Bifosfonat ya da denosumab kullanırken diş çekimi: çene kemiği riski kimde yüksek?

Kemik sürekli yıkılıp yeniden yapılan canlı bir doku. Bifosfonatlar (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronik asit) ve denosumab, yıkım yapan hücreleri baskılıyor; böylece kemik kaybı yavaşlıyor ve kırık riski düşüyor. Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA), aynı etkinin çenedeki küçük hasarların onarımını da yavaşlattığının düşünüldüğünü, ama mekanizmanın tam anlaşılmadığını yazıyor. Diş çekildiğinde açılan yuva normalde haftalar içinde kapanıyor; bu ilaçları kullanan küçük bir hasta grubunda ise yuva kapanmıyor ve altındaki kemik açıkta kalıyor.

Bu tablonun adı ilaca bağlı çene osteonekrozu. MSD Manuals ilacı kullanan bir kişide çenede en az 8 hafta boyunca açıkta duran kemik varsa ve baş boyun bölgesine ışın tedavisi almamışsa tanının konduğunu yazıyor. Tablo ağrılı ya da ağrısız olabiliyor; ilerledikçe açık kemikten irin gelebiliyor, dişler sallanabiliyor ve ağız içine ya da yüze açılan kanallar oluşabiliyor. MSD olguların yaklaşık yüzde 75'inin alt çenede görüldüğünü, bunun alt çenenin kanlanmasının daha zayıf olmasıyla ilişkilendirildiğini belirtiyor. Kendiliğinden de gelişebiliyor, ama en sık tetikleyici diş çekimi ve kemiğe dokunan cerrahiler.

Riskin büyüklüğünü belirleyen ilk şey ilacın neden verildiği. İskoç diş hekimliği klinik etkinlik programının (SDCEP) 2024 ekine göre güncel tahminler kanser hastalarında genellikle yüzde 5'in, osteoporoz hastalarında yüzde 0,05'in altında. Aynı belge osteoporozda bifosfonatlar için tahminlerin genellikle yüzde 0,05'in altında, denosumab için ise 10 yıla kadar kullananlarda yüzde 0,04 ile 0,3 arasında olduğunu aktarıyor. ADA ağızdan bifosfonat alan osteoporoz hastalarında oranı yüzde 0,001 ile 0,01, damardan bifosfonat alan kemiğe yayılmış kanser hastalarında yüzde 1 ile 10 arasında veriyor. Rakamlar kaynaktan kaynağa değişiyor, çünkü çalışmaların tasarımı ve hasta grupları farklı; ama iki grup arasındaki büyük fark her kaynakta aynı.

İkinci belirleyici süre ve eşlik eden durumlar. SDCEP'in risk akışında osteoporoz için bifosfonat kullanan bir hasta 5 yıldan kısa süredir ilaç alıyorsa ve aynı anda kortizon türü bir ilaç (sistemik glukokortikoid) kullanmıyorsa düşük risk grubunda sayılıyor. 5 yılı aşan bifosfonat kullanımı, eşzamanlı kortizon tedavisi, kanser nedeniyle ilaç kullanımı ya da daha önce çene nekrozu geçirmiş olmak ise hastayı yüksek risk grubuna taşıyor. ADA'nın saydığı risk etkenleri de buna benziyor: 65 yaş üstü, diş eti hastalığı, kötü ağız hijyeni, diş çekimi gibi cerrahiler, 2 yılı aşan ya da yüksek dozlu kullanım, sigara, kemoterapi, kortizon, hareketli protez kullanımı ve diyabet.

Çekim öncesi ilaca ara vermek, yani ilaç tatili, en çok sorulan ve en az kanıtı olan konu. ADA osteoporoz için kullanılan ilaçlarda çene nekrozunu önlemek amacıyla ilaç tatili ya da diş tedavisi öncesi bekleme süresi önermeye yetecek kanıt olmadığını yazıyor. Japonya'da ağızdan bifosfonat alan hastalarda yapılan çok merkezli bir çalışma, çekim öncesi kısa süreli ilaç tatilinin riski azalttığına dair kanıt bulamamış. Ankara'da Hacettepe'de kanser nedeniyle damardan bifosfonat alan 51 hastada da kısa ilaç tatili yapanlarla yapmayanlar arasında anlamlı fark çıkmamış; yazarlar bunu ilacın kemikte uzun süre kalmasıyla açıklıyor. Kanser dozunda denosumab alan hastalarda yapılan bir Japon çalışmasında da kısa ilaç tatili koruyucu bulunmamış.

İlacı bırakmanın kendi bedeli var. SDCEP'in osteoporoz hastalarına yönelik broşürü ilacı bırakıp bırakmamak sorusuna açıkça hayır diyor: ilacın faydasının riskinden çok daha büyük olduğunu, sorularınızı hekiminizle ve diş hekiminizle konuşmanızı öneriyor. Denosumab için durum daha da net: bir derleme, denosumabı ardından başka bir kemik ilacına geçmeden bırakan yaklaşık her 14 hastadan birinde, kemik yıkımının geri tepmesiyle birden fazla omurga kırığı geliştiğini, dozun ortalama 7 aydan fazla geciktirilmesinin de riskli olduğunu yazıyor. Bu yüzden ilacın zamanlaması diş hekiminin değil, ilacı yazan hekimin kararı.

Peki çekimin kendisi nasıl daha güvenli yapılıyor? Ağızdan bifosfonat alan hastalarda yapılan Japon çalışmasında kök ayırma, tek diş çekimi, ileri kemik kaybı ya da ileri sallanma ve yaranın açık bırakılması riskle ilişkili çıkmış; yazarlar kemiği en az zorlayan çekim tekniğini, keskin kemik kenarlarının düzeltilmesini ve yaranın dokuyla kapatılmasını standart öneri olarak sunuyor. ADA de mümkünse yaranın dokuyla kapatıldığı tutucu bir cerrahi teknik ve iyileşene kadar klorheksidinli gargara öneriyor. SDCEP ise düşük risk grubunda çekimin olağan biçimde yapılmasını, yalnızca çene nekrozu riskini azaltmak amacıyla antibiyotik verilmemesini öneriyor. Bu konuda kanıtın sınırlı olduğunu da bilmek gerekiyor: 2022 tarihli Cochrane derlemesi önleyici yöntemlerin faydasını kanıtlamak ya da çürütmek için kanıtın yetersiz olduğu sonucuna varmış.

En etkili önlem zamanlama. MSD ve SDCEP, gerekli ağız cerrahisinin mümkünse ilaç başlanmadan önce yapılmasını, umutsuz dişlerin gecikmeden çekilmesini ve ağız sağlığının ilaç başlarken düzene sokulmasını öneriyor. SDCEP özellikle kanser nedeniyle ilaç başlanacak hastaların tedavi öncesinde kapsamlı bir diş muayenesinden geçmesini istiyor. Yani bu ilaçlardan biri size yeni önerildiyse, ilk iş diş hekiminize görünmek.

Aşağıdaki gruplama İskoç kılavuzunun (SDCEP) risk akışına ve ADA'nın risk etkenlerine dayanıyor. Hangi grupta olduğunuza diş hekiminiz ilaç geçmişinizle birlikte karar veriyor.

Aşağıdaki sıra kılavuzların önerdiği akışı izliyor. Yüzde hızla büyüyen şişlik, yüksek ateş, yutma ya da nefes güçlüğü varsa önce acil durum: 112'yi arayın ya da en yakın acil servise gidin.

1. 1

   İlaç geçmişinin eksiksiz çıkarılması

   Hekim ilacın adını, neden verildiğini, ağızdan mı, damardan mı, iğneyle mi alındığını, ne zamandan beri kullanıldığını ve son dozun tarihini soruyor. Kortizon, kemoterapi ve damar oluşumunu baskılayan kanser ilaçları da listeye giriyor. İlaç kutularınızın ya da reçetenizin fotoğrafını götürmek işi kolaylaştırıyor.

2. 2

   Risk grubunun belirlenmesi ve kayda geçirilmesi

   SDCEP hastanın düşük ya da yüksek risk grubuna ayrılmasını ve bunun kayda geçirilmesini öneriyor. Kanser hastası, 5 yılı aşan bifosfonat kullanımı, kortizon ve önceki çene nekrozu yüksek risk ölçütleri.

3. 3

   Dişi korumanın mümkün olup olmadığına bakılması

   Yüksek risk grubunda SDCEP çekime alternatiflerin araştırılmasını öneriyor; ADA da kurtarılabilir dişte kanal tedavisinin cerrahiye tercih edilmesini söylüyor. Düşük risk grubunda ise SDCEP olağan tedavinin değiştirilmemesini öneriyor.

4. 4

   İlacı yazan hekimle iletişim

   İlacın zamanlaması ya da bırakılması gündeme gelirse karar ilacı yazan hekimin. Osteoporozda kılavuzlar ilaç tatili önermiyor; denosumabın plansız bırakılması omurga kırıkları riskini artırıyor. Kanser hastalarında karar onkologla birlikte veriliyor.

5. 5

   Kemiği az zorlayan çekim ve yaranın kapatılması

   Çalışmalar ve ADA, kemiği en az zorlayan tekniği, keskin kemik kenarlarının düzeltilmesini ve mümkünse yaranın dokuyla kapatılmasını öneriyor. ADA, cerrahiden önce ve sonra yuva iyileşene kadar klorheksidinli gargarayla nazikçe çalkalamayı da öneriyor.

6. 6

   Antibiyotik kararı

   SDCEP yalnızca çene nekrozu riskini azaltmak amacıyla çekim sonrası antibiyotik ya da antiseptik verilmemesini, başka bir klinik gerekçe varsa verilmesini öneriyor. Bu konuda ülkeler ve kurumlar arasında farklı uygulamalar var; hekiminize gerekçesini sorun.

7. 7

   8 haftalık iyileşme takibi

   Yuvanın kapandığı kontrolde görülüyor. SDCEP 8 haftada iyileşmeyen ve çene nekrozu düşünülen yuvada ağız cerrahisi uzmanına yönlendirme öneriyor.

Seçenekler risk grubuna göre değişiyor. Düşük risk grubunda olağan tedavi çoğu zaman sürdürülebilirken yüksek risk grubunda kemiğe dokunmayan yollar öne çıkıyor.

Çene nekrozu korkusu, bazen nekrozun kendisinden daha fazla zarar veren kararlara yol açıyor.

Çoğu hastada yuva olağan biçimde kapanıyor. Aşağıdaki akış neye dikkat etmeniz gerektiğini gösteriyor; hekiminizin talimatları önceliklidir.

1. İlk hafta

   Olağan çekim bakımı geçerli. ADA'nın önerdiği gibi yuva iyileşene kadar klorheksidinli gargarayla nazikçe çalkalamanız istenebilir. Hekiminizin verdiği diğer talimatlara uyun.

2. 2–4. hafta

   Yuvanın üstü dokuyla kapanmaya başlıyor. Dilinizle sert, pürüzlü bir yüzey hissediyorsanız ya da yuvadan kötü tat geliyorsa kontrolü beklemeden gidin.

3. 8. hafta kontrolü

   Bu kontrol kritik, çünkü tanı ölçütü 8 hafta. SDCEP bu noktada iyileşmeyen ve çene nekrozu düşünülen yuvada uzman yönlendirmesi öneriyor.

4. Sonrası

   Düzenli diş kontrolleri ve iyi ağız hijyeni devam ediyor. SDCEP bu hastalarda flor içeren diş macunu ve gargara, şekerli atıştırmalıkları azaltma, sigarayı bırakma ve alkolü sınırlama öneriyor.

Burada rakam vermiyoruz. Bu ilaçları kullanan bir hastada çekim ya da implantın kapsamı, risk grubuna ve ağzın genel durumuna göre değişiyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Risk grubu

Düşük risk grubunda olağan tedavi sürüyor; yüksek risk grubunda uzman ağız cerrahı değerlendirmesi ve alternatif tedaviler gündeme geliyor.

Hekimler arası koordinasyon

İlacı yazan hekim ya da onkologla yazışma ve gerekirse ilaç planında değişiklik süreci uzatabiliyor.

Çekim tekniği ve takip

Yaranın dokuyla kapatılması ve 8 haftalık takip randevuları işlemin parçası.

Çene nekrozu gelişirse

MSD tedavinin sınırlı temizleme, antibiyotik ve antiseptik gargarayla deneyimli bir ağız cerrahı tarafından yürütülmesini öneriyor; süre ve kapsam tabloya göre değişiyor.