Nielemisvaikeus: mistä se johtuu, milloin se on hätätilanne ja kenen lääkärin luo hakeutua?

Nieleminen on suusta alkava ja mahalaukkuun päättyvä ketjuliike. Kieli työntää suupalan taaksepäin, nielun lihakset vievät sen ruokatorven suulle, ja ruokatorvi kuljettaa sen aaltomaisesti supistuen mahalaukkuun. MSD Manuals määrittelee nielemisvaikeuden nesteen, kiinteän ruoan tai molempien kulun estymiseksi nielusta mahalaukkuun ja erottaa sen palan tunteesta kurkussa (globus): globuksessa tuntuu kuin kurkussa olisi jotain, mutta suupala kulkee vaivatta. Jos suupala kulkee vaivatta ja tunnet vain palan kurkussa, palan tunnetta kurkussa käsittelevä sivumme sopii sinulle paremmin.

Ensimmäiseksi on erotettava, onko tilanne kiireellinen. NHS suosittaa kurkkukivussa kutsumaan heti hätäapua, jos hengittäminen on vaikeaa tai nieleminen ei onnistu lainkaan, jos kuolaat, koska et pysty nielemään, jos hengittäessä kuuluu kimeä ääni (stridor) tai jos vaikeat oireet pahenevat nopeasti; Turkissa tämä tarkoittaa numeroa 112. Hammaspaiseessa raja on sama: jos hengittäminen, puhuminen tai nieleminen on vaikeutunut, suun sisällä on paljon turvotusta, silmä on turvonnut tai näkö on heikentynyt, mennään päivystykseen. Nielurisojen ympärille kertyneen märän (nielurisan ympärysmärkäpesäke) merkeiksi NHS luettelee nopeasti pahenevan kovan kurkkukivun, turvotuksen suussa ja nielussa, puhevaikeuden, nielemiskyvyttömyyden, hengitysvaikeuden ja kyvyttömyyden avata suuta.

Kurkunkannen turvotus (epiglottiitti) on tämän listan salakavalin tila. NHS määrittelee sen hätätilanteeksi, jossa nieltäessä henkitorven sulkeva läppä turpoaa ja voi tukkia hengitystien, ja joka vaatii heti sairaalahoitoa. Oireet kehittyvät nopeasti: hyvin kova kurkkukipu, korkea kuume, tukkoinen ääni, kivulias ja vaikea nieleminen, kuolaaminen ja vinkuva hengitys, joka helpottaa eteenpäin kumartuessa. NHS kirjoittaa, että avun tuloa odotetaan istuen pystyasennossa, koska makuulle käyminen voi pahentaa oireita.

Hampaasta johtuva nielemisvaikeus syntyy useimmiten, kun alaposkihampaista leviävä tulehdus etenee leuan alle ja kaulan syviin kudosväleihin. Tällöin nielemisvaikeus voi olla merkki siitä, että tulehdus lähestyy hengitysteitä. Kölnin yliopistossa tarkasteltiin 499:ää potilasta, jotka oli leikattu hampaasta lähteneen vaikean kaulan tulehduksen vuoksi; potilailla, joilla oli nielemisvaikeus ja hengenahdistus, tarvittiin useammin erityismenetelmiä hengitystien turvaamiseksi nukutuksen aikana, hengenahdistus oli yhteydessä tehohoitoon joutumiseen, ja 4 potilaalle (0,8 prosenttia) jouduttiin avaamaan hengitystie suoraan kaulan kautta. Kerroimme tämän tilan etenemisestä kasvoihin levinnyttä tulehdusta käsittelevällä sivullamme.

Jos hätämerkkejä ei ole, toinen kysymys on, missä vaikeus on. MSD erottaa kaksi tyyppiä. Suusta ja nielusta johtuvassa nielemisvaikeudessa nielemisen aloittaminen on vaikeaa, neste tulee nenästä, nieleminen saa yskimään tai tukehtumaan, ja suusta voi valua sylkeä ja ruokaa. Tätä tyyppiä esiintyy useimmiten hermo- ja lihassairauksissa, kuten aivoinfarktissa, Parkinsonin taudissa, MS-taudissa, motoneuronitaudeissa tai myasthenia graviksessa. Ruokatorvesta johtuvassa nielemisvaikeudessa suupala taas juuttuu rintaan nielemisen jälkeen. Syynä on joko ruokatorven liikehäiriö tai mekaaninen este, kuten ahtauma, rengas tai kasvain.

Omat havaintosi kertovat lääkärille paljon. MSD kirjoittaa, että vain kiinteissä ruoissa esiintyvä vaikeus viittaa mekaaniseen esteeseen, kun taas sekä kiinteissä että nestemäisissä esiintyvä ei yksinään kerro mitään. Ajoittain tuleva ja menevä vaikeus viittaa ruokatorven renkaaseen tai lihaskouristukseen, kuukausien tai vuosien kuluessa kiinteistä nesteisiin etenevä vaikeus, johon liittyy ruoan palaamista öisin, akalasiaksi kutsuttuun sairauteen, jossa lihas ei pysty rentoutumaan. Nopeasti etenevä, jatkuva nielemisvaikeus ilman muita hermostollisia löydöksiä taas herättää ajatuksen ruokatorven tukoksesta, mahdollisesti syövästä. Kun ihminen osoittaa suupalan juuttumiskohdaksi rintakehän alaosaa, kohta on yleensä oikea; kaulan tasolle osoitettu kohta on epävarmempi.

Suupalan juuttuminen on oma hätäaiheensa. MSD kirjoittaa, että ruokatorveen juuttuneista esineistä yleisimpiä ovat huonosti pureskellut suuret lihapalat ja että myös kalanruoto voi juuttua. Jos ihminen pystyy nielemään nesteitä tai ainakin sylkensä, tukos on osittainen ja vähemmän kiireellinen. Jos hän ei pysty nielemään edes sylkeään ja kuolaa jatkuvasti, tukos on täydellinen, ja pala on poistettava heti tähystyksessä; MSD toteaa, että jos tiukasti juuttunut pala jää paikalleen yli noin 24 tunniksi, se aiheuttaa ruokatorven seinämän vaurion ja puhkeamisen riskin. Todellinen hengenahdistus, vinkuna tai kimeä hengitysääni taas viittaa siihen, että esine on hengitysteissä: silloin 112.

Myös suu on nielemisen ensimmäinen lenkki, ja tässä hampaat ja sylki ovat tärkeitä. Sylki pehmentää suupalaa ja saa sen liukumaan; NHS kirjoittaa, että suun kuivuminen voi johtua lääkkeistä, nestehukasta, suuhengityksestä, ahdistuksesta ja syöpähoidoista ja että jos suun kuivuminen vaikeuttaa puhumista tai syömistä, on hakeuduttava yleislääkärille. Kotona asuvia yli 65-vuotiaita koskevat 15 tutkimusta koonnut systemaattinen katsaus havaitsi, että vähäinen jäljellä olevien hampaiden määrä, vastakkain purevien hammasparien puute, suun kuivuminen sekä kielen ja huulten lihasten heikkous olivat johdonmukaisesti yhteydessä nielemisvaikeuteen. Useimmat näistä tutkimuksista ovat havainnoivia; ne eivät todista, että hampaiden menetys yksinään aiheuttaisi nielemisvaikeutta, mutta ne osoittavat, ettei nielemisvaikeudesta kärsivän iäkkään suun tutkimusta pidä ohittaa.

Hitaasti etenevää nielemisvaikeutta ei pidä lykätä, ja siihen on syy. MSD kirjoittaa, että jokaiselle nielemisvaikeudesta kärsivälle on tehtävä ylätähystys syövän poissulkemiseksi. Englannin kansallinen hoitosuositus NICE suosittaa myös, että nielemisvaikeudesta kärsivät ohjataan ruokatorvisyövän epäilyn vuoksi nopealle lähetepolulle. Tämä ei tarkoita, että jokainen nielemisvaikeus olisi syöpää; MSD:n listalla on myös hyvänlaatuisia syitä, kuten refluksin aiheuttama ahtauma, ruokatorven renkaat ja allerginen ruokatorven tulehdus (eosinofiilinen esofagiitti). Erottelu tehdään kuitenkin vain tähystyksellä.

Kumpikaan lista ei ole diagnoosia varten, vaan sen näkemiseksi, kuinka nopeasti sinun on toimittava. Myös ensimmäisen listan tilanteet on näytettävä lääkärille, mutta ne voidaan yleensä arvioida muutaman päivän kuluessa. Jos yksikin toisen listan kohta täyttyy, älä odota.

Järjestys alkaa tietoisesti hengitysteistä ja etenee sitten vaikeuden sijaintiin ja syyhyn.

1. 1

   Hengitystie ja hätämerkit

   Jos hengittäminen on vaikeaa, hengityksessä kuuluu kimeä ääni, kuolaat, et pysty nielemään lainkaan, suun sisällä tai kaulalla on nopeasti kasvava turvotus tai suu ei aukea, soita heti 112. Älä käy makuulle, vaan istu eteenpäin kumartuneena tai pystyssä. Älä aja itse.

2. 2

   Juuttunut suupala

   Jos ihminen ei pysty yskimään, puhumaan eikä hengittämään, kyse on tukehtumisesta: soita 112 ja anna ensiapua. Jos hengitys on vapaa, mutta suupala on jäänyt rintaan eikä sylkikään mene alas, mene samana päivänä päivystykseen.

3. 3

   Suun ja nielun tutkimus

   Kun nielemisvaikeuteen liittyy kuumetta ja kipua, lääkäri tutkii nielurisat, nielun takaseinän, suunpohjan ja hampaat sekä etsii kaulalta turvotusta ja arkuutta. Jos lähde on hammas, se paljastuu suun tutkimuksessa ja röntgenkuvassa. Kun epäillään kaulan syvää tulehdusta, tehdään tietokonetomografia.

4. 4

   Yksityiskohtaiset esitiedot

   MSD kirjoittaa, että lääkäri kysyy, kuinka kauan vaikeus on jatkunut, alkoiko se äkillisesti, esiintyykö se kiinteissä ruoissa, nesteissä vai molemmissa, tuleeko ruokaa nenästä, valuuko suusta sylkeä tai ruokaa, juuttuuko suupala ja yskittääkö syödessä. Myös lihasheikkoutta, nopeaa väsymistä, vapinaa sekä tasapaino- ja puheongelmia kysytään. Kirjoita nämä muistiin etukäteen.

5. 5

   Tähystys ja muut tutkimukset

   MSD kirjoittaa, että jokaiselle nielemisvaikeudesta kärsivälle on tehtävä ylätähystys ja että sen aikana otetaan näytteet allergisen ruokatorven tulehduksen varalta. Jos tähystystä ei voida tehdä tai syytä ei löydy, tehdään bariumnielemiskuvaus ja, jos sekin on normaali, ruokatorven liiketutkimuksia. Suusta ja nielusta johtuvassa vaikeudessa käytetään tutkimuksia, joissa nielemistä seurataan videon tai ohuen kameran avulla.

6. 6

   Syyn mukainen hoito

   NHS kirjoittaa, että hoito vaihtelee syyn ja vaikeusasteen mukaan: refluksilääkkeet, nielemisharjoitukset puheterapeutin kanssa, pehmeät ruoat ja juomien sakeuttaminen sakeuttamisaineilla, erityislusikat ja -mukit, ruokatorvea laajentavat toimenpiteet, lihaksia rentouttavat pistokset ja vaikeissa tilanteissa ravintoletku.

7. 7

   Suun, hampaiden ja proteesin arvio

   Etenkin iäkkäillä puuttuvat hampaat, heiluva proteesi ja suun kuivuminen voivat vaikeuttaa suupalan valmistelua. Kun nielemisen arvioon lisätään hammastutkimus, siitä voi paljastua korjattavissa oleva tekijä.

Sama oire voi tulla hyvin eri paikoista. Alla ovat yleisimmät lähteet ja kunkin oma vihje.

Alla ovat tässä tilanteessa yleiset väärät ratkaisut ja niiden hinta.

Nielemisvaikeuden kesto riippuu täysin syystä. Alla oleva kulku tiivistää yleisimpien tilojen tavanomaisen etenemisen; lääkärisi suunnitelma menee sen edelle.

1. Nielutulehdus

   NHS kirjoittaa, että nielurisatulehdus menee yleensä ohi 3–4 päivässä, ja suosittaa hakeutumaan omalääkärille, jos oireet eivät mene ohi viikossa. Tänä aikana runsas nesteiden juominen ja pehmeä ruoka helpottavat nielemistä.

2. Hampaasta lähtenyt tulehdus

   Kun syy-hammas on hoidettu tai poistettu ja märkä tyhjennetty, turvotus ja nielemiskipu vähenevät päivien kuluessa. Kaulan syvässä tulehduksessa hoito jatkuu sairaalassa.

3. Refluksi ja ahtauma

   NHS kirjoittaa, että refluksiin liittyvä nielemisvaikeus voi korjaantua hoidolla itsestään. Jos ahtauma on olemassa, voidaan tarvita tähystyksessä tehtävä laajennus.

4. Aivoinfarkti ja hermosairaudet

   Nielemisterapia, sakeutettu ravinto ja asentomuutokset ovat pitkäkestoinen prosessi. Puheterapeutti arvioi säännöllisin väliajoin uudelleen, kuinka turvallista nieleminen on.

5. Pitkään jatkuva nielemisvaikeus

   NHS kirjoittaa, että ajan myötä voi kehittyä laihtumista, nestehukkaa ja toistuvia rintatieinfektioita. Säännöllinen punnitseminen ja ravitsemuksen suunnittelu ravitsemusterapeutin kanssa vähentävät näitä riskejä.

Emme anna tässä lukua, koska laajuus vaihtelee paljon sen mukaan, missä syy on. Laajuuden määrittävät tekijät:

Hätätilanne

Hengitystietä uhkaavat tulehdukset ja juuttunut suupala vaativat sairaalahoitoa, tarvittaessa leikkauksen tai kiireellisen tähystyksen.

Diagnostiset tutkimukset

Ylätähystys ja näytteenotto, bariumkuvaus, ruokatorven liiketutkimukset ja nielemistutkimukset lisätään syyn mukaan.

Pitkäkestoinen hoito

Hermo- ja lihassairauksiin liittyvässä nielemisvaikeudessa nielemisterapia, ravitsemusterapeutti ja erityisravintovalmisteet jakautuvat pitkälle ajalle.

Suun ja hampaiden hoito

Jos lähde on hammastulehdus, hoidetaan hammas; jos puuttuvilla hampailla tai huonosti istuvalla proteesilla on osuutta, proteesi- tai hammassuunnitelmasta keskustellaan erikseen.