Признаки зубного абсцесса: какой остаётся в зубе, а какой неотложен?

Апикальный (периапикальный) абсцесс начинается внутри зуба. Глубокий кариес, трещина или удар открывают бактериям путь к живой ткани в центре зуба (пульпе); сайт ADA для пациентов MouthHealthy пишет, что этот процесс может дойти до гибели пульпы и что, когда гной собирается в челюстной кости у верхушки корня, это называют абсцессом. MSD Manuals определяет абсцесс так же: скопление гноя у верхушки корня зуба, которое образует инфекция, чаще всего распространяющаяся от зуба в окружающие ткани. Абсцесс, который идёт от самой десны, из глубокого десневого кармана, — отдельная картина; о ней мы рассказали на странице об отёке десны и абсцессе.

Первый признак обычно — боль, и характер её узнаваем. MedlinePlus описывает главный признак как сильную, постоянную, не стихающую зубную боль; MSD добавляет, что при жевании боль усиливается. При обычной чувствительности глоток холодного вызывает короткую ноющую боль, которая сразу проходит. При абсцессе же боль приходит сама, длится долго и становится острой, когда на зуб давят. Может казаться, что при смыкании зубов этот зуб касается раньше остальных: считается, что воспаление у верхушки корня слегка выталкивает зуб из лунки.

Список признаков у NHS шире, чем боль: покраснение во рту, на лице или челюсти, чувствительность пострадавшей области к горячей или холодной еде и напиткам, неприятный вкус во рту, трудность при открывании рта и жевании, отёк лица или челюсти, увеличенные железы по бокам шеи и высокая температура. MedlinePlus добавляет к этому горький вкус, запах изо рта и припухлость на десне, похожую на прыщик; отёк челюсти он прямо отмечает как очень серьёзный признак.

Маленький пузырёк на десне — это выход, который абсцесс прокладывает себе сам (свищ). Когда гной давит в кости, он прорывается через самое тонкое место к десне, пузырёк наполняется, лопается, оставляет солёный или неприятный вкус и через какое-то время наполняется снова. Поскольку гной выходит наружу, боль чаще всего ослабевает. Это не значит, что инфекция закончилась; пока зуб-источник на месте, ход тоже остаётся открытым. MedlinePlus отдельно пишет, что, заметив пузырёк или прыщик на десне, нужно обратиться к стоматологу.

Иногда тот же ход открывается не в рот, а на кожу лица. Типичная картина — точка на подбородке, по краю челюсти или на щеке, похожая на прыщик или маленькую ранку, которая заживает и снова начинает выделять содержимое. Обзор 42 публикаций о кожных свищах зубного происхождения сообщает, что такие образования часто принимают за кожную инфекцию, кисту или опухоль, что пациенты, прежде чем попасть к стоматологу, ходят к дерматологу, семейному врачу или хирургу и что задержка диагноза составляет по медиане 12 месяцев. Корейская серия из четырёх случаев тоже показывает, что жалобы на зуб чаще всего минимальны и что после лечения зуба-источника все свищи закрылись.

Понять, от какого зуба идёт признак, не так просто, как кажется. В индийском исследовании 114 пациентов с воспалением нерва и воспалением у верхушки корня нижнего первого моляра при лёгком постукивании по зубам (перкуссии) болью ответили и 57 % здоровых зубов рядом с больным; у симметричных здоровых зубов на другой стороне этот показатель был 10,5 %, и чем сильнее была самопроизвольная боль, тем чаще встречалась такая обманчивая чувствительность. То есть если искать виновника, глядя в зеркало и трогая зубы, можно выйти на другой зуб. Нужный зуб находят, оценивая вместе холодовую пробу, перкуссию и снимок.

Главная опасность абсцесса не в зубе, а вокруг него. MSD Manuals пишет, что инфекция может распространиться на челюсть, дно полости рта или область щеки и что инфекции, распространяющиеся так, что затрагивают дыхательные пути, могут быть серьёзными и угрожать жизни. В исследовании в университетской больнице Йены (Германия), где изучили 997 стационарных пациентов, прооперированных за 12 лет, системные осложнения встретились у 3,8 %; распространение инфекции больше чем на одно клетчаточное пространство было независимо и сильно связано с этим риском (отношение шансов 5,5; доверительный интервал широкий — от 2,4 до 12,7), а факторами риска были также пожилой возраст, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) и хроническая алкогольная зависимость.

В американской выборке из 2530 человек, обратившихся в 2022 году в отделения неотложной помощи с диагнозом инфекции зубного происхождения, тяжёлые осложнения были у 9,8 %: инфекция вокруг глазницы (орбитальный целлюлит) — у 3,1 %, быстро прогрессирующее отмирание мягких тканей (некротизирующий фасциит) — у 2,8 %, абсцесс мозга — у 1,2 %. 69 % этих людей госпитализировали. Эти цифры отражают тех, кто уже попал в неотложную помощь, то есть и так тяжёлую группу; они не значат, что так протекает каждый абсцесс, с которым вовремя пришли к стоматологу. Но они ясно показывают, почему отёк, переходящий на глаз и шею, считается неотложным.

В ситуациях из первого списка нужно попасть к стоматологу в тот же день или при первой возможности; абсцесс ни в каком случае не то, что можно пересидеть дома. Если есть один из признаков из второго списка, не ждите записи.

Порядок осмотра выстроен так, чтобы сначала понять, есть ли распространение, затем — какой зуб источник, и в конце — можно ли этот зуб спасти.

1. 1

   Сначала признаки распространения

   Спрашивают и проверяют температуру, отёк лица и шеи, отёк века, открывание рта, глотание и голос. Если есть один из признаков из неотложного списка NHS, лечение планируют не в стоматологическом кресле, а в больнице; в какие клетчаточные пространства распространилась инфекция, при необходимости определяют по дополнительным снимкам.

2. 2

   История боли

   Спрашивают, когда началась боль, приходит ли она сама, будит ли ночью, усиливается ли при накусывании, не стихла ли вдруг в последние дни. Внезапно стихшая боль может означать, что гной нашёл выход или что нерв погиб полностью; ни то ни другое не выздоровление.

3. 3

   Пробы зубов

   По подозрительному зубу и соседним слегка постукивают, холодовой пробой проверяют, жив ли нерв, ищут на десне пузырёк или глубокий карман. MedlinePlus пишет, что при постукивании по зубу с абсцессом возникает боль; но поскольку известно, что соседние здоровые зубы тоже часто отвечают болью на постукивание, решение не принимают по одной пробе.

4. 4

   Снимок и при необходимости томография

   Ищут тёмную зону у верхушки корня, перелом корня или убыль кости вокруг старой пломбы в канале. Если есть свищ, в него можно ввести тонкий индикатор и сделать снимок, чтобы показать, к какому зубу ведёт ход; при кожных свищах обзоры называют методом выбора этот способ или конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ).

5. 5

   Выпустить гной

   NHS описывает первый шаг лечения как отток гноя. Его делают под местной анестезией, открывая канал через зуб или делая небольшой разрез на отёке, и поскольку давление падает, боль чаще всего быстро уменьшается.

6. 6

   Устранить источник

   Если зуб можно спасти, лечат каналы, если нельзя — удаляют. MSD Manuals пишет, что удаление поражённой пульпы и отток гноя важнее антибиотиков.

Общая логика у всех вариантов одна: выпустить гной и устранить источник. Какой выбрать, решают оставшаяся здоровая ткань зуба и состояние корня.

Ниже решения, из-за которых абсцесс растёт или лечат не тот зуб.

Описанный ниже ход событий относится к обычному течению, когда стоматолог выпустил гной из апикального абсцесса и вылечил источник. План врача, который Вас лечит, имеет преимущество.

1. Сразу после оттока гноя

   Когда гной выпущен, давление падает, и пульсация чаще всего заметно уменьшается. NHS пишет, что после лечения на несколько дней могут посоветовать обезболивающее, а иногда назначают и антибиотик.

2. Первые дни

   Отёк на лице должен день ото дня уменьшаться, а не расти. В этот период, как советует NHS, помогают мягкая еда, мягкая зубная щётка и отказ от очень горячего и очень холодного.

3. Если есть свищ

   Ход на десне или коже закрывается после лечения зуба-источника. След на коже со временем бледнеет; если ход не закрывается, нужно заново проверить вылеченный зуб или источник.

4. В течение месяцев

   Восстанавливается ли кость у верхушки корня, наблюдают по контрольным снимкам. И в случаях с кожными свищами заживление подтвердили снимки, на которых у верхушки корня снова сформировалась кость.

Единой суммы мы не называем, потому что из двух абсцессов с одним и тем же названием один заканчивается лечением каналов за один визит, а другой — вскрытием в больнице. Объём определяют такие позиции:

Распространилась ли инфекция

Абсцесс, ограниченный верхушкой корня, лечат у стоматолога, инфекцию, распространившуюся в глубокие клетчаточные пространства, — в больнице.

Можно ли спасти зуб

Лечение каналов с последующей пломбой или коронкой и удаление — совершенно разные позиции.

Лечили ли каналы зуба раньше

Повторное лечение каналов или операция на верхушке корня могут потребовать больше работы, чем первичное лечение каналов.

Нужны ли снимки

Большинство абсцессов проясняется после осмотра и снимка; при кожном свище или неясном источнике может понадобиться КЛКТ.