Yutma güçlüğü: neden olur, hangisi acildir, hangi hekime gidilir?

Yutma, ağızda başlayıp midede biten zincirleme bir hareket. Dil lokmayı geriye iter, yutak kasları onu yemek borusunun ağzına taşır, yemek borusu da dalga gibi kasılarak mideye indirir. MSD Manuals yutma güçlüğünü sıvının, katının ya da ikisinin yutaktan mideye geçişinin engellenmesi olarak tanımlıyor ve bunu boğazda yumru hissinden (globus) ayırıyor: globusta boğazda bir şey varmış gibi gelir ama lokma rahat geçer. Lokma rahat geçiyor, yalnızca bir yumru hissi varsa boğazda yumru hissi sayfamız size daha uygun.

İlk iş, durumun acil olup olmadığını ayırmak. NHS boğaz ağrısında nefes almakta zorlanma ya da hiç yutamama, yutamadığı için salya akması, nefes alırken çıkan tiz bir ses (stridor) ve hızla kötüleşen ağır belirtilerde hemen acil yardım çağrılmasını öneriyor; Türkiye'de bu 112 demek. Diş apsesinde de eşik aynı: nefes almak, konuşmak ya da yutmak zorlaştıysa, ağız içinde çok şişlik varsa, göz şiştiyse ya da görme bozulduysa acil servis. Bademcik çevresinde irin toplanması (peritonsiller apse) için NHS'in işaretleri hızla kötüleşen şiddetli boğaz ağrısı, ağız ve boğaz içinde şişlik, konuşma güçlüğü, yutamama, nefes güçlüğü ve ağzı açamama.

Gırtlak kapağının şişmesi (epiglotit) bu listedeki en sinsi tablo. NHS bunu, yutkunurken nefes borusunu kapatan kapakçığın şişip nefes yolunu tıkayabildiği ve hastanede hemen tedavi gerektiren bir acil durum olarak tanımlıyor. Belirtiler hızla gelişiyor: çok şiddetli boğaz ağrısı, yüksek ateş, boğuk ses, ağrılı ve zor yutma, salya akması ve öne eğilince rahatlayan, hırıltılı nefes. NHS yardım gelene kadar dik oturulmasını, çünkü yatmanın belirtileri kötüleştirebildiğini yazıyor.

Dişten kaynaklanan yutma güçlüğü çoğunlukla alt azı dişlerinden yayılan bir enfeksiyonun çene altına ve boyundaki derin boşluklara geçmesiyle ortaya çıkıyor. Bu durumda yutma güçlüğü, enfeksiyonun nefes yoluna yaklaştığının işareti olabiliyor. Köln Üniversitesi'nde diş kaynaklı ağır boyun enfeksiyonu nedeniyle ameliyat edilen 499 hastanın incelendiği çalışmada, yutma güçlüğü ve nefes darlığı olanlarda anestezi sırasında nefes yolunu güvenceye almak için ileri yöntemlere daha sık gerek duyulmuş; nefes darlığı yoğun bakıma yatışla ilişkili bulunmuş ve 4 hastada (yüzde 0,8) doğrudan boyundan nefes yolu açılması gerekmiş. Bu tablonun nasıl ilerlediğini yüzde yayılan enfeksiyon sayfamızda anlattık.

Acil işaret yoksa ikinci soru güçlüğün nerede olduğu. MSD iki türü ayırıyor. Ağız ve yutak kaynaklı yutma güçlüğünde kişi yutmayı başlatmakta zorlanıyor, sıvı burundan geliyor, yutarken öksürüyor ya da boğuluyor; ağızdan salya ve yemek kaçabiliyor. Bu tür çoğunlukla inme, Parkinson hastalığı, multipl skleroz, motor nöron hastalıkları ya da myastenia gravis gibi sinir ve kas hastalıklarında görülüyor. Yemek borusu kaynaklı yutma güçlüğünde ise lokma yutulduktan sonra göğüste takılıyor. Bunun nedeni ya yemek borusunun hareket bozukluğu ya da darlık, halka ya da tümör gibi mekanik bir engel.

Kendi gözleminiz hekime çok şey söylüyor. MSD yalnızca katı yiyeceklerde olan güçlüğün mekanik bir engeli düşündürdüğünü, katı ve sıvıda birlikte olanın ise tek başına bir şey söylemediğini yazıyor. Ara ara gelip giden güçlük yemek borusundaki bir halkayı ya da kas spazmını, aylar ya da yıllar içinde katıdan sıvıya doğru ilerleyen ve geceleri yemeğin geri gelmesiyle seyreden güçlük akalazya denen kas gevşeyememe hastalığını düşündürüyor. Hızla ilerleyen, sürekli ve başka bir sinir bulgusu olmayan yutma güçlüğü ise yemek borusunda bir tıkanmayı, olasılıkla kanseri akla getiriyor. Kişinin lokmanın takıldığı yer olarak alt göğsü göstermesi genellikle doğru yeri gösteriyor; boynun hizası daha az kesin.

Lokmanın takılması ayrı bir acil başlık. MSD yemek borusunda takılan cisimlerin en sık nedeninin iyi çiğnenmemiş büyük et parçaları olduğunu, balık kılçığının da takılabildiğini yazıyor. Kişi sıvıları ya da en azından tükürüğünü yutabiliyorsa tıkanma kısmi ve daha az acil sayılıyor. Tükürüğünü bile yutamıyor, sürekli salya çıkarıyorsa tıkanma tamdır ve hemen endoskopiyle çıkarılması gerekir; MSD sıkıca takılmış bir lokmanın yaklaşık 24 saatten uzun kalırsa yemek borusu duvarında hasar ve delinme riski yarattığını belirtiyor. Gerçek nefes darlığı, hırıltı ya da tiz nefes sesi ise cismin nefes yolunda olduğunu düşündürüyor: bu durumda 112.

Ağız da yutmanın ilk halkası ve burada dişler ile tükürük önemli. Tükürük lokmayı yumuşatıp kaydırıyor; NHS ağız kuruluğunun ilaçlar, sıvı kaybı, ağızdan nefes alma, kaygı ve kanser tedavisiyle ortaya çıkabildiğini, konuşmayı ya da yemeyi zorlaştıran ağız kuruluğunda aile hekimine görünülmesi gerektiğini yazıyor. Topluluk içinde yaşayan 65 yaş üstü kişilerde 15 çalışmayı derleyen bir sistematik derleme, az sayıda diş kalmasının, karşılıklı kapanan diş çifti eksikliğinin, ağız kuruluğunun ve dil ile dudak kaslarının zayıflığının yutma güçlüğüyle tutarlı biçimde ilişkili olduğunu bulmuş. Bu çalışmaların çoğu gözlemsel; diş kaybının tek başına yutma güçlüğüne yol açtığını kanıtlamıyor, ama yutma güçlüğü olan yaşlı birinde ağız muayenesinin atlanmaması gerektiğini gösteriyor.

Yavaş ilerleyen yutma güçlüğünün ertelenmemesinin bir nedeni var. MSD yutma güçlüğü olan herkese kanseri dışlamak için üst endoskopi yapılması gerektiğini yazıyor. İngiltere'nin ulusal sağlık kılavuzu NICE de yutma güçlüğü olan kişilerin yemek borusu kanseri şüphesiyle hızlı yönlendirme yoluna alınmasını öneriyor. Bu, her yutma güçlüğünün kanser olduğu anlamına gelmiyor; MSD'nin listesinde reflüye bağlı daralma, yemek borusu halkaları ve alerjik yemek borusu iltihabı (eozinofilik özofajit) gibi iyi huylu nedenler de yer alıyor. Ama ayrım ancak endoskopiyle yapılıyor.

İki liste tanı koymak için değil, ne kadar hızlı hareket etmeniz gerektiğini görmek için. İlk listedeki tablolar da hekime gösterilmeli ama genellikle günler içinde değerlendirilebilir. İkinci listeden bir madde varsa beklemeyin.

Sıra bilinçli olarak nefes yolundan başlıyor, sonra güçlüğün yerine ve nedenine iniyor.

1. 1

   Nefes yolu ve acil işaretler

   Nefes almakta zorlanma, tiz nefes sesi, salya akması, hiç yutamama, hızla büyüyen ağız içi ya da boyun şişliği, ağzı açamama varsa hemen 112'yi arayın. Yatmayın, öne eğik ya da dik oturun. Kendiniz araç kullanmayın.

2. 2

   Takılan lokma

   Kişi öksüremiyor, konuşamıyor ve nefes alamıyorsa bu boğulmadır: 112'yi arayın ve ilk yardım uygulayın. Nefes rahat ama lokma göğüste takılı kaldıysa ve tükürük de geçmiyorsa aynı gün acil servise gidin.

3. 3

   Ağız ve boğaz muayenesi

   Ateş ve ağrıyla gelen yutma güçlüğünde hekim bademcikleri, yutak arkasını, ağız tabanını ve dişleri inceliyor; boyunda şişlik ve hassasiyet arıyor. Kaynak bir dişse bu ağız muayenesi ve röntgenle ortaya çıkıyor. Boyunda derin enfeksiyon şüphesinde tomografi çekiliyor.

4. 4

   Ayrıntılı öykü

   MSD hekimin güçlüğün ne zamandır sürdüğünü, birden mi başladığını, katı mı sıvı mı yoksa ikisinde mi olduğunu, yemeğin burundan gelip gelmediğini, salya ya da yemek kaçıp kaçmadığını, lokmanın takılıp takılmadığını ve yerken öksürük olup olmadığını sorduğunu yazıyor. Kas güçsüzlüğü, çabuk yorulma, titreme, denge ve konuşma sorunları da soruluyor. Bunları önceden not alın.

5. 5

   Endoskopi ve diğer incelemeler

   MSD yutma güçlüğü olan herkese üst endoskopi yapılması ve bu sırada alerjik yemek borusu iltihabı için örnek alınması gerektiğini yazıyor. Endoskopi yapılamazsa ya da neden bulunamazsa baryumlu yutma grafisi, o da normalse yemek borusu hareket testleri yapılıyor. Ağız ve yutak kaynaklı güçlükte yutmanın videoyla ya da ince bir kamerayla izlendiği incelemeler kullanılıyor.

6. 6

   Nedene yönelik tedavi

   NHS tedavinin nedene ve ağırlığa göre değiştiğini yazıyor: reflü ilaçları, dil ve konuşma terapistiyle yutma egzersizleri, yumuşak yiyecekler ve kıvam artırıcılarla içecek değişikliği, özel kaşık ve bardaklar, yemek borusunu genişleten işlemler, kasları gevşeten iğneler ve ağır durumlarda besleme tüpü.

7. 7

   Ağız, diş ve protezin değerlendirilmesi

   Özellikle yaşlılarda eksik dişler, oynayan protez ve ağız kuruluğu lokmanın hazırlanmasını zorlaştırabiliyor. Yutma değerlendirmesine bir diş muayenesi eklemek, düzeltilebilir bir etkeni ortaya çıkarabilir.

Aynı belirti çok farklı yerlerden gelebiliyor. Aşağıdakiler en sık karşılaşılan kaynaklar ve her birinin kendine özgü ipucu.

Aşağıdakiler bu tabloda sık görülen yanlış kararlar ve bedelleri.

Yutma güçlüğünün ne kadar süreceği tamamen nedene bağlı. Aşağıdaki akış en sık karşılaşılan tabloların olağan seyrini özetliyor; hekiminizin planı önceliklidir.

1. Boğaz enfeksiyonu

   NHS bademcik iltihabının genellikle 3–4 günde geçtiğini, 1 haftada geçmeyen belirtilerde aile hekimine gidilmesini öneriyor. Bu sürede bol sıvı ve yumuşak yiyecek yutmayı kolaylaştırır.

2. Diş kaynaklı enfeksiyon

   Kaynak diş tedavi edilip ya da çekilip irin boşaltıldıktan sonra şişlik ve yutma ağrısı günler içinde geriliyor. Derin boyun enfeksiyonunda tedavi hastanede sürüyor.

3. Reflü ve darlık

   NHS reflüye bağlı yutma güçlüğünün tedaviyle kendiliğinden düzelebildiğini yazıyor. Darlık varsa endoskopik genişletme işlemi gerekebiliyor.

4. İnme ve sinir hastalıkları

   Yutma terapisi, kıvam ayarlı beslenme ve pozisyon değişiklikleri uzun soluklu bir süreç. Dil ve konuşma terapisti yutmanın ne kadar güvenli olduğunu düzenli aralıklarla yeniden değerlendiriyor.

5. Uzun süren yutma güçlüğü

   NHS zamanla kilo kaybı, sıvı kaybı ve tekrarlayan göğüs enfeksiyonları gelişebildiğini yazıyor. Kilonuzu düzenli tartmak ve beslenmeyi diyetisyenle planlamak bu riskleri azaltır.

Burada rakam vermiyoruz, çünkü kapsam nedenin nerede olduğuna göre çok değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Acil durum

Nefes yolunu tehdit eden enfeksiyonlar ve takılan lokma hastanede tedavi, gerekirse ameliyat ya da acil endoskopi gerektiriyor.

Tanı incelemeleri

Üst endoskopi ve örnek alma, baryumlu grafi, yemek borusu hareket testleri ve yutma çalışmaları nedene göre ekleniyor.

Uzun süreli tedavi

Sinir ve kas hastalıklarına bağlı yutma güçlüğünde yutma terapisi, diyetisyen ve özel beslenme ürünleri süreye yayılıyor.

Ağız ve diş tedavisi

Kaynak bir diş enfeksiyonuysa diş tedavisi; eksik dişler ya da uymayan protez rol oynuyorsa protez ya da diş planı ayrıca konuşuluyor.