureus; zdarzają się też paciorkowce i bakterie żyjące w środowisku beztlenowym.

Przyusznica to najczęściej zajęty gruczoł. Przegląd w czasopiśmie Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych podaje, że przyusznica jest bardziej podatna na zakażenia i guzy, bo wytwarza bardziej wodnistą i słabszą pod względem odporności wydzielinę, a ślinianka podżuchwowa odpowiada za ponad 80 procent kamieni, bo odprowadza gęstą, bogatą w wapń wydzielinę długim przewodem wbrew grawitacji. W uproszczeniu okolica przed uchem jest bardziej podatna na zakażenie, a okolica pod żuchwą na kamienie; ale w obu gruczołach może wystąpić jedno i drugie.

Wiadomo też, u kogo zdarza się częściej. MSD wymienia osoby po pięćdziesiątce i sześćdziesiątce, przewlekle chorych z suchością w ustach, osoby z chorobami układu odpornościowego, takimi jak zespół Sjögrena i choroba związana z IgG4, młode osoby z jadłowstrętem (anoreksją) oraz nawracające zapalenie przyusznicy u dzieci w wieku od 1 do 18 lat. Przegląd AAFP wskazuje jako wspólne podłoże utratę płynów, niedożywienie, leki i choroby przewlekłe, które prowadzą do zastoju śliny. Starsza osoba, która przyjmuje lek wysuszający usta i nie pije wystarczająco dużo wody, to typowy kandydat do takiego obrazu.

Obraz zapalenia bakteryjnego jest dość wyraźny. MSD pisze, że pojawiają się gorączka, dreszcze oraz jednostronny ból i obrzęk, gruczoł jest twardy i tkliwy w każdym miejscu, a skóra nad nim jest zaczerwieniona i obrzęknięta. Po uciśnięciu gruczołu od zewnątrz z ujścia przewodu w jamie ustnej często wypływa ropa. Przewód przyusznicy uchodzi na wewnętrznej powierzchni policzka na wysokości drugiego górnego zęba trzonowego, a przewód ślinianki podżuchwowej pod językiem, za zębami przednimi. Lekarz podczas badania uciska gruczoł, by sprawdzić, czy z tego miejsca wypływa ropa, i pobiera z niej posiew.

Różnica od kamienia leży w czasie. Przy kamieniu ślinianki obrzęk i ból zaczynają się wraz z jedzeniem; NHS pisze, że gdy kamień całkowicie zatyka przewód, podczas jedzenia może pojawić się silny ból, który zwykle trwa 1–2 godziny. Obrzęk, który opada po jedzeniu i wraca od posiłku do posiłku, wskazuje na kamień. Przy zapaleniu bakteryjnym obrzęk utrzymuje się stale, niezależnie od jedzenia, ból jest trwały i jest gorączka. Oba obrazy mogą się też nakładać: gruczoł, który długo pozostaje zatkany, może ulec zakażeniu. NHS wymienia ból, zaczerwienienie albo ropę wokół kamienia i wysoką gorączkę jako oznaki zakażenia. Sam kamień szczegółowo opisujemy na stronie o kamieniu w śliniance.

Ważna jest też różnica od świnki. NHS pisze, że głównym objawem świnki jest bolesny obrzęk policzka i okolicy szyi narastający przez kilka dni, że obrzęk zwykle zaczyna się najpierw po jednej stronie, a potem obejmuje obie, i że wcześniej mogą wystąpić ból głowy, gorączka, bóle mięśni i osłabienie. U osoby zaszczepionej przeciw śwince albo po przebytej śwince prawdopodobieństwo świnki jest małe. Świnka to choroba wirusowa; antybiotyk nie działa, a ponieważ łatwo się szerzy, zaleca się zadzwonić przed wizytą u lekarza. Przy zapaleniu bakteryjnym obrzęk zwykle pozostaje jednostronny, a wypływ ropy z przewodu jest typowy.

W tym obrazie nie można pomijać zębów. W badaniu z dwóch dużych ośrodków w Niemczech, w którym przeanalizowano 85 pacjentów operowanych z powodu ropnia przyusznicy, przyczyny nie ustalono w 42,4 procent przypadków, 12,9 procent wiązało się z guzem, 11,8 procent z niedrożnością, a 11,8 procent z osłabieniem odporności. Pacjenci, u których źródłem był ząb, dłużej przebywali w szpitalu, a autorzy zalecają rutynowe badanie stomatologiczne, by wykluczyć ognisko zębopochodne. To samo badanie podkreśla, że badanie histopatologiczne próbki z ropnia jest obowiązkowe, by wykluczyć guz.

Nawracające zapalenie to osobny temat. MSD pisze, że przy zapaleniu nawracającym i obejmującym więcej niż jeden gruczoł trzeba szukać przyczyny związanej z układem odpornościowym i że w zespole Sjögrena i chorobie związanej z IgG4 pomocne mogą być badania krwi. Zapalenie przyusznicy może się też rozwinąć u osób po radioterapii okolicy jamy ustnej albo po leczeniu jodem radioaktywnym z powodu raka tarczycy; MSD zaznacza, że zwłaszcza bez gorączki rzadko ma ono charakter bakteryjny. Przyczyna nawracającego zapalenia przyusznicy u dzieci jest nieznana, najczęściej występuje w wieku 4–6 lat i zwykle mija w okresie dojrzewania.

Pierwsza lista to oznaki wskazujące na bakteryjne zapalenie ślinianki; ten obraz również wymaga badania lekarskiego tego samego dnia. Druga lista to oznaki wskazujące na inną przyczynę albo stan nagły.

Kolejność zaczyna się od dróg oddechowych, a potem zależy od rodzaju zapalenia i tego, czy jest ropień.

1. 1

   Oznaki alarmowe

   Jeśli występuje trudność z oddychaniem, mówieniem albo połykaniem, obrzęk szybko szerzący się na szyję albo niemożność otwarcia ust, zadzwoń pod 112. Jeśli ich nie ma, zgłoś się tego samego dnia do lekarza rodzinnego, laryngologa albo na SOR.

2. 2

   Badanie i posiew z ropy

   Lekarz ocenia wielkość, konsystencję i tkliwość gruczołu, ogląda ujście przewodu w jamie ustnej i uciskając gruczoł, sprawdza, czy wypływa ropa. Jeśli ropa wypływa, wysyła się ją na posiew, by ustalić rodzaj drobnoustroju i skuteczny antybiotyk. Badanie zębów może ujawnić ognisko zębopochodne.

3. 3

   Obrazowanie

   MSD pisze, że USG jest badaniem obrazowym pierwszego wyboru, szczególnie preferowanym u dzieci, i że tomografia komputerowa, USG albo rezonans magnetyczny mogą potwierdzić zapalenie lub ropień niewidoczne wyraźnie w badaniu. USG może też uwidocznić kamień w przewodzie; MSD zaznacza, że rezonans magnetyczny może przeoczyć zatykający kamień.

4. 4

   Antybiotyk

   Przy zapaleniu bakteryjnym MSD zaleca rozpoczęcie od antybiotyku skutecznego wobec Staphylococcus aureus i zmianę zależnie od wyniku posiewu. U osób starszych mieszkających w domach opieki oporny gronkowiec występuje częściej, więc mogą być potrzebne inne leki. O tym, jaki lek i jak długo przyjmować, decyduje lekarz.

5. 5

   Zwiększenie wypływu śliny

   MSD i AAFP piszą, że ważną częścią leczenia są dużo płynów, środki pobudzające ślinienie, takie jak sok z cytryny albo kwaśne cukierki, ciepłe okłady, masaż gruczołu i dobra higiena jamy ustnej. Poproś lekarza, by podczas wizyty pokazał, jak i jak często wykonywać masaż. MSD wspomina też o płukance z chlorheksydyną, która zmniejsza liczbę bakterii w jamie ustnej.

6. 6

   Opróżnienie ropnia, jeśli jest

   MSD pisze, że ropień trzeba opróżnić. W badaniu niemieckim u 92,9 procent z 85 pacjentów z ropniem przyusznicy wykonano nacięcie chirurgiczne, u mniej więcej połowy zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym i u żadnego pacjenta nie doszło do porażenia nerwu twarzowego. W tej serii ropni najczęstszymi drobnoustrojami były paciorkowce. Z pobranej próbki wykonuje się posiew i badanie histopatologiczne, by wykluczyć guz.

7. 7

   Szukanie przyczyny i zapobieganie nawrotom

   Po wyleczeniu szuka się przyczyn sprzyjających, takich jak kamień, zwężenie przewodu, suchość w ustach wywołana lekami, choroba układu odpornościowego albo ognisko zębowe. MSD wspomina o sialendoskopii, w której przewód ogląda się cienką kamerą i można go leczyć podczas tej samej wizyty, gdy podejrzewa się kamień albo niedrożność, a przy przewlekłym i nawracającym zapaleniu czasem o usunięciu części albo całego gruczołu.

Obrazy, które dają obrzęk w tej samej okolicy, ale leczy się je inaczej. Rozróżnienia dokonuje się w badaniu, a często w USG.

Poniżej częste w tej sytuacji błędne decyzje i ich koszty.

Czas trwania zależy od tego, jak bardzo zajęty jest gruczoł, czy jest ropień i jaka przyczyna leży u podstaw. Poniższy przebieg streszcza zwykły przebieg; pierwszeństwo mają zalecenia lekarza.

1. Pierwsze dni

   Antybiotyk, dużo płynów, kwaśne bodźce, ciepłe okłady i masaż stosuje się razem. Leki przeciwbólowe przynoszą ulgę. Oczekuje się, że gorączka i ból zaczną się zmniejszać w ciągu kilku dni; jeśli narastają, wróć do lekarza.

2. W czasie przyjmowania antybiotyku

   Przyjmuj lek przez cały czas wskazany przez lekarza, nawet jeśli obrzęk opadnie. Po otrzymaniu wyniku posiewu lek może zostać zmieniony.

3. Jeśli opróżniono ropień

   Miejsce nacięcia kontroluje się przez kilka dni przy zmianie opatrunków. Na wizycie kontrolnej zapytaj o wynik badania pobranej tkanki; wykonuje się je, by wykluczyć guz.

4. Po wyleczeniu

   Jeśli gruczoł nie wrócił całkowicie do normy albo pozostało stwardnienie, można wykonać kontrolne USG. W tym okresie kończy się diagnostykę w kierunku kamienia, zwężenia albo choroby układu odpornościowego.

5. W dłuższej perspektywie

   Przegląd z lekarzem leków wysuszających usta, picie wystarczającej ilości płynów i dobra higiena jamy ustnej to środki zmniejszające ryzyko nawrotu. AAFP wymienia dostosowanie leków jako część leczenia.

Nie podajemy tu kwot, bo zakres bardzo się różni w zależności od ciężkości i przyczyny zapalenia. Pozycje, które wyznaczają zakres:

Ambulatoryjnie czy w szpitalu

Łagodne zapalenie leczy się w domu antybiotykiem doustnym, a przy ciężkim obrazie może być potrzebny antybiotyk dożylny i pobyt w szpitalu.

Ropień

Jeśli jest ropień, dochodzą zabieg opróżnienia, posiew i badanie histopatologiczne.

Obrazowanie

USG zwykle wystarcza; przy podejrzeniu szerzenia się w głąb zleca się tomografię komputerową albo rezonans magnetyczny.

Przyczyna leżąca u podstaw

Do zakresu dochodzą sialendoskopia przy kamieniu, badania krwi i biopsja przy chorobie układu odpornościowego, leczenie zęba przy ognisku zębowym.