Juuren perforaatio juurihoidossa: voiko hampaan pelastaa?

Hampaan juuren sisällä on ohuita kanavia, joissa hampaan hermo- ja verisuonikudos sijaitsee. Juurihoidossa nämä kanavat puhdistetaan ja laajennetaan ohuilla instrumenteilla; jos juurihoidettuun hampaaseen tehdään kruunu, osa kanavasta porataan joskus erikseen nastaa (juuren sisäinen tappi) varten. Jos instrumentti tällöin poikkeaa kanavan reitiltä ja puhkaisee juuren seinämän, kanavan ja juurta ympäröivän sidekudoksen ja luun välille syntyy aukko. Tätä kutsutaan perforaatioksi. Vuoden 2022 katsauksen mukaan perforaatiot voivat syntyä sairausprosessien (karies, juuren resorptio) tai hoidon seurauksena.

Perforaation todellinen vaara on infektio. Fussin ja Tropen vuoden 1996 luokituksen mukaan perforaatiot olivat juurihoidon tai nastan valmistelun yleisiä komplikaatioita ja johtivat usein hampaan poistoon; onnistunut hoito riippuu pääasiassa siitä, että aukko suljetaan heti ja infektio estetään. Sama artikkeli mainitsee kolme tärkeintä tulokseen vaikuttavaa tekijää: milloin perforaatio syntyi ja kuinka pian se suljettiin, sen koon ja sen sijainnin.

Aikatekijä toimii näin: hoidon aikana havaittu ja samalla käynnillä puhtaissa oloissa suljettu aukko ei anna bakteereille tilaisuutta asettua. Kuukausia auki olleessa aukossa ympäröivässä luussa taas alkaa tulehdus ja luun hajoaminen. Kokotekijä: pienen aukon sulkeminen tiiviisti on helpompaa kuin laajan repeämän. Sijaintitekijä: juuren keskivaiheilla tai lähellä kärkeä luun sisällä olevan aukon odotetaan käyttäytyvän paremmin kuin ienrajan lähellä olevan aukon, jolla on riski avautua ientaskun kautta suun ympäristöön. Tämä on Fussin ja Tropen luokituksen ennuste; mitatussa aineistossa selvin ero näkyi hampaissa, joissa aukolla oli yhteys suun ympäristöön, kun taas Heidelbergin tutkimuksessa MTA-korjauksen tulos ei muuttunut merkitsevästi aukon sijainnin mukaan. Poskihampaissa myös juurten väliseen alueeseen (furkaatio) avautuvat aukot ovat tässä mielessä herkkiä.

Aiemmin perforaatioita suljettiin amalgaamin kaltaisilla materiaaleilla, eikä tuloksia voinut ennustaa. Vuoden 2022 katsauksen mukaan MTA (mineraalitrioksidiaggregaatti) ja muut kalsiumsilikaattisementit luovat kudoksen uusiutumiselle suotuisan ympäristön ja niitä on käytetty menestyksekkäästi perforaatioiden korjauksessa, kun taas monia markkinoille tulleita uusia materiaaleja tukevaa näyttöä on vielä vähän.

Kattavin aineisto onnistumisosuuksista tulee vuoden 2015 meta-analyysistä. Katsauksessa, jossa tarkasteltiin vuosina 1950–2014 julkaistuja 17 tutkimusta, ilman kirurgiaa (hampaan sisältä) korjattujen perforaatioiden yhdistetty onnistumisosuus oli 72,5 %. MTA:ta käyttäneissä tutkimuksissa osuus nousi 80,9 %:iin, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Perforaation ympärillä ennen hoitoa ollut tulehdusalue heikensi onnistumisen mahdollisuutta; yläleuan hampaat antoivat selvästi paremman tuloksen kuin alaleuan hampaat.

Yksittäisten keskusten tutkimukset antavat samankaltaisen kuvan. Saksassa Heidelbergin yliopistossa tehdyssä tutkimuksessa, jossa 64 MTA:lla korjattua perforaatiota seurattiin 12–107 kuukautta, 86 % hampaista arvioitiin parantuneiksi, ja kirjoittajat päättelivät, että MTA antaa hyvän pitkäaikaisen sulun riippumatta siitä, missä kohtaa juurta perforaatio on. Toisessa tutkimuksessa, jossa pelkästään endodonttista hoitoa tekevällä vastaanotolla seurattiin 90 hammasta keskimäärin 3,4 vuotta, paranemisosuus oli 73,3 %. Tässä tutkimuksessa korostui kaksi tekijää: aukon ympärillä aiemmin ollut tulehdus ja aukon suora yhteys suun ympäristöön; heikoin onnistuminen nähtiin jälkimmäisessä.

Perforaatio vaikuttaa myös juurihoidon yleiseen onnistumiseen. Lontoon Eastman Dental Instituten prospektiivisessa tutkimuksessa hoidon aikana syntynyt perforaatio oli hampaan menetyksen riskiä lisäävien tekijöiden joukossa; samaan suuntaan vaikutti se, että juurihoidon uusinnan saaneissa hampaissa oli aiemmin syntynyt perforaatio. Perforaation puuttuminen oli myönteisesti yhteydessä myös juurenkärjen paranemiseen, mutta tämä yhteys oli tilastollisen merkitsevyyden rajalla.

Ensimmäinen lista kertoo tilanteista, jotka lisäävät korjauksen hyvän tuloksen todennäköisyyttä. Toinen lista kertoo tilanteista, joissa onnistumisen mahdollisuus heikkenee tai poisto voi olla realistisempi. Lopullisen päätöksen tekevät tutkimus ja kuvantaminen.

Alla oleva järjestys kuvaa yleisen kulun perforaation havaitsemisesta korjauksen jälkeiseen seurantaan. Yksityiskohdat vaihtelevat aukon sijainnin ja havaitsemisajankohdan mukaan.

1. 1

   Ensin hätämerkit

   Jos on hengitys-, puhe- tai nielemisvaikeuksia, nopeasti kasvavaa kasvojen tai kaulan turvotusta, silmän turvotusta tai et saa suuta auki, soita 112 tai mene päivystykseen. Jos on turvotusta ja kuumetta, ota yhteys hammaslääkäriisi samana päivänä.

2. 2

   Havaitseminen

   Perforaatio havaitaan useimmiten hoidon aikana odottamattomasta verenvuodosta, siitä, että instrumentin kärjen nähdään poikenneen kanavan reitiltä, tai kontrolliröntgenistä. Myöhemmin havaitut perforaatiot voivat ilmetä yhteen kohtaan rajoittuvana ientaskun syvenemisenä, märkivänä pattina ikenessä, aristuksena purressa tai juuren vieressä näkyvänä tummana alueena röntgenkuvassa.

3. 3

   Sijainnin ja koon määrittäminen

   Hammaslääkäri arvioi, missä kohtaa juurta aukko on, onko sillä yhteys ientaskuun ja kuinka suuri se on. Tavallinen röntgenkuva ei aina näytä aukkoa; kartiokeilatomografia ja mikroskooppi auttavat tässä vaiheessa.

4. 4

   Alueen puhdistus ja verenvuodon hallinta

   Korjausmateriaali on laitettava kuivalle ja puhtaalle pinnalle. Aukon ympäristö puhdistetaan ja verenvuoto saadaan hallintaan; jos aukko on vanha, sen sisällä oleva infektoitunut kudos poistetaan.

5. 5

   Aukon sulkeminen

   Aukko suljetaan hampaan sisältä, yleensä mikroskoopin alla, MTA:lla tai muulla kalsiumsilikaattisementillä. Heidelbergin ensimmäisessä tutkimuksessa kaikki korjaukset tehtiin mikroskooppia käyttäen. Joihinkin aukkoihin, joihin ei päästä hampaan sisältä, juuren pinnalle voidaan päästä kirurgisesti ikenen kautta.

6. 6

   Juurihoidon viimeistely ja restauraatio

   Kun aukko on suljettu, juurihoito saatetaan loppuun ja hammas suljetaan tiiviillä paikalla tai kruunulla. Se, etteivät suun bakteerit pääse uudelleen hampaan sisään, on tärkeää myös korjauksen pysyvyyden kannalta.

7. 7

   Seuranta

   Tutkimuksissa korjattuja perforaatioita seurattiin kliinisellä tutkimuksella ja röntgenkuvilla vuodesta useisiin vuosiin. Hammaslääkärisi pyytää kontrolliröntgeneitä nähdäkseen aukon ympäröivän luun tilan.

Vaihtoehdot on järjestetty vähiten kajoavasta alkaen. Sen, mikä niistä sopii, ratkaisevat aukon sijainti, koko, se, kuinka kauan se on ollut auki, ja hampaan yleinen kunto.

Perforaatio on harmillinen tilanne sekä potilaalle että hammaslääkärille. Alla olevat virheet voivat heikentää hampaan pelastamisen mahdollisuutta tarpeettomasti.

Korjauksen jälkeiset ensimmäiset päivät muistuttavat juurihoidon jälkeistä aikaa. Aukon ympäröivän luun paraneminen taas vie aikaa, ja sitä seurataan kontrolliröntgenillä.

1. Ensimmäiset päivät

   Hammas voi aristaa ja tuntua epämukavalta purressa. NHS:n mukaan alue voi juurihoidon jälkeen tuntua turvonneelta ja aralta, tämä korjaantuu muutamassa viikossa, ja parasetamolia tai ibuprofeenia voi ottaa.

2. Juurihoidon viimeistely

   Korjaus tehdään joskus samalla käynnillä juurihoidon kanssa, joskus erillisellä käynnillä. Kun hammas on suljettu väliaikaisella paikalla, yritä olla puremetta sillä puolella kovia ruokia.

3. Paikka tai kruunu

   Kun juurihoito on valmis, hammas suljetaan tiiviillä paikalla tai kruunulla. Kun tämä vaihe ei viivästy, korjauksen pysyvyys säilyy.

4. Kontrolliröntgenit

   Hammaslääkärisi pyytää röntgenkuvia tietyin välein nähdäkseen aukon ympäröivän luun tilan. Tutkimuksissa tuloksia arvioitiin vuoden ja useamman vuoden välillä.

Emme anna tässä lukuja, koska laajuus vaihtelee paljon aukon sijainnin, havaitsemisajankohdan ja valitun hoitotavan mukaan. Hintaan vaikuttavat nämä erät:

Korjaustapa

Korjaus hampaan sisältä, kirurginen korjaus, juuren poisto tai hampaan poisto ja tilalle implantti ovat keskenään hyvin erilaisia toimenpiteitä.

Kuvantaminen ja mikroskooppi

Tomografia aukon sijainnin määrittämiseksi ja korjauksen tekeminen mikroskoopin alla vaikuttavat laajuuteen.

Korjausmateriaali

MTA ja vastaavat kalsiumsilikaattisementit ovat kustannuseränä erilaisia kuin vanhat materiaalit.

Missä perforaatio syntyi

Jos perforaatio syntyi sinua hoitavan hammaslääkärin toimenpiteen aikana, keskustele hänen kanssaan avoimesti siitä, miten ja kuka korjauksen tekee ja miten kustannukset jaetaan.