أعراض خرّاج السن: أيها يبقى في السن، وأيها طارئ؟

بداية خرّاج ذروة الجذر (الخرّاج حول الذروة) داخل السن. فالتسوّس العميق أو الشق أو الضربة يتيح للجراثيم أن تصل إلى النسيج الحي في وسط السن (اللب)؛ ويكتب موقع MouthHealthy التابع لجمعية ADA للمرضى أن هذا الطريق قد يصل إلى موت اللب، وأن القيح حين يتجمع عند ذروة الجذر في عظم الفك يُسمى خرّاجًا. وتعرّف MSD Manuals الخرّاج بالطريقة نفسها: تجمّع قيح عند طرف جذر السن، ينشأ في الغالب عن عدوى تنتشر من السن إلى النسيج المحيط. أما الخرّاج الآتي من اللثة نفسها، من جيب لثوي عميق، فصورة مستقلة؛ وقد شرحناه في صفحة تورّم اللثة والخرّاج.

العرَض الأول في العادة الألم، وطبيعته مميِّزة. فتصف MedlinePlus العرَض الرئيسي بأنه ألم أسنان شديد مستمر لا يتوقف؛ وتضيف MSD أن الألم يسوء أثناء المضغ. في الحساسية العادية، تسبب رشفة باردة وخزًا قصيرًا يزول فورًا. أما في الخرّاج فيأتي الألم من تلقاء نفسه، ويستمر طويلًا، ويشتد حين يقع ضغط على السن. وقد تشعر كأن السن تلامس السن المقابلة قبل غيرها عند الإطباق، إذ يُعتقد أن الالتهاب عند ذروة الجذر يدفع السن قليلًا إلى الأعلى في سنخها.

وتتجاوز قائمة الأعراض لدى هيئة NHS الألم: احمرار داخل الفم أو في الوجه والفك، وحساسية للأطعمة والمشروبات الحارة أو الباردة في المنطقة المصابة، وطعم كريه في الفم، وصعوبة في فتح الفم والمضغ، وتورّم في الوجه أو الفك، وتورّم العقد على جانبي الرقبة، وحمى مرتفعة. وتضيف MedlinePlus الطعم المرّ، ورائحة الفم الكريهة، وتورّمًا في اللثة يشبه البثرة؛ وتعدّ التورّم في الفك صراحة عرَضًا خطيرًا جدًا.

تلك الفقاعة الصغيرة في اللثة طريق خروج فتحه الخرّاج لنفسه (ناسور). فحين يضغط القيح في العظم يثقب أرقّ موضع ويصل إلى اللثة؛ فتمتلئ الفقاعة، وتنفجر، وتترك طعمًا مالحًا أو كريهًا، ثم تمتلئ من جديد بعد مدة. ولأن القيح يسيل إلى الخارج، يخف الألم في الغالب. وهذا لا يعني أن العدوى انتهت؛ فما دامت السن المصدر في مكانها تبقى القناة مفتوحة. وتذكر MedlinePlus على حدة أن عليك مراجعة طبيب الأسنان حين تلاحظ فقاعة أو بثرة في اللثة.

وقد ينفتح طريق الخروج نفسه أحيانًا لا إلى داخل الفم بل إلى جلد الوجه. فالنقطة التي تبدو كبثرة أو جرح صغير في طرف الذقن أو حافة الفك أو الخد، وتلتئم ثم تعود فتسيل، هي الصورة النموذجية لذلك. وتذكر مراجعة فحصت 42 منشورًا عن النواسير الجلدية سنّية المنشأ أن هذه الآفات كثيرًا ما تُظن عدوى جلدية أو كيسًا أو ورمًا، وأن المرضى يراجعون طبيب الجلد أو طبيب الأسرة أو الجرّاح قبل أن يصلوا إلى طبيب الأسنان، وأن وسيط التأخر في التشخيص 12 شهرًا. وتبيّن سلسلة من أربع حالات من كوريا أيضًا أن الشكوى المتعلقة بالسن تكون في الغالب طفيفة جدًا، وأن كل النواسير انغلقت بعلاج السن المصدر.

والإحساس بالسن التي تسبب العرَض ليس سهلًا كما يُظن. ففي دراسة من الهند على 114 مريضًا لديهم التهاب في العصب والتهاب عند ذروة الجذر في الضرس الأول السفلي، حين قُرعت الأسنان قرعًا خفيفًا (اختبار القرع)، استجابت بالألم أيضًا 57% من الأسنان السليمة المجاورة للسن المريضة؛ وكانت هذه النسبة 10.5% في الأسنان السليمة المقابلة في الجهة الأخرى، وكلما كان الألم التلقائي أشد كانت هذه الحساسية المضلِّلة أكثر. أي أن محاولة العثور على المذنب بالنظر في المرآة ولمس أسنانك قد تقودك إلى السن الخطأ. والسن الصحيحة تكشفها قراءة اختبار البرودة واختبار القرع والأشعة معًا.

والخطر الحقيقي للخرّاج ليس في السن، بل فيما حولها. فتكتب MSD Manuals أن العدوى قد تنتشر إلى الفك أو قاع الفم أو منطقة الخد، وأن العدوى التي تنتشر بما يؤثر في مجرى الهواء قد تكون خطيرة ومهددة للحياة. وفي دراسة من مستشفى جامعة يينا في ألمانيا فحصت 997 مريضًا منوّمًا عولجوا جراحيًا خلال 12 سنة، ظهرت المضاعفات الجهازية بنسبة 3.8%؛ وكان انتشار العدوى إلى أكثر من حيز نسيجي واحد مرتبطًا بهذا الخطر ارتباطًا مستقلًا وقويًا (نسبة الأرجحية 5.5؛ ومجال الثقة واسع بين 2.4 و12.7)، وكانت السن المتقدمة وCOPD (مرض الانسداد الرئوي المزمن) وإدمان الكحول المزمن عوامل خطر أيضًا.

وفي عينة من 2,530 شخصًا راجعوا أقسام الطوارئ في الولايات المتحدة عام 2022 بتشخيص عدوى سنّية المنشأ، بلغ معدل المضاعفات الشديدة 9.8%: عدوى ما حول محجر العين (التهاب النسيج الخلوي الحجاجي) 3.1%، وموت النسيج المتقدم بسرعة في الأنسجة الرخوة (التهاب اللفافة الناخر) 2.8%، وخرّاج الدماغ 1.2%. وأُدخل 69% من هؤلاء إلى المستشفى. وهذه الأرقام تعكس فئة وصلت إلى الطوارئ، أي فئة شديدة أصلًا؛ ولا تعني أن كل خرّاج يُراجَع به طبيب الأسنان في الوقت المناسب يسير على هذا النحو. لكنها تبيّن بوضوح لماذا يُعدّ التورّم الممتد إلى العين والرقبة طارئًا.

في صور القائمة الأولى ينبغي أن تراجع طبيب الأسنان في اليوم نفسه، أو في أول فرصة على أبعد تقدير؛ فالخرّاج ليس شيئًا يُنتظر في البيت في أي حال. وإذا وُجدت إحدى علامات القائمة الثانية فلا تنتظر موعدًا.

يُبنى ترتيب الفحص على أن يُحدَّد أولًا هل يوجد انتشار، ثم أي سن هي المصدر، وأخيرًا هل يمكن إنقاذ السن.

1. 1

   علامات الانتشار أولًا

   يُسأل ويُنظر في الحمى، والتورّم في الوجه والرقبة، وتورّم الجفن، ومدى فتح الفم، والبلع، والصوت. فإذا وُجدت إحدى العلامات في قائمة الطوارئ لدى NHS، يُخطَّط العلاج في المستشفى لا على كرسي الأسنان؛ ويُحدَّد بالتصوير المتقدم عند الحاجة إلى أي حيزات نسيجية انتشرت العدوى.

2. 2

   قصة الألم

   يُسأل متى بدأ الألم، وهل يأتي من تلقاء نفسه، وهل يوقظك ليلًا، وهل يزداد مع العض، وهل خف فجأة في الأيام الأخيرة. فالألم الذي يخف فجأة قد يدل على أن القيح وجد طريق خروج، أو أن العصب مات تمامًا؛ وكلاهما ليس شفاءً.

3. 3

   اختبارات الأسنان

   تُقرع السن المشتبه بها والأسنان المجاورة قرعًا خفيفًا، ويُختبر باختبار البرودة هل العصب حي، ويُبحث عن فقاعة أو جيب عميق في اللثة. وتكتب MedlinePlus أن السن المصابة بخرّاج تؤلم عند قرعها؛ لكن لأنه معروف أن الأسنان السليمة المجاورة كثيرًا ما تستجيب للقرع بالألم أيضًا، لا يُترك القرار لاختبار واحد.

4. 4

   الأشعة، والتصوير المقطعي عند الحاجة

   يُبحث عن منطقة داكنة عند ذروة الجذر، أو جذر مكسور، أو فقدان حول حشوة عصب قديمة. وإذا وُجد ناسور، يمكن إدخال مقتفٍ رفيع فيه ثم التقاط صورة أشعة لإظهار السن التي تذهب إليها القناة؛ وفي النواسير الجلدية تقدّم المراجعات هذه الطريقة أو التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية (CBCT) بوصفهما الفحص المختار.

5. 5

   تصريف القيح

   تصف هيئة NHS الخطوة الأولى في العلاج بأنها تصريف القيح. ويُجرى ذلك تحت التخدير الموضعي، إما بفتح قناة من داخل السن أو بشق صغير في التورّم، ولأن الضغط ينخفض يخف الألم في الغالب بسرعة.

6. 6

   إزالة المصدر

   إذا كان يمكن إنقاذ السن يُجرى علاج العصب، وإن لم يمكن فالخلع. وتكتب MSD Manuals أن إزالة اللب المريض وتصريف القيح أهم من المضاد الحيوي.

المنطق المشترك بينها واحد: يُصرَّف القيح، ويُزال المصدر. وأيها يُختار يحدده ما بقي من نسيج السن السليم وحالة الجذر.

ما يلي قرارات تؤدي إلى تضخم الخرّاج، أو إلى إجراء على السن الخطأ.

المسار أدناه للحالة المعتادة التي يُصرَّف فيها خرّاج ذروة الجذر لدى طبيب الأسنان ويُعالَج المصدر. وخطة الطبيب الذي يعالجك هي المقدَّمة.

1. بعد التصريف مباشرة

   حين يُصرَّف القيح ينخفض الضغط، فيخف النبض في الغالب بوضوح. وتكتب هيئة NHS أنه قد يُوصى بمسكّن لبضعة أيام بعد العلاج، وقد يُعطى المضاد الحيوي أحيانًا.

2. الأيام الأولى

   ينبغي أن يصغر التورّم في الوجه يومًا بعد يوم لا أن يكبر. وفي هذه الفترة يسهّل الأمرَ ما توصي به هيئة NHS: الأطعمة الطرية، والفرشاة الناعمة، وتجنّب الحار جدًا والبارد جدًا.

3. إذا وُجد ناسور

   ينغلق طريق الخروج في اللثة أو الجلد بعد علاج السن المصدر. ويبهت الأثر الباقي في الجلد مع الوقت؛ فإن لم ينغلق، ينبغي إعادة النظر في السن المعالجة أو في المصدر.

4. خلال أشهر

   يُتابَع بصور الأشعة الدورية هل امتلأ فقدان العظم عند ذروة الجذر. وفي حالات النواسير الجلدية أيضًا، تأكد الشفاء بصور أشعة أظهرت تكوّن العظم من جديد عند ذروة الجذر.

لا نذكر رقمًا واحدًا، لأن من خرّاجين يحملان الاسم نفسه قد ينتهي أحدهما بعلاج عصب في جلسة واحدة، والآخر بتصريف في المستشفى. والبنود التي تحدد النطاق:

هل انتشرت العدوى أم لا

الخرّاج المحصور عند ذروة الجذر يُعالَج لدى طبيب الأسنان، والعدوى المنتشرة إلى الحيزات النسيجية العميقة تُعالَج في المستشفى.

إمكان إنقاذ السن

علاج العصب مع الحشوة أو التاج الذي يُصنع فوقه، والخلع، بندا عمل مختلفان تمامًا.

هل عولج عصب السن من قبل

إعادة علاج العصب أو جراحة ذروة الجذر قد تتطلب عملًا أكثر من علاج العصب الذي يُجرى أول مرة.

الحاجة إلى التصوير

معظم الخرّاجات يتضح بالفحص والأشعة؛ وفي الناسور الجلدي أو المصدر غير الواضح قد يلزم التصوير المقطعي بالحزمة المخروطية (CBCT).