بقعة بيضاء في الفم لا تزول بالمسح: فطريات أم طلاوة بيضاء؟

الغشاء المبطّن لداخل الفم رقيق ووردي في العادة. فإذا تعرّضت منطقة ما للتهيّج مدة طويلة، أنتجت خلاياها طبقة أسمك من البروتين القاسي الذي يغطي الجلد (الكيراتين) لتحمي نفسها. وعلى السطح الرطب تبدو هذه الطبقة السميكة بيضاء. وتذكر MSD Manuals أن الطلاوة البيضاء بقعة بيضاء مسطحة تتكوّن على هذا النحو، نتيجة تهيّج غشاء الفم مدة طويلة. ولأن الطبقة هي النسيج نفسه فإنها لا تزول بالكشط أو بالتفريش؛ وهذا فرقها الأساسي عن طبقة الفطريات.

أما فطريات الفم (السُّلاق) فطبقة من الخميرة تتراكم فوق الغشاء. وتذكر NHS أن داخل الفم لدى البالغين المصابين بالفطريات يكون أحمر وعليه بقع بيضاء، وأن هذه البقع حين تُمسح تترك نقاطًا حمراء قد تنزف. وقد يصاحب ذلك تشقق زوايا الفم، واضطراب التذوّق، وطعم سيئ في الفم، وألم في اللسان أو اللثة. ومن الحالات التي تسهّل ظهور الفطريات: استعمال المضادات الحيوية مدة طويلة، وبخاخات الربو، والعلاج الكيميائي، والنوم بطقم الأسنان، والطقم غير المستقر.

والتمييز الأول الذي يمكن إجراؤه في المنزل يقوم على هذا الفرق. اغسل يديك، ولُفّ قطعة شاش نظيفة أو فرشاة أسنان ناعمة على إصبعك، وامسح المنطقة البيضاء برفق مرة أو مرتين. فإذا زال البياض وبقي تحته سطح محمرّ ينزف قليلًا، فالصورة تتفق مع الفطريات. وإذا لم يتغيّر شيء فالبقعة داخل النسيج نفسه؛ وعندها تتقدّم الاحتمالات الأخرى المذكورة أدناه. لا تضغط بقوة ولا تكشط؛ فالهدف أن ترى هل تتزحزح الطبقة من مكانها، لا أن تجرح الغشاء.

والاختبار المنزلي الثاني يخصّ البياض الحليبي المنتشر في باطن الخد. هذه الحالة تُسمّى الوذمة البيضاء (مظهر أبيض منتشر وغير ضار في باطن الخد)، وهي شائعة وتظهر غالبًا في الخدين معًا. وفي تقرير حالة نُشر في Journal of Dental Sciences يذكر المؤلفون أن البياض يختفي عند شدّ غشاء الخد، وأن اختبار الشدّ هذا يساعد كثيرًا في التشخيص. اسحب خدك إلى الخارج بإصبعين أمام المرآة: إذا اختفى البياض فالأرجح أنها وذمة بيضاء. ويذكر التقرير نفسه أن الوذمة البيضاء أكثر شيوعًا ووضوحًا لدى المدخنين.

لجزء كبير من البقع البيضاء التي لا تُمسح سبب واضح. فحافة سن مكسورة حادة، أو عضّ اللسان أو الخد باستمرار، أو حشوة قديمة تنغرز حافتها، أو طقم غير مستقر، كلها تحتكّ بالنقطة نفسها باستمرار فتُحدث تسمّكًا. وتذكر NHS أن طبيب الأسنان يستبعد أولًا أسبابًا مثل العدوى الفطرية وعضّ الخد. وتشير Cleveland Clinic كذلك إلى أن الطبيب ينظر لدى مستخدمي الطقم هل يحتكّ الطقم باللثة أو الخد. وعند زوال السبب يُتوقّع أن تتراجع هذه البقع.

وتبيّن دراسة من هولندا مدى أهمية هذا التمييز في الممارسة. ففي أحد مستشفيات هولندا، ومن بين 275 مريضًا متتاليًا فُحصوا بين 1997 و2012 بتشخيص مبدئي للطلاوة البيضاء، لم يُؤكَّد تشخيص الطلاوة البيضاء بمعايير سريرية ونسيجية صارمة إلا لدى 176 منهم. أما الباقون فقد تراجعت البقعة لدى بعضهم بعد إزالة سبب كالاحتكاك أو حشوة، ولم يحضر بعضهم للمراجعة أو للخزعة، ولم يُؤكَّد التشخيص بالخزعة لدى بعضهم؛ ومن بين 181 بقعة سُمّيت سريريًا طلاوة بيضاء، أعطت الخزعة تشخيصًا آخر في 5 منها، اثنتان منها كانتا سرطانًا. ويوصي المؤلفون عند وجود سبب واضح بإزالته والانتظار 4 أسابيع على الأكثر. ويقترح المؤلفون تعريف الطلاوة البيضاء بأنها البقعة البيضاء التي تبقى بعد استبعاد جميع الأمراض البيضاء الأخرى التي يمكن تحديدها سريريًا ومجهريًا.

ومظهر الطلاوة البيضاء يؤثر كذلك في خطورتها. تميّز Cleveland Clinic بين نوعين: الطلاوة المتجانسة، وهي بقعة بيضاء مسطحة قد يكون سطحها أملس أو متجعدًا أو مخططًا، وتبقى عادةً حميدة؛ والنوع غير المتجانس، غير المنتظم الشكل، الذي يختلط فيه الأبيض بالأحمر وقد يكون بارزًا، وهو يتحوّل إلى سرطان في الدراسات بنحو سبعة أضعاف. وتذكر MSD Manuals أن المناطق الحمراء المسطحة الرقيقة (الطلاوة الحمراء) أكثر إثارة للقلق بكثير من البقعة البيضاء. فإذا رأيت مناطق حمراء داخل البقعة، قصرت مدة الانتظار.

ماذا تقول الأرقام؟ في تحليل تلوي نُشر في Head & Neck وجمع 92 دراسة، بلغت نسبة تحوّل الطلاوة البيضاء إلى سرطان طوال مدة المتابعة 9.5%، بفاصل ثقة واسع بين 5.9% و14%. ويقدّر المؤلفون النسبة السنوية بنحو 1.56%. وفي الدراسة نفسها بلغت هذه النسبة في البقع الحمراء (الطلاوة الحمراء) 33.1% (بمدى واسع جدًا: بين 13.6% و56.1%)، وفي نوع فرعي ينتشر بسرعة ويصيب اللثة غالبًا (الطلاوة البيضاء الثؤلولية التكاثرية) 49.5% (بين 26.7% و72.4%)؛ أما في الحزاز المسطح فبلغت 1.4%. هذه النسب لا تعني أن كل بقعة ستصبح سرطانًا؛ فمعظم البقع تبقى حميدة. لكن لا سبيل إلى معرفة أيّها سيبقى حميدًا بالعين، ولذلك تلزم المتابعة.

وينبغي ذكر الحزاز المسطح على حدة. تذكر Cleveland Clinic أن الحزاز المسطح الفموي يظهر على شكل خطوط بيضاء كالشبكة أو الدانتيل في باطن الخد، وبقع بيضاء على اللسان أو اللثة، وأحيانًا لثة حمراء لامعة وقروح، وأنه أكثر شيوعًا لدى النساء بمقدار 3–4 أضعاف مقارنة بالرجال. لا يُعدّ خطيرًا، لكنه يحمل خطرًا صغيرًا للتحوّل إلى سرطان، ولذلك يحتاج هو أيضًا إلى مراجعات منتظمة. ونمط الدانتيل، والتوزّع المتناظر في الخدين، والحرقة مع الأطعمة الحارة أو الحامضة، كلها توحي بهذه الحالة؛ ومع ذلك فالتشخيص القاطع تضعه الخزعة في الغالب.

الحالات في القائمة الأولى غير ضارة عادةً أو تزول بعلاج بسيط. أما إذا انطبق عليك بند من القائمة الثانية فاذهب إلى طبيب أسنانك دون انتظار الأسبوعين.

المسار التالي يبيّن الخطوات التي ينبغي أن تتوقعها حين تذهب إلى طبيب الأسنان ببقعة بيضاء لا تُمسح. وإذا تُخطّيت خطوة فمن حقك أن تسأل عن السبب.

1. 1

   التاريخ المرضي: منذ متى، وماذا تستعمل

   يسأل الطبيب منذ متى توجد البقعة، وعن التدخين والتبغ والكحول، والأدوية التي تتناولها، وهل تضع طقم أسنان، وهل لديك مرض يؤثر في المناعة. وإذا كنت لا تعرف متى لاحظت البقعة فقل ذلك؛ فMSD تذكر أن البقع غير المعروفة المدة ينبغي أيضًا أن تُرسل للخزعة.

2. 2

   اختبار المسح وشدّ الخد

   يُتحقَّق هل تُمسح البقعة، وهل تختفي عند الشدّ، وهل سطحها أملس أم خشن، وهل توجد بداخلها منطقة حمراء. وعند الاشتباه بالفطريات يمكن فحص عيّنة من الكشط تحت المجهر.

3. 3

   الفحص باليد وفحص الرقبة

   تذكر NHS أن الطبيب ينظر داخل الفم ويتحسّسه، ويفحص الرقبة وما تحت الفك باليد أيضًا. ويُبحث عن تصلّب تحت البقعة أو عقدة متضخمة في الرقبة.

4. 4

   إزالة المهيّج والانتظار أسبوعين

   تُنعَّم الحافة الحادة، وتُجدَّد الحشوة المنغرزة، ويُضبط الطقم أو يُطلب نزعه ليلًا؛ وإن وُجدت فطريات عولجت. ثم يُعاد فحص البقعة. ومهلة الأسبوعين التي تذكرها MSD هي ما يحدّد توقيت هذه المراجعة.

5. 5

   خزعة للبقعة التي لا تزول

   إذا لم تتراجع البقعة أو بدت مريبة من النظرة الأولى، تُؤخذ منها قطعة صغيرة وتُرسل إلى أخصائي علم الأمراض. وتذكر Cleveland Clinic أنه ينبغي أخذ خزعة من كل طلاوة بيضاء مريبة، وأنها الطريقة الوحيدة لتحديد احتمال التحوّل إلى سرطان. وتُجرى الخزعة غالبًا في قسم جراحة الفم والوجه والفكين أو قسم أمراض الفم، تحت تخدير موضعي.

6. 6

   الخطة بحسب نتيجة التحليل النسيجي

   يذكر التقرير هل يوجد اضطراب في الخلايا (خلل التنسّج) ودرجته إن وُجد. وقد تبيّن في التحليل التلوي أن خلل التنسّج المتوسط والشديد أوثق ارتباطًا بالتحوّل إلى سرطان من الخفيف بفارق واضح. وتتشكّل الخطة، متابعةً أو استئصالًا، بحسب هذه الدرجة وموضع البقعة وحجمها.

ليس للبقعة البيضاء علاج واحد؛ فما يُفعل يختلف بحسب ماهية البقعة.

ما يلي أكثر القرارات الخاطئة شيوعًا مع هذه الشكوى. نكتبها لتتمكن من طرح الأسئلة الصحيحة أيًّا كان الطبيب الذي تذهب إليه.

تختلف المدد بحسب ماهية البقعة. المسار التالي إطار عام؛ والأولوية لخطة الطبيب الذي يفحصك.

1. الأسبوع الأول

   إذا بدأ علاج الفطريات يُتوقّع أن تخفّ الأعراض. وتطلب NHS مراجعة الطبيب إذا لم يحدث تحسّن رغم أسبوع من الهلام الفموي.

2. أول أسبوعين

   إذا أُزيل مصدر الاحتكاك يُتوقّع أن تتراجع البقعة. وإذا بقيت في مكانها في نهاية الأسبوعين فقد حان وقت الإحالة للخزعة.

3. بعد الخزعة

   اسأل الطبيب الذي أجرى الخزعة متى تظهر النتيجة. يلتئم موضع الخزعة كجرح صغير. وتُوضع الخطة بحسب التشخيص الوارد في تقرير التحليل النسيجي ودرجة خلل التنسّج.

4. على المدى الطويل

   إذا شُخّصت لديك طلاوة بيضاء فإن المراجعات المنتظمة تستمر سواء استُؤصلت البقعة أم لا. وتوصي Cleveland Clinic بمراجعة كل 6–12 شهرًا لبضع سنوات.

لا نذكر هنا رقمًا واحدًا، لأن وراء البقعة البيضاء قد يكون علاج فطريات لبضعة أيام، أو تنعيم حافة سن، أو خزعة واستئصال جراحي. والعناصر التي تحدّد النطاق:

ماهية البقعة

الفطريات وأثر الاحتكاك والحزاز المسطح والطلاوة البيضاء طرق مختلفة تمامًا، وكثيرًا ما تكون من اختصاص أطباء مختلفين.

هل تلزم خزعة

أخذ العيّنة والفحص النسيجي بندان منفصلان؛ وأحيانًا تلزم عيّنات من أكثر من موضع.

تصحيح مصدر التهيّج

هناك فرق كبير بين تلميع حافة وإعادة صنع الطقم.

مدة المتابعة

لأن المراجعات قد تستمر سنوات عند تشخيص الطلاوة البيضاء، فالعبء الإجمالي تحدّده المتابعة لا الإجراء الواحد.