Во время еды опухает под челюстью: камень слюнной железы?

Поднижнечелюстная слюнная железа — железа размером с грецкий орех, которая лежит с внутренней стороны нижней челюсти, чуть выше её нижнего края. Слюна, которую она вырабатывает, по тонкому протоку (вартонову протоку) идёт к маленькому отверстию под языком, позади передних зубов. В покое железа выделяет мало; когда человек видит еду, чувствует её запах и особенно когда в рот попадает что-то кислое, слюноотделение заметно усиливается.

Если в протоке есть камень, картина проявляется именно при этом усилении. MSD Manuals пишет, что закупоривающие камни вызывают отёк и боль в железе, особенно после еды, которая стимулирует слюноотделение. NHS тоже объясняет, что при полной закупорке боль приходит во время еды и держится час-два. При частичной закупорке слюна медленно просачивается, и отёк спадает; поэтому жалоба то появляется, то исчезает, а при некоторых приёмах пищи её нет вовсе. Часть камней вообще не даёт жалоб и случайно обнаруживается на снимке, сделанном по другому поводу.

Известно и то, почему камни чаще всего образуются именно здесь. MSD Manuals отмечает, что около 80 процентов камней образуется в поднижнечелюстной железе, большая часть остальных — в околоушной (перед ухом), 1 процент — в подъязычной, а примерно у четверти пациентов камней несколько. Камни чаще всего состоят из фосфата кальция и оседают там, где слюна застаивается. Тот же источник описывает застой слюны у ослабленных людей, при обезвоживании, у тех, кто мало ест или принимает уменьшающие слюну (антихолинергические) препараты; добавляет, что стойкие или повторяющиеся камни делают железу склонной к инфекции. NHS же пишет, что причина камней точно не известна и поэтому надёжного способа их предотвратить нет.

Чтобы прояснить этот цикл, дома можно сделать простой опыт. Натощак, пока отёка нет, сравните область под челюстью с двух сторон в зеркале и пальцами. Затем пососите дольку лимона или кислый леденец без сахара и в следующие минуты следите за стороной, где бывает отёк. Закупоренная железа часто быстро отвечает на такой стимул напряжением и наполненностью. В тот же день запишите несколько приёмов пищи, минуту, когда начался отёк, и сколько времени ушло, чтобы он спал. Такая запись диагноза не ставит, но для врача это самая ценная информация. Если отёк с едой совсем не меняется, картина с этой страницы Вам не подходит; посмотрите, как различают другие припухлости под челюстью.

От того, где находится камень, зависят и признаки, и лечение. Камни у выхода протока в рот иногда видны под языком как твёрдая точка или прощупываются рукой; MSD Manuals пишет, что при бимануальном осмотре дна полости рта камень иногда удаётся прощупать. Камни в области, где железа переходит в проток (в воротах железы), или внутри самой железы обычно крупнее и изо рта не видны. В корейском исследовании, где разобрали 428 операций, камни внутри железы и в её воротах оказались значимо крупнее камней в передней и средней части протока.

О визуализации нужно знать одну тонкость: УЗИ — первый выбор, но видит не каждый камень. MSD Manuals пишет, что чувствительность УЗИ в разных исследованиях колеблется от 60 до 95 процентов. В филадельфийской серии из 68 пациентов, у которых диагноз подтвердили эндоскопией, у 48 пациентов, прошедших УЗИ, УЗИ показало 65 процентов камней, а КТ — 98 процентов, и большинство пропущенных при УЗИ камней находилось в переднем конце протока. То есть если связь отёка с едой очевидна, а УЗИ чистое, это ещё не значит, что камня нет. По тому же источнику, 90 процентов камней поднижнечелюстной железы видны на рентгене, а 90 процентов камней околоушной железы — не видны.

Если закупоренная железа долго не может опорожниться, она может инфицироваться. NHS называет признаками инфекции боль, покраснение или гной вокруг камня и высокую температуру. MSD Manuals описывает при бактериальном воспалении слюнной железы температуру, озноб, одностороннюю боль и отёк, плотную болезненную железу, покраснение кожи над ней и гной из устья протока при массаже; пишет, что такая картина встречается особенно у людей с сухостью во рту, обезвоживанием и хроническими заболеваниями, а если образуется абсцесс, его нужно вскрыть.

Есть и ещё одна картина, которая не относится к теме этой страницы, но которую нельзя с ней путать: распространяющаяся инфекция от зуба. Инфекция, начавшаяся от нижних жевательных зубов, тоже может вызвать отёк под челюстью, но он не приходит и не уходит вместе с едой; такой отёк постоянный, всё твёрже и всё больше. NHS называет при зубном абсцессе поводами звонить 999 или ехать в неотложную помощь трудности с дыханием, речью или глотанием, сильный отёк во рту, трудность при открывании рта, отёк или боль в области глаза и внезапно начавшиеся проблемы со зрением; в Турции это 112.

В первом списке — меры, которые можно несколько дней пробовать дома. Если к Вам подходит хотя бы один пункт из второго списка, перестаньте ждать дома.

Эта жалоба — область ЛОР-врача или челюстно-лицевого хирурга. Ваш стоматолог может провести первый осмотр, увидеть камень на снимке и направить дальше.

1. 1

   Сначала исключают признаки неотложного состояния

   Если трудно дышать, говорить и глотать, дно полости рта уплотнено или высокая температура, оценку проводят в отделении неотложной помощи.

2. 2

   Расспрашивают о связи с едой

   Обсуждают, при каком приёме пищи начинается отёк, за какое время спадает, как часто повторяется и выходили ли у Вас раньше камни. Покажите свои записи и фотографии, сделанные во время отёка.

3. 3

   Дно полости рта осматривают двумя руками

   Одна рука во рту под языком, другая снаружи под челюстью. Камни в передней части протока часто прощупываются именно так; при массаже железы смотрят, какая слюна выходит из устья протока: прозрачная, мутная или с гноем.

4. 4

   Визуализация

   Обычно начинают с УЗИ. Если УЗИ чистое, а жалобы продолжаются, назначают КТ или МРТ; известно, что УЗИ может пропускать камни, особенно в переднем конце протока.

5. 5

   Измеряют размер и положение камня

   Именно эти два параметра определяют лечение. Камни у выхода протока удаляют изо рта через небольшой разрез, маленькие камни в протоке — эндоскопом, крупные камни внутри железы — другими методами.

6. 6

   Лечение и контроль

   Если есть инфекция, сначала антибиотики и жидкость, затем удаление камня. После вмешательства проверяют, не возвращаются ли жалобы.

Методы ниже не соперничают друг с другом; какой подходит, определяют то, где камень находится, и его размер. Сегодня цель — по возможности сохранить железу.

Ниже — решения, из-за которых при этой жалобе чаще всего теряют время или железу.

Срок зависит от размера камня и выбранного метода; порядок ниже — общая рамка.

1. Первые дни домашних мер

   Маленькие подвижные камни могут выйти за это время. Когда камень выходит, отёк и боль во время еды прекращаются.

2. Если камень остаётся на месте

   Отёк повторяется при каждой еде. NHS советует обратиться к врачу, если камень не выходит сам и беспокоит.

3. После удаления камня

   В серии из 43 пациентов при наблюдении в среднем 24 месяца у 37 жалоб не было, у 2 были лёгкие признаки закупорки, не требовавшие лечения, у 4 из-за повторяющихся инфекций железу удалили.

4. В долгосрочной перспективе

   MSD Manuals отмечает, что примерно у четверти пациентов камней несколько, а стойкие или повторяющиеся камни делают железу склонной к инфекции. NHS пишет, что удалённые камни обычно не возвращаются, а если возвращаются часто, может понадобиться удалить железу. Если тот же цикл вернулся, сообщите об этом рано.

Одной цифры мы здесь не называем, потому что за железой, которая опухает во время еды, может стоять и маленький камень, выходящий дома, и крупный камень, из-за которого железу приходится удалять. Объём определяют такие статьи:

Положение и размер камня

Маленький камень в устье протока и крупный камень внутри железы — совершенно разные вмешательства.

Визуализация

Часто достаточно УЗИ; если подозревают пропущенный камень, добавляют КТ или МРТ.

Выбранный метод

Удаление изо рта, эндоскопия, дробление камня и удаление железы требуют разного оборудования, обезболивания и времени.

Лечение инфекции

Если железа инфицирована, медикаментозное лечение и при необходимости вскрытие абсцесса — отдельные статьи.