Челюсть устаёт во время жевания: почему так бывает?

Жевание обеспечивают четыре пары мышц; самые сильные из них — жевательная мышца на щеке, чуть выше угла нижней челюсти, и височная мышца на виске. Если сжать зубы, в обоих местах пальцами можно почувствовать, как мышца твердеет. Ощущение усталости при жевании может говорить о том, что мышцы в этот день или ночью работали сверх своих сил, что с их кровоснабжением что-то не так или что сигнал от нерва к мышце ослаб. Каждый из этих трёх путей — область своего врача, поэтому первая задача — примерно понять, о котором из них идёт речь.

Самый частый путь — ночное сжатие и скрежетание зубами, то есть бруксизм. NHS пишет, что бруксизм бывает и во сне, и в бодрствовании, а среди его признаков — болезненная челюсть, стёртые или сколотые зубы, головная боль, боль в ухе и прерывистый сон; самой частой причиной NHS называет стресс и тревогу, а к сопутствующим факторам относит проблемы со сном вроде храпа и апноэ, некоторые снотворные, антидепрессанты и препараты от тревоги, курение, избыток алкоголя и кофеина. Мышца, которая часами работала всю ночь, утром просыпается усталой и даёт о себе знать за завтраком с первых кусков. Отличительная черта этой картины — усталость сильнее всего утром и ослабевает в течение дня.

Вторая большая группа — проблемы височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: височно-нижнечелюстная дисфункция (TMD). NHS перечисляет её признаки: боль вокруг челюсти, уха и виска, щелчки, хруст или скрежет при движении челюсти, головная боль в области висков, невозможность полностью открыть рот и заклинивание челюсти; добавляет, что боль усиливается при жевании и в периоды стресса. Среди причин — сжатие зубов, износ сустава, удар по голове или лицу, стресс и неровный прикус. При такой картине вместе с усталостью обычно есть болезненность при надавливании на мышцу и боль, которая меняется при движении челюсти.

Третий путь связан с самим ртом: когда зубов для жевания становится меньше, челюсти приходится больше работать над тем же куском. Исследование Неймегенского университета одним и тем же методом измерило людей с естественными зубами, пользователей полных протезов и пользователей протезов на имплантах. Сила укуса на протезе с опорой на импланты оказалась между полным протезом и естественными зубами; у пользователей полных протезов с атрофией нижней челюсти эффективность жевания была самой низкой. При укороченном зубном ряду, когда нет задних зубов, а передние и малые коренные на месте, сила укуса была близка к естественным зубам, но из-за уменьшенной жевательной поверхности эффективность жевания была ограниченной. Рот с низкой эффективностью требует больше жевательных движений, чтобы довести тот же кусок до состояния, когда его можно проглотить; к этому добавляются усилия мышц языка и щёк, которые удерживают на месте подвижный протез.

Самое полезное различение дома — время, когда появляется усталость. При боли от мышц и сустава дискомфорт обычно ощущается с самого начала жевания, усиливается от твёрдой или требующей долгого жевания пищи, и при надавливании на мышцу или сустав возникает та же боль; но поскольку и такая боль может усиливаться при долгом жевании, одно только время начала надёжным различием не служит. При воспалении сосудов, которое называют гигантоклеточным артериитом, по описанию MSD Manuals, жевательные мышцы начинают болеть и уставать вскоре после начала жевания; в медицине это называют перемежающейся хромотой жевательных мышц (боль под нагрузкой из-за нехватки кровотока в мышце). Человек спокойно съедает несколько кусков, потом в челюсти начинается судорога или боль, она проходит, когда он перестаёт жевать, и возвращается через то же время, когда он начинает снова. Записать эту картину и на какой минуте она начинается — самая ценная информация, когда Вы придёте к врачу.

Гигантоклеточный артериит, в обиходе височный артериит, — воспаление артерий на виске и артерий, питающих голову и шею. MSD Manuals пишет, что болезнь обычно поражает людей старше 50 лет, чаще всего около 70 лет, и может давать сильную, иногда пульсирующую новую головную боль, болезненность кожи головы даже при расчёсывании, слабость и непреднамеренную потерю веса. Главная опасность — стойкая слепота, которая может развиться внезапно, если нарушается кровоснабжение зрительного нерва. MSD отмечает также, что у пациентов с болью в челюсти и языке нарушения зрения встречаются чаще. В метаанализе 68 исследований, объединившем 14 037 пациентов, обследованных с подозрением на гигантоклеточный артериит, перемежающаяся хромота жевательных мышц была одним из признаков, сильнее всего поддерживающих диагноз (отношение правдоподобия положительного результата 4,90). Тем не менее авторы подчёркивают, что ни одной находки самой по себе недостаточно, чтобы поставить или исключить диагноз.

Точка, где эта болезнь пересекается со стоматологией, — как раз усталость челюсти. В интервью с 36 пациентами из Великобритании и Австралии, у которых диагноз был подтверждён биопсией или визуализацией, 20 человек рассказали о симптомах со стороны челюсти: боли, судорогах, скованности и ощущении, что рот заклинивает. Часть из них перешла на мягкую пищу. У одних пациентов симптомы сначала связывали с артритом, возрастом или вирусной болезнью, у других медицинские работники объясняли их кариесом, воспалением уха или скрежетанием зубами. В ганноверской серии из шести пациентов стоматолог участвовал в пути к диагнозу у пяти, а у трёх был первым врачом, к которому обратились; время до диагноза составляло примерно от 4 недель до 5 месяцев.

Четвёртый, более редкий путь — миастения гравис, при которой ослабевает сигнал от нерва к мышце. NHS пишет, что это хроническое заболевание чаще всего поражает мышцы глаз и век, мимики, жевания, глотания и речи и обычно начинается у женщин моложе 40 лет и у мужчин старше 60 лет. На первый план здесь выходит не боль, а слабость: к концу еды челюсть отвисает, приходится подпирать подбородок рукой, чтобы держать рот закрытым, речь становится невнятной, трудно глотать. NHS отмечает, что симптомы усиливаются при усталости, у большинства людей нарастают к концу дня и утром после сна становятся лучше, а часто всё начинается с опущения века и двоения в глазах.

Эти четыре пути можно примерно различить и по разнице между утром и вечером. При ночном сжатии зубов усталость чаще всего сильнее утром и уменьшается в течение дня (у тех, кто сжимает зубы днём, может усиливаться и к вечеру); при миастении, наоборот, она нарастает к вечеру и проходит утром; при отсутствующих зубах или плохо сидящем протезе усталость зависит не от времени суток, а от того, насколько еда твёрдая и как долго длится трапеза; при воспалении сосудов она приходит при каждой еде примерно через одно и то же время после начала жевания. Такое различение — не диагноз, а отправная точка, которая подсказывает, к какому врачу и с каким вопросом идти.

Первый список — типичное поведение усталости от мышц и сустава; чаще всего она ослабевает от простых мер. Если к Вам подходит хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Порядок сознательно начинается с опасного. Прежде чем думать о зубах или мышцах, убеждаются, что нет состояния, угрожающего зрению или дыханию.

1. 1

   Сначала спрашивают о зрении и дыхании

   Если есть потеря зрения, двоение или затуманивание, нарастающее затруднение дыхания или глотания, оценку проводят не в стоматологическом кресле, а в отделении неотложной помощи. Если есть хотя бы один из этих признаков, звоните 112.

2. 2

   Возраст и сопутствующие признаки

   При впервые появившейся после 50 лет боли в челюсти отдельно спрашивают о боли в виске, болезненности кожи головы, слабости, температуре, непреднамеренной потере веса и утренней скованности в плечах и бёдрах. По данным MSD, у 40–60 процентов пациентов с гигантоклеточным артериитом есть и ревматическая полимиалгия, которая вызывает эту скованность в плечах и бёдрах. При такой картине направляют в тот же день к врачу и на анализы крови.

3. 3

   Время появления и характер усталости

   Спрашивают, начинается ли боль с первого куска или через несколько минут жевания, проходит ли в покое, сильнее ли утром или вечером и что это — боль или слабость. При слабости расспрашивают и о веках, речи и глотании.

4. 4

   Осмотр жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава

   Пальцами надавливают на жевательную и височную мышцы, измеряют, насколько открывается рот, двигают челюсть вправо, влево и вперёд, прислушиваются к звукам в суставе. Если знакомая боль появляется при этих движениях, это говорит в пользу мышц и сустава.

5. 5

   Проверка зубов, прикуса и протеза

   Ищут стёртые поверхности — следы сжатия зубов, сколотые пломбы и трещины; оценивают число и расположение отсутствующих зубов, то, как смыкаются зубы, а если есть протез — его посадку, фиксацию и состояние кости под ним. При необходимости делают панорамный снимок.

6. 6

   Направление в зависимости от источника

   Если причина в мышцах и суставе — снижение нагрузки и ночная каппа, если в зубах или протезе — восстановление зубного ряда, при подозрении на гигантоклеточный артериит — врач и анализ крови в тот же день, при подозрении на миастению гравис — невролог.

Единого лечения усталости челюсти нет; что делать, зависит от того, откуда она берётся.

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Сроки зависят от причины. Порядок ниже относится к усталости челюсти от мышц и сустава; приоритет у плана врача, который Вас осматривает.

1. Первые дни

   Мышцы расслабляют мягкая пища, отказ от жевательной резинки, маленькие куски, привычка держать зубы в течение дня разомкнутыми и тепло или холод. NHS отмечает, что нарушение височно-нижнечелюстного сустава чаще всего проходит и без лечения.

2. После изготовления ночной каппы

   Каппа защищает зубы от ночной нагрузки; утренняя усталость челюсти обычно постепенно ослабевает. Если не наладить сторону стресса и сна, усталость может пройти не полностью.

3. Если причина в зубе или протезе

   После лечения проблемного зуба или подгонки протеза жевательная нагрузка выравнивается. Какое-то время мышцы могут продолжать работать по старой привычке; если усталость не проходит, диагноз нужно пересмотреть.

4. Если, несмотря на простые меры, не проходит

   NHS пишет, что, если простые меры не помогают, могут направить к врачу, специализирующемуся на проблемах суставов. Если характер усталости изменился или появились новые признаки, пройдите повторную оценку на предмет причин, не связанных с мышцами и суставом.

Одной цифры мы здесь не называем, потому что за челюстью, которая устаёт при жевании, может стоять и мышечная усталость, не требующая никакого стоматологического лечения, и привычка сжимать зубы, для которой нужна ночная каппа, и потеря зубов, требующая восстановления зубного ряда. Со стороны стоматологии объём определяют такие статьи:

Источник усталости

Мышцы и сустав, зубы или протез, сосуды или нервы — совершенно разные пути и область разных врачей.

Тип ночной каппы

Индивидуальная каппа по слепку и готовая каппа различаются посадкой и сроком службы.

Число отсутствующих зубов и состояние протеза

Восстановить один зуб, подогнать имеющийся протез или заново восстановить всю челюсть — очень разный объём.

Потребность в визуализации

При мышечной причине чаще всего достаточно осмотра; для оценки зубов и кости может понадобиться рентген или томография.