Kurtarma mı, Çekim mi

Kanal tedavisinde kök delinmesi (perforasyon): diş kurtarılır mı?

Hekiminiz "kökte bir delik açıldı" dediyse ya da röntgende perforasyon görüldüyse: onarım, başarı şansı ve sınırlar

Kök delinmesi (perforasyon), dişin içindeki kanal boşluğu ile dişi çevreleyen dokular arasında olmaması gereken bir açıklık oluşması. Çoğu zaman kanal tedavisi ya da kanala post yerleştirilmesi sırasında, bazen de çürük veya kök erimesi sonucu ortaya çıkıyor. Aşağıda perforasyonun neden olduğunu, sonucu hangi üç etkenin belirlediğini, MTA gibi biyouyumlu malzemelerle onarımın çalışmalarda ne kadar başarılı bulunduğunu, hangi bulguların dişin kaybedilme riskini artırdığını ve çekimin ne zaman daha gerçekçi olduğunu bulacaksınız.

Kısa cevap

Kök delinmesi çoğu zaman onarılabilir ve diş korunabilir. Onarım genellikle deliğin MTA gibi biyouyumlu bir malzemeyle kapatılmasıyla yapılıyor; bir meta-analizde onarılan perforasyonların başarı oranı yüzde 72,5, MTA kullanılan çalışmalarda yüzde 80,9 bulundu. Sonucu en çok deliğin ne zaman kapatıldığı, büyüklüğü ve yeri belirliyor: hemen kapatılan küçük bir delik, aylarca açık kalıp enfekte olmuş ya da diş eti cebiyle ağza açılmış bir delikten çok daha iyi sonuç veriyor. Yüzde hızla büyüyen şişlik, nefes alma ya da yutma güçlüğü varsa 112'yi arayın.

Ne olduğu: Kanal ile dişi çevreleyen dokular arasında istenmeyen açıklık
Onarım başarısı: Meta-analizde yüzde 72,5; MTA ile yüzde 80,9
Sonucu belirleyen üç etken: Ne zaman kapatıldığı, büyüklüğü, yeri
En kötü tablo: Delik çevresinde iltihap ya da ağızla bağlantı

Kök delinmesi nedir ve neden önemli

Diş kökünün içinde, dişin sinir ve damar dokusunun bulunduğu ince kanallar var. Kanal tedavisinde bu kanallar ince aletlerle temizlenip genişletiliyor; kanal tedavili dişe kuron yapılacaksa bazen kanalın bir kısmı post (kök içi pim) için ayrıca oyuluyor. Bu sırada alet kanalın yolundan çıkıp kök duvarını delerse, kanal ile kökü çevreleyen bağ dokusu ve kemik arasında bir açıklık oluşuyor. Buna perforasyon deniyor. 2022 tarihli bir derleme, perforasyonların hastalık süreçleri (çürük, kök erimesi) ya da tedavi sonucu oluşabildiğini yazıyor.

Perforasyonun asıl tehlikesi enfeksiyon. Fuss ve Trope'un 1996 tarihli sınıflamasına göre perforasyonlar kanal tedavisinin ya da post hazırlığının sık komplikasyonları ve çoğu zaman diş çekimiyle sonuçlanıyordu; başarılı tedavi esas olarak deliğin hemen kapatılmasına ve enfeksiyonun önlenmesine bağlı. Aynı makale sonucu belirleyen en önemli üç etkeni sayıyor: perforasyonun ne zaman oluştuğu ve ne kadar sürede kapatıldığı, büyüklüğü ve yeri.

Zaman etkeni şöyle işliyor: tedavi sırasında fark edilip aynı seansta temiz koşullarda kapatılan bir delik, bakterinin yerleşmesine fırsat vermiyor. Aylarca açık kalan bir delikte ise çevredeki kemikte iltihap ve erime başlıyor. Büyüklük etkeni: küçük bir deliği sızdırmaz biçimde kapatmak, geniş bir yırtığı kapatmaktan daha kolay. Yer etkeni: kökün ortasında ya da ucuna yakın, kemiğin içinde kalan bir delik; diş eti çizgisine yakın, diş eti cebiyle ağız ortamına açılma riski taşıyan bir delikten daha iyi seyretmesi bekleniyor. Bu, Fuss ve Trope'un sınıflamasının öngörüsü; ölçülen veride en net fark deliğin ağız ortamıyla bağlantılı olduğu dişlerde görüldü, Heidelberg çalışmasında ise MTA ile onarımın sonucu deliğin yerine göre anlamlı biçimde değişmedi. Azı dişlerinde kökler arasındaki bölgeye (furkasyon) açılan delikler de bu açıdan hassas.

Eskiden perforasyonlar amalgam gibi malzemelerle kapatılıyordu ve sonuçlar öngörülemezdi. 2022 tarihli derleme, MTA (mineral trioksit agregat) ve diğer kalsiyum silikat simanlarının doku yenilenmesine elverişli bir ortam sağladığını ve perforasyon onarımında başarıyla kullanıldığını, buna karşılık piyasaya çıkan pek çok yeni malzemeyi destekleyen kanıtın henüz az olduğunu yazıyor.

Başarı oranları için en kapsamlı veri 2015 tarihli bir meta-analizden geliyor. 1950 ile 2014 arasında yayımlanan 17 çalışmanın incelendiği derlemede, cerrahi olmadan (dişin içinden) onarılan perforasyonlarda birleşik başarı oranı yüzde 72,5 bulundu. MTA kullanılan çalışmalarda oran yüzde 80,9'a çıkıyordu, ama bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Perforasyonun çevresinde tedavi öncesinde iltihap alanı bulunması başarı şansını düşürüyordu; üst çene dişleri alt çene dişlerinden belirgin biçimde daha iyi sonuç veriyordu.

Tek merkezli çalışmalar benzer bir tablo çiziyor. Almanya'da Heidelberg Üniversitesi'nde MTA ile onarılan 64 perforasyonun 12 ile 107 ay izlendiği çalışmada dişlerin yüzde 86'sı iyileşmiş olarak değerlendirildi ve yazarlar MTA'nın perforasyon kökün neresinde olursa olsun iyi bir uzun dönem kapatma sağladığı sonucuna vardı. Yalnızca endodonti tedavisi yapan bir muayenehanede 90 dişin ortalama 3,4 yıl izlendiği bir başka çalışmada iyileşme oranı yüzde 73,3 oldu. Bu çalışmada iki etken öne çıktı: delik çevresinde önceden iltihap olması ve deliğin ağız ortamıyla doğrudan bağlantılı olması; en düşük başarı ikincisinde görüldü.

Perforasyon, kanal tedavisinin genel başarısını da etkiliyor. Londra'daki Eastman Diş Enstitüsü'nün ileriye dönük çalışmasında tedavi sırasında açılan perforasyon dişin kaybedilme riskini artıran etkenler arasındaydı; kanal tedavisi yenilenen dişlerde önceden açılmış bir perforasyon bulunması da aynı yönde etkiliyordu. Perforasyon olmaması kök ucundaki iyileşmeyle de olumlu ilişkili çıktı, ancak bu ilişki istatistiksel anlamlılık sınırındaydı.

Hangi tablo onarımı, hangisi çekimi düşündürür

İlk liste, onarımın iyi sonuç verme olasılığını artıran durumlar. İkinci liste, başarı şansının düştüğü ya da çekimin daha gerçekçi olabileceği durumları gösterir. Kesin kararı muayene ve görüntüleme verir.

Uygun olduğu durumlar

Delik tedavi sırasında fark edildi ve aynı seansta kapatıldıFuss ve Trope'a göre başarı esas olarak deliğin hemen kapatılmasına ve enfeksiyonun önlenmesine bağlı. Hekiminiz deliği fark edip hemen onardıysa bu en iyi senaryo.
Delik küçük ve kemiğin içinde, diş eti çizgisinden uzaktaKüçük ve diş eti cebiyle bağlantısı olmayan bir deliği sızdırmaz biçimde kapatmak daha kolay ve ağız bakterisinin yeniden ulaşma riski daha düşük.
Delik çevresinde röntgende iltihap alanı yokMeta-analizde ve Almanya'daki 90 dişlik çalışmada tedavi öncesi iltihap alanı bulunmaması daha yüksek başarıyla ilişkiliydi.
Diş üst çenede2015 meta-analizinde üst çene dişlerinde onarımın başarı oranı alt çene dişlerinden belirgin biçimde yüksekti. Bu tek başına karar ölçütü değil, ama beklentiyi etkileyen bir bulgu.

Uygun olmadığı durumlar

Delik diş eti cebiyle ağza açılmışAlmanya'daki 90 dişlik çalışmada perforasyonun ağız ortamıyla doğrudan bağlantılı olduğu dişlerde başarı en düşüktü. Bu durumda onarım çoğu zaman diş eti cerrahisiyle birlikte düşünülür ya da çekim konuşulur.
Delik aylardır açık ve çevresinde kemik erimesi varUzun süre açık kalan delikte bakteri yerleşmiş ve kemik kaybı başlamış olabilir. Onarım yine denenebilir, ama başarı şansı daha düşük.
Geniş bir yırtık ya da delikle birlikte kökte çatlakKökte boyuna çatlak eşlik ediyorsa onarım sorunu çözmez. Geniş ve uzun bir yırtıkta da kökün kalan duvarı zayıflamış olabilir.
Yüzde hızla büyüyen şişlik, nefes alma, konuşma ya da yutma güçlüğüBu, perforasyon planlamasının değil acil tedavinin konusu. NHS böyle bir tabloda, ayrıca gözde şişlik ya da ağrı, görmede ani sorun, ağız içinde yaygın şişlik ya da ağzı açamama varsa acil servise başvurulmasını istiyor; Türkiye'de 112'yi arayın.

Perforasyon nasıl fark edilir ve onarılır

Aşağıdaki sıra, perforasyonun fark edilmesinden onarım sonrası takibe kadar genel akışı gösteriyor. Ayrıntılar deliğin yerine ve ne zaman fark edildiğine göre değişir.

1
Önce acil işaretler
Nefes alma, konuşma ya da yutma güçlüğü, hızla büyüyen yüz ya da boyun şişliği, gözde şişlik ya da ağzı açamama varsa 112'yi arayın ya da acil servise gidin. Şişlik ve ateş varsa aynı gün diş hekiminize ulaşın.
2
Fark edilme
Perforasyon çoğu zaman tedavi sırasında beklenmedik bir kanama, alet ucunun kanalın yolundan saptığının görülmesi ya da kontrol röntgeniyle fark edilir. Sonradan fark edilen perforasyonlar diş eti cebinde tek noktada derinleşme, diş etinde akıntılı kabarcık, ısırınca hassasiyet ya da röntgende kökün yanında koyu bir alan ile ortaya çıkabilir.
3
Yer ve büyüklüğün belirlenmesi
Hekim deliğin kökün neresinde olduğunu, diş eti cebiyle bağlantısı olup olmadığını ve büyüklüğünü değerlendirir. Düz röntgen deliği her zaman göstermez; konik ışınlı tomografi ve mikroskop bu aşamada yardımcı olur.
4
Bölgenin temizlenmesi ve kanamanın kontrolü
Onarım malzemesi kuru ve temiz bir yüzeye konmalı. Delik çevresi temizlenir, kanama kontrol altına alınır; delik eskiyse içindeki enfekte doku temizlenir.
5
Deliğin kapatılması
Delik dişin içinden, genellikle mikroskop altında MTA ya da başka bir kalsiyum silikat simanla kapatılır. Heidelberg'deki ilk çalışmada tüm onarımlar mikroskop kullanılarak yapıldı. Dişin içinden ulaşılamayan bazı deliklerde kök yüzeyine diş etinden cerrahi yolla ulaşılabilir.
6
Kanal tedavisinin tamamlanması ve restorasyon
Delik kapatıldıktan sonra kanal tedavisi tamamlanır ve diş sızdırmaz bir dolgu ya da kuronla kapatılır. Ağızdaki bakterinin dişin içine yeniden ulaşmaması onarımın kalıcılığı için de önemli.
7
Kontrol
Çalışmalarda onarılan perforasyonlar 1 yıldan birkaç yıla kadar klinik muayene ve röntgenle izlendi. Hekiminiz delik çevresindeki kemiğin durumunu görmek için kontrol röntgenleri ister.

Perforasyonda seçenekler

Seçenekler en az müdahaleliden başlayarak sıralanıyor. Hangisinin uygun olduğunu deliğin yeri, büyüklüğü, ne kadar süredir açık olduğu ve dişin genel durumu belirler.

Dişin içinden onarım

Delik dişin içinden, mikroskop altında MTA ya da benzeri bir kalsiyum silikat simanla kapatılır. 2015 meta-analizi bu yaklaşımı tercih edilen tedavi olarak değerlendirdi.

Cerrahi onarım

Dişin içinden ulaşılamayan ya da içeriden onarımın başarısız olduğu deliklerde, diş eti kaldırılarak kök yüzeyine doğrudan ulaşılıp delik dışarıdan kapatılabilir. Kök ucuna yakın deliklerde kök ucu ameliyatı (apikal rezeksiyon) da seçenek olabilir.

Kök ayırma ya da kök çıkarma

Çok köklü azı dişlerinde perforasyon yalnızca bir kökü ilgilendiriyorsa, o kökün çıkarılıp dişin geri kalanının korunması bazı durumlarda düşünülebilir. Bu, dişin kemik desteği ve kalan köklerin durumuna bağlı.

Çekim ve implant

Delik çok genişse, kökte çatlak eşlik ediyorsa, ağızla bağlantılı ve enfekte bir delik onarıma rağmen iyileşmiyorsa çekim ve yerine implant gündeme gelir. Bu durumda beklemek delik çevresindeki kemik kaybını artırabilir.

Çekim ve köprü

Boşluğun iki yanındaki dişler zaten kuron gerektiriyorsa köprü de bir seçenek. Karar komşu dişlerin durumuna göre verilir.

Sık yapılan yanlış kararlar

Perforasyon hem hasta hem hekim için can sıkıcı bir durum. Aşağıdaki hatalar dişin kurtarılma şansını gereksiz yere azaltabilir.

Deliği kapatmayı ertelemek

Fuss ve Trope'a göre başarı esas olarak deliğin hemen kapatılmasına bağlı. Tedavi sırasında fark edilen bir deliğin "sonra bakarız" diye açık bırakılması, bakterinin yerleşmesine zaman tanır.

Perforasyonu öğrenince dişi hemen çektirmek

Meta-analizde onarılan perforasyonların yüzde 70'ten fazlası başarılı bulundu ve yazarlar cerrahi olmadan onarımın tercih edilen yol olarak düşünülebileceğini yazdı. Delik küçük ve enfekte değilse çekim çoğu zaman ilk seçenek değil.

Ağızla bağlantılı bir deliği yalnızca içeriden kapatmaya çalışmak

Diş eti cebiyle bağlantılı perforasyonlarda başarı en düşük. Bu durumda diş eti tarafının da ele alınıp alınmayacağını ya da çekimin daha gerçekçi olup olmadığını hekiminizle konuşun.

Onarımdan sonra restorasyonu geciktirmek

Delik ne kadar iyi kapatılırsa kapatılsın, üstteki dolgu ya da kuron sızdırıyorsa bakteri yeniden içeri ulaşabilir.

Ne olduğunu sormamak

Perforasyon olduğunu biliyorsanız deliğin yerini, büyüklüğünü, ne zaman ve hangi malzemeyle kapatıldığını öğrenin ve kayıtlarınıza ekleyin. İleride başka bir hekime gittiğinizde bu bilgi kararı doğrudan etkiler.

Onarımdan sonra ne beklenir

Onarımdan sonraki ilk günler kanal tedavisi sonrasına benzer. Delik çevresindeki kemiğin iyileşmesi ise zaman alır ve kontrol röntgeniyle izlenir.

İlk günler
Dişte hassasiyet ve ısırınca rahatsızlık olabilir. NHS, kanal tedavisinden sonra bölgenin şiş ve hassas hissedebileceğini, bunun birkaç hafta içinde düzeleceğini ve parasetamol ya da ibuprofen alınabileceğini yazıyor.
Kanal tedavisinin tamamlanması
Onarım bazen kanal tedavisiyle aynı seansta, bazen ayrı bir seansta yapılır. Diş geçici dolguyla kapalıyken o tarafla sert yiyecek ısırmamaya çalışın.
Dolgu ya da kuron
Kanal tedavisi bitince diş sızdırmaz bir dolgu ya da kuronla kapatılır. Bu adımın gecikmemesi onarımın kalıcılığını korur.
Kontrol röntgenleri
Hekiminiz delik çevresindeki kemiğin durumunu görmek için belirli aralıklarla röntgen ister. Çalışmalarda sonuçlar 1 yıl ile birkaç yıl arasında değerlendirildi.

Bu durumlarda beklemeyin

Nefes alma ya da yutma güçlüğü, hızla büyüyen yüz ya da boyun şişliği. Beklemeden 112'yi arayın ya da en yakın acil servise gidin.
Şişlik ve ateş. Apse olabilir; aynı gün diş hekiminize ulaşın.
Diş etinde akıntılı kabarcık. Delik çevresinde iltihabın sürdüğünü düşündürebilir; muayene ve röntgen gerekir.
Ağrı birkaç gün içinde azalmak yerine artıyor. Hekiminize haber verin; kontrol gerekebilir.
Geçici dolgu düştü. Delik ve kanal ağız bakterisine açık kalabilir. Kısa sürede diş hekiminize görünün.

Maliyeti ne belirliyor

Burada rakam vermiyoruz, çünkü kapsam deliğin yerine, ne zaman fark edildiğine ve seçilen yola göre çok değişiyor. Fiyatı belirleyen kalemler şunlar:

Onarımın yolu: Dişin içinden onarım, cerrahi onarım, kök çıkarma ya da çekim ve yerine implant birbirinden çok farklı işlemler.
Görüntüleme ve mikroskop: Deliğin yerini belirlemek için tomografi ve onarımın mikroskop altında yapılması kapsamı etkiler.
Onarım malzemesi: MTA ve benzeri kalsiyum silikat simanları eski malzemelerden farklı maliyet kalemleri.
Perforasyonun nerede oluştuğu: Perforasyon sizin tedavinizi yapan hekimin işlemi sırasında olduysa, onarımın nasıl ve kimin tarafından yapılacağını ve maliyetin nasıl paylaşılacağını o hekimle açıkça konuşun.

Sık sorulanlar

Kök delinmesi (perforasyon) nedir?

Diş kökünün içindeki kanal ile kökü çevreleyen bağ dokusu ve kemik arasında olmaması gereken bir açıklık oluşması. Çoğu zaman kanal tedavisi ya da post için kanal oyulması sırasında, bazen çürük ya da kök erimesi sonucu oluşur.

Kanal tedavisinde kök delinirse diş çekilir mi?

Her zaman değil. Bir meta-analizde onarılan perforasyonların yüzde 72,5'i başarılı bulundu; MTA kullanılan çalışmalarda oran yüzde 80,9'du. Çekim, delik çok genişse, kökte çatlak eşlik ediyorsa ya da ağızla bağlantılı ve enfekte bir delik onarıma rağmen iyileşmiyorsa gündeme gelir.

Perforasyon nasıl anlaşılır?

Çoğu zaman tedavi sırasında beklenmedik bir kanama ya da kontrol röntgeniyle fark edilir. Sonradan fark edilenlerde diş eti cebinde tek noktada derinleşme, diş etinde akıntılı kabarcık, ısırınca ağrı ya da röntgende kökün yanında koyu bir alan görülebilir. Düz röntgen her deliği göstermez; tomografi gerekebilir.

MTA nedir, neden kullanılıyor?

Mineral trioksit agregat, kalsiyum silikat esaslı biyouyumlu bir onarım malzemesi. 2022 tarihli bir derleme, MTA ve benzeri malzemelerin doku yenilenmesine elverişli bir ortam sağladığını ve perforasyon onarımında başarıyla kullanıldığını yazıyor. Daha yeni malzemeler için kanıt henüz az.

Hekimim perforasyonu söylemedi, sonradan öğrendim. Ne yapmalıyım?

Önce dişin şu anki durumunu öğrenin: deliğin yeri, kapatılıp kapatılmadığı, çevresinde iltihap olup olmadığı. Bunun için muayene ve röntgen, gerekirse tomografi gerekir. Kararsız kalırsanız görüntülerinizle ikinci bir görüş almanız makul.

Onarılan perforasyon ne kadar dayanır?

Kesin süre verilemez. Heidelberg'deki çalışmada MTA ile onarılan perforasyonlar 12 ile 107 ay izlendi ve dişlerin yüzde 86'sı iyileşmiş olarak değerlendirildi. Bu çalışmada incelenen etkenlerin hiçbiri sonucu anlamlı biçimde değiştirmedi. 90 dişlik başka bir çalışmada ise delik çevresinde önceden iltihap olması ve deliğin ağızla bağlantılı olması başarıyı düşüren etkenlerdi.

Perforasyonlu diş için hemen implant mı yaptırmalıyım?

Delik küçük, yeni ve enfekte değilse önce onarım denemek mantıklı; başarısız olursa implant seçeneği yine durur. Delik ağızla bağlantılı, geniş ya da kökte çatlakla birlikteyse ve çevresinde kemik erimesi ilerliyorsa çekim ve implant daha gerçekçi olabilir; bu durumda beklemek kemik kaybettirebilir.

Perforasyon tekrar enfekte olabilir mi?

Olabilir. Onarımdan sonra üstteki dolgu ya da kuron sızdırırsa bakteri dişin içine yeniden ulaşabilir. Kontrol röntgenlerine gitmek ve diş etinde kabarcık, şişlik ya da ısırınca ağrı olursa hekiminize haber vermek önemli.

Kaynaklar

İlgili sayfalar

Kendi durumunuz için hangi seçenek gerçekçi, röntgeninize bakıp yazalım.

Değerlendirme iste

Sonraki adım

Röntgeninizi gönderin, seçenekleri birlikte konuşalım.

Tomografinizi ya da panoramik röntgeninizi paylaşın; hangi seçeneğin sizin dişiniz için gerçekçi olduğunu 24 saat içinde yazalım.

Değerlendirme iste