في عنق سني، عند مستوى اللثة، ثلمة: ما هي، وهل ينبغي أن أحشوها؟

الآفة العنقية غير التسوّسية فقدان في النسيج الصلب في جزء السن القريب من اللثة، لا علاقة له باللويحة البكتيرية ولا بالتسوّس. وهذه المنطقة أكثر عرضة للتآكل، لأن المينا في عنق السن رقيقة جدًا وتنتهي تمامًا عند نقطة ما. وتظهر الآفات عادةً بشكلين: ثلمات ذات زاوية داخلية حادة على هيئة إسفين أو حرف V، وتجاويف أوسع ذات قاع مستدير على هيئة صحن. والتفسير الكلاسيكي ينسب الشكل الإسفيني إلى الاحتكاك الميكانيكي، والشكل الصحني إلى التآكل الحمضي؛ لكن هذا أيضًا افتراض، فالشكل وحده لا يُثبت السبب. وتحسب المراجعة المنهجية التي نقلتها دراسة في مجلة Journal of Clinical and Experimental Dentistry متوسط الشيوع لدى البالغين بـ46.7%؛ ويتراوح بحسب الدراسات بين 9.1% و93%، وهو أكثر فوق سن الثلاثين. وأكثر الأسنان تأثّرًا الضواحك.

وتُجمع الأسباب تحت ثلاثة عناوين. الأول الحمض، أي الذوبان الكيميائي غير البكتيري المنشأ: الحمضيات وعصائر الفاكهة، والمشروبات الغازية، والنبيذ، وغسولات الفم الحمضية المستعملة كثيرًا، وحمض المعدة الذي يصل إلى الفم في الارتجاع وفي اضطرابات الأكل. والأمراض والأدوية التي تقلّل اللعاب تزيد هذا الأثر سوءًا. والثاني السحل، أي الاحتكاك المتكرّر الآتي من الخارج مثل فرشاة الأسنان والمعجون. والثالث الانسحال الانثنائي: وهو افتراض أن حِمل المضغ والضغط يثني السن عند منطقة العنق، وأن هذا الانثناء يفتح في المينا والعاج شقوقًا دقيقة تؤدي إلى فقدان النسيج. وتؤكّد المراجعة المنشورة في مجلة Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry أن هذه العمليات الثلاث تعمل معًا لدى معظم المرضى، وأن الثلمة لا يمكن ردّها إلى سبب واحد.

وجوهر الخلاف حول الانسحال الانثنائي كالتالي: تُظهر التجارب المخبرية ونماذج الحاسوب أن حِمل المضغ يراكم إجهادًا في عنق السن، لكن الدراسات السريرية، وهي قليلة العدد بحسب المراجعة نفسها، لم تستطع تأكيد علاقة إيجابية بين الحِمل والثلمة. فليس لدى كل مريض لديه ثلمة صرير، وليس لدى كل من يصرّ أسنانه ثلمة. والعلاقة ضعيفة مع عوامل مثل التلامسات المبكرة في الإطباق والإعاقات في الحركات الجانبية. وتوحي دراسة أُجريت بالتصوير البصري بأن الذوبان الحمضي في العاج هو الذي يبدأ الثلمة، وأن حِمل المضغ يسهم في تقدّمها. وخلاصة المراجعة واضحة: نظرية الانسحال الانثنائي لم تُثبت بعد.

وتُظهر دراسة مقطعية من البرازيل على 245 شخصًا هذا الغموض في الواقع. فقد وُجدت ثلمة لدى 46.6% من المشاركين؛ ورُصدت علامات صرير الأسنان لدى 64%، وأسطح التآكل لدى 75%، والتغذية الحمضية لدى 60%. لكن أيًّا منها لم يُظهر علاقة ذات دلالة إحصائية بوجود الثلمة؛ ولم تقم علاقة قوية إلا مع تجاوز سن الثلاثين. وللدراسة حدودها أيضًا: فقد حُدّد الصرير بعلامات غير مباشرة وبإفادة الشخص نفسه، والتصميم مقطعي. ومع ذلك تخرج منها نتيجة عملية: فعبارة «لديك ثلمة، إذن أنت تصرّ أسنانك» ليست استنتاجًا تدعمه الأدلة.

والعلاقة بين الثلمة والحساسية أوضح. فحين يكشف فقدان المادة العاجَ تنفتح قنواته المجهرية على بيئة الفم، فيسبّب البرد أو الهواء أو الفرشاة وخزة قصيرة حادة؛ وفي الدراسة البرازيلية أيضًا وُجدت الحساسية مرتبطة بالثلمة. وتكتب المراجعة أن هذه الحساسية قد تكون في الغالب خاصة بالمرحلة المبكرة، وأن السن تسدّ القنوات بالمعادن مع الوقت وتُنتج عاجًا ترميميًا، فقد تخفّ الشكوى شيئًا فشيئًا. وفي الحساسية التي لا تزول ليست الخطوة الأولى الحشوة؛ بل معاجين إزالة الحساسية، وورنيش الفلورايد، والتطبيقات التي تسدّ القنوات. وبحسب المراجعة نفسها، مع أن حشوات الكومبوزيت أو الإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج تقلّل الحساسية في البداية، فقد ذُكرت زيادة الحساسية للهواء أو البرد في 20% إلى 30% من الحشوات بعد ستة أشهر.

وحين يلزم الترميم تكون المشكلة الحقيقية ثبات الحشوة. فالمراجعة المنشورة في مجلة BDJ Open تعدّ الحشوات في هذه المنطقة من أقصر الحشوات عمرًا: ففقدان الثبات، وتصبّغ الحواف، وعدم تطابقها أمور شائعة. وأسبابها معروفة: ففي الثلمة كثيرًا ما لا يوجد تجويف يمسك الحشوة ميكانيكيًا ولا مينا، والعاج قد تصلّب على مر السنين، أي صار متصلّبًا (sclerotic)، فيصعب على اللاصق أن يثبت، ويصعب التحكّم في الرطوبة عند حافة اللثة. وليس واضحًا أيضًا أي المادتين أفضل. فقد وجد التحليل التلوي المنشور عام 2020 في مجلة Heliyon أن حشوات الإسمنت الزجاجي الشاردي أفضل ثباتًا من الكومبوزيت بوضوح؛ أما التحليل التلوي المنشور عام 2025 في مجلة Journal of Clinical and Experimental Dentistry، الذي جمع 18 دراسة عشوائية، فلم يجد فرقًا بين المادتين. ويُذكر أن إجراء التخشين بالحمض من عدمه مع اللواصق الشاملة لم يغيّر النتيجة في متابعة بين 18 و36 شهرًا؛ أما في الدراسة الوحيدة التي تجاوزت خمس سنوات فقد أعطت المجموعات التي أُجري فيها التخشين نتيجة أفضل، ويقيّم الباحثون درجة يقين الأدلة بين المنخفضة والمتوسطة.

وأهم نقطة تغيب عن النظر في هذه الصورة: بحسب المراجعة، لا يوجد دليل يُظهر أن الحشوة توقف تقدّم الثلمة، ولهذا لا يمكن إجراء الحشوة إجراءً وقائيًا. ففي الحشوات التي تُجرى دون معالجة السبب يُلاحَظ أن الآفة تستمر في التقدّم والحشوة تستمر في السقوط. ولا يوجد أيضًا دليل إرشادي قائم على الأدلة يقول متى ينبغي ترميم الثلمات. وتقترح المراجعة بدلًا من ذلك ستة مسوّغات: بدء تسوّس في الثلمة، ونزول الحافة تحت اللثة حتى يتعذّر تنظيفها، وفقدان عميق للمادة يُضعف السن أو يقترب من العصب، وحساسية لا تزول بالطرق الأخرى، وكون السن ستصير دعامة لتركيبة، ورغبة الشخص الجمالية. أما الثلمات الأضحل من مليمتر التي لا تسبّب أعراضًا ولا مشكلة جمالية فالطريق المقترح لها متابعتها كل 6 إلى 12 شهرًا.

وكثيرًا ما يُخلط بين الثلمة وانحسار اللثة. فالانحسار بتعريف Cleveland Clinic هو انفصال اللثة عن السن وكشفها الجذر، واللثة المنحسرة لا تعود. أما الثلمة فهي فقدان في مادة السن نفسها. ويظهر الاثنان معًا كثيرًا، وحين يجتمعان تتعقّد الخطة. وتنقل المراجعة المنهجية المنشورة في مجلة Journal of Periodontal and Implant Science أن وجود الثلمة يجعل نتيجة جراحة تغطية الجذر أقل قابلية للتنبؤ، ويزيد احتمال عودة الانحسار؛ وفي الدراسات المشمولة في المراجعة أمكن تغطية 69% إلى 97% من الجذر في المتوسط، وحين استُخدم طُعم النسيج الضام بقيت حافة اللثة أكثر استقرارًا. ولأن الطرق مختلفة جدًا، لا يستطيع الباحثون الوصول إلى نتيجة قاطعة.

وهذا الموضوع يتعلّق بالحفاظ على الأسنان المفردة، وهو من اختصاص طبيب أسنانك؛ ونحن لا نتولّى ترميم الثلمات ولا جراحة اللثة. والأسنان ذات الثلمات لا تعني في ذاتها فقدان الأسنان. ولا يعنينا الموضوع إلا إذا كانت في الفم أكثر من سن مفقودة أصلًا، أو على وشك الفقد؛ وحينها لا يكون الحديث عن ثلمات مفردة، بل عن خطة للفك كله.

يستند التمييز التالي إلى المعايير المقترحة في المراجعة. ولأنه لا يوجد دليل إرشادي قاطع قائم على الأدلة، يُتخذ القرار مع طبيبك وبالنظر إلى سنك.

يعرض الترتيب التالي الخطوات المتّبعة عمومًا مع شخص لوحظت في عنق سنه ثلمة. والهدف أولًا إيجاد السبب، ثم رؤية هل تتقدّم الثلمة أم لا.

1. 1

   تاريخ مفصّل

   يُسأل عن مدى تكرار تناول المشروبات والأطعمة الحمضية، وعن الارتجاع أو اضطراب الأكل، والأدوية التي تسبّب جفاف الفم، وعادة التنظيف بالفرشاة، وصرير الأسنان، والتعرّض في مكان العمل لأبخرة الأحماض أو لماء المسابح المكلور. وتُظهر هذه المعلومات وزن كل سبب.

2. 2

   الفحص والتسجيل

   يُقيَّم عمق الثلمة وشكلها، وهل فيها تسوّس، وعلاقتها بانحسار اللثة. وتمنح مقاييس التآكل مثل مقياس سميث ونايت الفقدانَ درجة بين 0 و4؛ فمثلًا يأخذ العيب الأضحل من مليمتر الدرجة 2، وما بين مليمتر ومليمترين الدرجة 3، والعيب الأعمق من مليمترين الدرجة 4.

3. 3

   متابعة النشاط

   تُقارَن مع الوقت صور فوتوغرافية معيارية داخل الفم، أو قوالب الطبعات، أو القياسات. وفي طريقة تذكرها المراجعة يُرسم على السطح خدش رفيع جدًا، ويُنظر في المراجعة التالية هل مُحي الخدش أم لا؛ فإن مُحي كليًا أو جزئيًا فقد تكون العملية نشطة.

4. 4

   معالجة السبب

   تغيير عادات التغذية والتنظيف، والإحالة إلى الطبيب عند الاشتباه بالارتجاع، والتدابير التي تزيد اللعاب، جزء من هذه الخطوة. ولا يوجد دليل على أن تصحيح الإطباق ببرد الأسنان يقي من الثلمة؛ وهو إجراء غير قابل للعكس، وقد يزيد خطر التسوّس والتآكل والحساسية إذا أُجري على نحو غير مناسب.

5. 5

   إزالة الحساسية

   تُجرَّب في البيت معاجين إزالة الحساسية، وفي العيادة ورنيش الفلورايد أو التطبيقات التي تسدّ القنوات. وتقيّم المراجعة فعالية الليزر بأنها غير واضحة.

6. 6

   قرار الترميم

   إذا وُجد أحد مسوّغات الترميم، تُرمَّم الثلمة بإزالة أقل قدر ممكن من المادة. وإذا وُجد انحسار في اللثة أيضًا، فالمراجعة توصي بإجراء الحشوة قبل الجراحة، وبحسب مستوى اللثة المخطّط له.

7. 7

   ما يمكنك أن تسأل طبيبك عنه

   كم مليمترًا عمق الثلمة، وهل سُجّلت؟ هل هي نشطة، وكيف سنتابعها؟ بأي مسوّغ يُقترح الترميم؟ أي مادة، ولماذا؟ ماذا سيُعمل إن سقطت الحشوة؟ وإن وُجد انحسار في اللثة أيضًا، فأيهما سيُعالَج أولًا؟

8. 8

   إذا كان فقدان أكثر من سن مطروحًا

   العناية بالأسنان ذات الثلمات من عمل طبيبك. أما إذا كانت في فمك أكثر من سن مفقودة أصلًا أو في حال لا يمكن إنقاذها، فأرسل صورة الأشعة البانورامية أو التصوير المقطعي الذي بين يديك عبر النموذج؛ يقرأ الصور الطبيب الذي سيجري العلاج، ونردّ عليك كتابيًا خلال 24 ساعة. هذا تقييم أولي، والقرار النهائي يُتخذ بعد الفحص السريري والتصوير المقطعي.

التعامل مع الثلمة لا يقتصر على الحشوة، وكثيرًا ما يبدأ دونها. وكل هذه البنود موضوعات تُناقَش مع طبيب أسنانك.

للترميم المستعجل ثمن في الثلمة، وللإهمال ثمن أيضًا. وما يلي أكثر المشكلات شيوعًا.

يعرض المسار التالي السير العام في سن تُتابَع ثلمتها أو رُمّمت. ويختلف التواتر والمدد بحسب حال السن.

1. الأيام الأولى بعد الترميم

   قد توجد حساسية خفيفة للبرد. واستمر في تنظيف المنطقة بفرشاة ناعمة دون ضغط.

2. الأشهر الستة الأولى

   يُتابَع مسار الحساسية. وفي الدراسة التي نقلتها المراجعة ظهرت في هذه المرحلة زيادة الحساسية للهواء أو البرد في جزء من الحشوات؛ فأبلغ طبيبك بالشكوى المستمرة.

3. كل 6 إلى 12 شهرًا

   يُفحص في الثلمات المتابَعة العمق والنشاط، وفي الأسنان المرمَّمة حافة الحشوة وثباتها. والصور المأخوذة من الزاوية نفسها تسهّل المقارنة.

4. على مر السنين

   قد تحتاج الحشوات في هذه المنطقة مع الوقت إلى إصلاح أو تجديد. وكلما بقيت الأسباب تحت السيطرة طال عمر الثلمة والحشوة معًا.

لن تجد هنا أرقامًا. وفي ثلمات عنق السن تحدّد البنود التالية نطاق الخطة:

كم سنًا تأثّرت

ثلمة واحدة ليست كتآكل منتشر على أسنان كثيرة؛ فعدد المتابعات والتطبيقات والترميمات يختلف تبعًا لذلك.

طرق دون حشوة أم ترميم

تطبيقات إزالة الحساسية والمتابعة نطاق، والحشوة نطاق آخر. فاسأل أيهما جُرّب أولًا.

المادة والتقنية

الإسمنت الزجاجي الشاردي، أو الكومبوزيت، أو التقنيات التي تجمع بينهما، تحتاج إلى أوقات ومواد مختلفة.

هل تلزم جراحة اللثة

إذا وُجد انحسار أيضًا، فإن جراحة تغطية الجذر وطُعم النسيج الضام يوسّعان نطاق الخطة بوضوح.