Implant bez szwów (bez płata): dla kogo i z jakim ryzykiem?

W klasycznej chirurgii implantologicznej dziąsło unosi się razem z okostną pokrywającą kość. Nazywa się to płatem. Dzięki temu lekarz widzi na własne oczy szerokość i kształt kości oraz ewentualne zagłębienia; wprowadza implant w środek kości, w razie potrzeby uzupełnia kość i zamyka dziąsło szwami. W metodzie bez płata tej klapki się nie unosi. W dziąśle wycina się okrągły fragment o średnicy implantu albo wierci się bezpośrednio przez dziąsło, a implant wprowadza się w kość przez ten otwór. Szwy zwykle nie są potrzebne; stąd nazwa „implant bez szwów”.

W odsetku utrzymanych implantów różnicy nie widać. W metaanalizie łączącej 24 badania, 1025 pacjentów i 1873 implanty nie stwierdzono istotnej różnicy między metodą bez płata a klasyczną pod względem przeżywalności implantów, utraty kości ani częstości powikłań; średnia obserwacja wynosiła około 22 miesięcy. We wcześniejszej metaanalizie 12 badań średnia przeżywalność wyniosła 97,0% w metodzie bez płata i 98,6% w klasycznej, a różnica nie była istotna statystycznie. Oba wyniki wskazują ten sam kierunek, ale w obu obserwacja jest krótka, a danych porównawczych z długiego okresu wciąż jest mało.

Korzyść mierzy się po stronie pacjenta. W metaanalizie łączącej badania randomizowane, które porównywały w pełni prowadzoną chirurgię bez płata zaplanowaną w komputerze z metodą klasyczną, w grupie bez płata zabieg trwał średnio o 24 minuty krócej, ból po zabiegu był o około 17 punktów niższy na 100-milimetrowej skali, a dyskomfort w trakcie zabiegu zgłaszano rzadziej. Także przy obrzęku kierunek przemawia za chirurgią bez płata, ale pewność tego wyniku jest bardzo niska. Twierdzenie „mniej bólu” ma więc pokrycie, twierdzenie „nie będzie bólu” nie ma.

Ceną jest utrata wglądu. W badaniu na modelach, mimo dostępnych obrazów tomografii i obecnych zębów sąsiednich, w 59,7% wprowadzeń bez płata wykonanych przez 18 lekarzy ręcznie i bez szablonu po zdjęciu sztucznego dziąsła z modelu stwierdzono przebicie ściany kostnej. To badanie laboratoryjne i nie pokazuje odsetka u prawdziwych pacjentów; to, co mówi, jest jednak jasne: kierunek implantu wprowadzanego bez widoku kości odchyla się łatwiej, niż zakłada lekarz.

Dlatego o chirurgii bez płata mówi się dziś głównie w połączeniu z chirurgią prowadzoną. Tomografię i skan jamy ustnej łączy się w komputerze, położenie implantu planuje się wirtualnie i na podstawie tego planu wykonuje się szablon chirurgiczny, który dokładnie przylega w jamie ustnej. Wiertło przechodzi przez tulejkę w szablonie. W metaanalizie w pełni prowadzone wprowadzenie bez płata wykazuje mniejsze odchylenie niż klasyczne wprowadzenie ręczne, zwłaszcza w kącie; średnia różnica wynosi około 3,9 stopnia. Szablon nie sprowadza jednak odchylenia do zera: nawet w grupie z szablonem średnie odchylenie od planu wynosi 0,76 milimetra w głębokości, 2,57 stopnia w kącie i 1,68 milimetra na wierzchołku implantu. Autorzy zalecają właściwy dobór przypadków i pozostawienie marginesu bezpieczeństwa.

W tej samej metaanalizie jest jeszcze jedna granica wyrażona liczbą: w protokole bez płata w pełni prowadzonym odsetek powikłań śródzabiegowych wyniósł 12%, a w 7% przypadków implantu nie udało się wprowadzić według tego protokołu. U części pacjentów trzeba więc w trakcie zabiegu otworzyć dziąsło albo zmienić plan. Dobry plan mówi o tej możliwości od początku; pacjent nie powinien kłaść się na fotelu z obietnicą „na pewno nie będzie szwów”.

Podobnie wygląda to przy odbudowie całego uzębienia. W przeglądzie dotyczącym prowadzonej komputerowo chirurgii bez płata w bezzębnych szczękach przy obserwacji od 1 do 4 lat przeżywalność implantów wyniosła 97,2%, a średnia utrata kości 1,45 milimetra. Ten sam przegląd podaje, że często zgłaszano powikłania takie jak utrata implantu, złamanie protezy lub szablonu i słaba stabilizacja pierwotna implantu, a technika wymaga krzywej uczenia się.

Jest jeszcze strona dziąsła. W metodzie bez płata okrągły fragment dziąsła nad implantem zwykle się usuwa. Jeśli twarde, przyczepione dziąsło wokół implantu i tak jest wąskie, ta utrata może mieć znaczenie. Metaanaliza badająca, czy szerokość tej tkanki jest czynnikiem ryzyka chorób wokół implantu, ocenia dowody jako słabe; w miejscach z co najmniej 2 milimetrami dziąsła przyczepionego zaobserwowano jedynie mniejsze gromadzenie się płytki. Nie ma ścisłego progu, ale rozsądnie jest, by lekarz zmierzył tę tkankę i w razie potrzeby szukał sposobu, by ją zachować.

Chirurgia bez płata nie wymaga określonego typu pacjenta, tylko określonego typu kości. Poniższy podział pokazuje, jakie sytuacje ułatwiają tę metodę, a w jakich widok kości jest nieodzowny.

Poniższa kolejność opisuje ogólny przebieg prowadzonej chirurgii bez płata. Przy ręcznym wprowadzeniu bez płata, bez szablonu, etapy planowania są bardziej ograniczone.

1. 1

   Tomografia i skan jamy ustnej

   Szerokość i wysokość kości oraz odległość od nerwu i zatoki mierzy się na obrazie trójwymiarowym. W chirurgii bez płata ten pomiar zastępuje wszystko, czego lekarz nie zobaczy w trakcie zabiegu.

2. 2

   Planowanie wirtualne i margines bezpieczeństwa

   Położenie, kąt i głębokość implantu planuje się w komputerze. Ponieważ odchylenie występuje nawet w chirurgii prowadzonej, między implantem a nerwem, zatoką i ścianą kostną zostawia się margines bezpieczeństwa.

3. 3

   Wykonanie szablonu chirurgicznego i przymiarka w jamie ustnej

   Szablon dopasowany do jamy ustnej według planu drukuje się albo frezuje. Przed zabiegiem sprawdza się, czy przylega w jamie ustnej w pełni i bez ruchu; ruszający się szablon przenosi plan do jamy ustnej błędnie.

4. 4

   Znieczulenie miejscowe i otwarcie dziąsła

   Dziąsła się nie unosi; w miejscu wprowadzenia implantu wycina się okrągły fragment albo przechodzi bezpośrednio przez dziąsło. Zabieg trwa zwykle krócej niż metodą klasyczną.

5. 5

   Wiercenie przez szablon i wprowadzenie implantu

   Kość przygotowuje się wiertłami prowadzonymi przez tulejki w szablonie i wprowadza implant. Jeśli kości okaże się za mało, stabilizacja będzie słaba albo szablon pęknie, lekarz może w tym samym zabiegu zdecydować o otwarciu dziąsła.

6. 6

   Zdjęcie kontrolne i decyzja o obciążeniu

   Położenie implantu potwierdza się zdjęciem kontrolnym. Kiedy zostaną założone zęby, zależy od stabilizacji pierwotnej implantu i zaplanowanego protokołu; sama metoda bez płata tego nie zmienia.

Wybór nie sprowadza się do pytania „jest nacięcie czy nie”; między wielkością nacięcia a sposobem przeniesienia planu do jamy ustnej jest kilka dróg pośrednich.

Ryzyka chirurgii bez płata dochodzą do ryzyk klasycznego implantu, a nie je zastępują. Poniżej te, które wyróżniają się jako właściwe dla tej metody.

Ponieważ dziąsła się nie unosi, rana jest mniejsza; zrastanie implantu z kością wymaga jednak w metodzie bez płata tyle samo czasu.

1. Pierwszy dzień

   Po ustąpieniu znieczulenia można spodziewać się lekkiego pobolewania. W badaniach ból w metodzie bez płata zgłaszano jako mniejszy, ale nie zerowy. Lek przeciwbólowy zalecony przez lekarza i zimne okłady zwykle wystarczają.

2. Pierwsze dni

   Ponieważ nie ma szwów, wizyta na ich zdjęcie zwykle nie jest potrzebna. Okolicę chroni się miękkimi pokarmami i nie gryzie się bezpośrednio na implancie.

3. Pierwsze tygodnie

   Dziąsło zamyka się wokół implantu i nabiera kształtu. Okolicę czyści się tak, jak pokazał lekarz.

4. Okres zrastania

   Zrastanie implantu z kością nie zależy od tego, czy zabieg wykonano z płatem, czy bez. Kontrole i czas obciążenia planuje się według tego procesu.

Nie znajdziesz tu kwot. W chirurgii bez płata pozycje wpływające na koszt leżą głównie po stronie planowania.

Tomografia i planowanie cyfrowe

Bezpieczeństwo chirurgii bez płata opiera się w dużej mierze na planowaniu. Zapytaj, czy tomografia, skan jamy ustnej i plan wirtualny są wliczone w ofertę.

Wykonanie szablonu chirurgicznego

Szablon wykonuje się osobno dla każdego pacjenta. Nie porównuj chirurgii bez płata bez szablonu i z szablonem tak, jakby to była ta sama praca.

Możliwość zmiany planu

W części przypadków w trakcie zabiegu może być konieczne otwarcie dziąsła albo uzupełnienie kości. Ustal wcześniej, co stanie się w takiej sytuacji.

Liczba implantów i proteza

Niezależnie od metody chirurgicznej o łącznym koszcie najbardziej decyduje liczba implantów i zęby, które zostaną na nich wykonane.