Белое пятно во рту, которое не стирается: грибок или лейкоплакия?

Слизистая, выстилающая рот изнутри, в норме тонкая и розовая. Если какой-то участок долго раздражается, клетки в нём, защищаясь, вырабатывают более толстый слой твёрдого белка, который покрывает кожу (кератина). На влажной поверхности этот толстый слой выглядит белым. MSD Manuals пишет, что лейкоплакия и есть такое плоское белое пятно, которое развивается при долгом раздражении слизистой рта. Поскольку этот слой — сама ткань, соскоблить или счистить его щёткой нельзя; в этом его главное отличие от грибкового налёта.

Грибок во рту (молочница) — это слой дрожжевых грибков, который скапливается на слизистой. NHS пишет, что у взрослых при грибке во рту слизистая красная, на ней белые пятна, а если их стереть, остаются красные точки, которые могут кровоточить. Могут присоединяться трещины в уголках рта, нарушение вкуса, неприятный привкус и боль в языке или дёснах. Долгий приём антибиотиков, ингаляторы от астмы, химиотерапия, сон в протезе и плохо сидящий протез относятся к тому, что облегчает развитие грибка.

Первое разграничение, которое можно сделать дома, опирается на это различие. Вымойте руки, оберните палец чистой марлей или возьмите мягкую зубную щётку и один-два раза аккуратно проведите по белому участку. Если белое снимается, а под ним остаётся покрасневшая, слегка кровоточащая поверхность, картина соответствует грибку. Если ничего не меняется, значит, пятно внутри ткани; в этом случае на первый план выходят другие варианты ниже. Не давите сильно и не соскабливайте; цель — увидеть, сдвигается ли слой, а не поранить слизистую.

Вторая домашняя проверка — для разлитой молочно-белой окраски на внутренней стороне щёк. Это состояние, лейкоэдема (безвредная разлитая белизна на внутренней стороне щёк), встречается часто и обычно затрагивает обе щеки сразу. В описании случая, опубликованном в Journal of Dental Sciences, авторы пишут, что при растяжении слизистой щеки белизна исчезает и что эта проба с растяжением очень помогает в диагностике. Перед зеркалом оттяните щёку двумя пальцами наружу: если белизна исчезает, скорее всего, это лейкоэдема. В той же статье отмечено, что у курильщиков лейкоэдема встречается чаще и выражена сильнее.

У значительной части нестирающихся белых пятен есть явная причина. Острый край сломанного зуба, постоянное прикусывание языка или щеки, старая пломба с царапающим краем или плохо сидящий протез постоянно трут одно и то же место и вызывают утолщение. NHS пишет, что стоматолог сначала исключает такие причины, как грибковая инфекция и прикусывание щеки. Cleveland Clinic тоже отмечает, что у носителей протезов врач смотрит, не трёт ли протез десну или щёку. Когда причину убирают, такие пятна, как ожидается, отступают.

Исследование из Нидерландов показывает, насколько важно это разграничение на практике. Из 275 пациентов подряд, которых в нидерландской больнице в 1997–2012 годах осматривали с предварительным диагнозом лейкоплакии, окончательный диагноз лейкоплакии по строгим клиническим и патологическим критериям поставили лишь 176. У части остальных пятно отступило после устранения причины вроде трения или пломбы, часть не пришла на контроль или биопсию, у части диагноз не удалось подтвердить биопсией; а из 181 пятна, клинически названного лейкоплакией, у 5 биопсия дала другой диагноз, и два из них оказались раком. Авторы рекомендуют при явной причине устранить её и ждать не больше 4 недель. Авторы предлагают определять лейкоплакию как белое пятно, которое остаётся после исключения всех остальных белых поражений, распознаваемых клинически и под микроскопом.

Вид лейкоплакии влияет и на риск. Cleveland Clinic выделяет два типа: гомогенная лейкоплакия — плоское белое пятно с гладкой, морщинистой или бороздчатой поверхностью — обычно остаётся доброкачественной; негомогенный тип — неправильной формы, где белое смешано с красным, иногда возвышающийся — в исследованиях перерождается в рак примерно в семь раз чаще. MSD Manuals пишет, что красные, плоские, истончённые участки (эритроплакия) вызывают гораздо большее беспокойство, чем белое пятно. Если Вы видите внутри пятна красные участки, срок ожидания сокращается.

Что говорят цифры? В метаанализе, опубликованном в Head & Neck и объединившем 92 исследования, частота перерождения лейкоплакии в рак за период наблюдения составила 9,5 %; доверительный интервал широкий — от 5,9 до 14 %. Авторы оценивают годовую частоту примерно в 1,56 %. В том же исследовании для красных пятен (эритроплакии) этот показатель составил 33,1 % (интервал очень широкий: от 13,6 до 56,1 %), для быстро распространяющегося подтипа, чаще всего захватывающего десну (пролиферативной веррукозной лейкоплакии), — 49,5 % (от 26,7 до 72,4 %), а для красного плоского лишая — 1,4 %. Эти цифры не значат, что каждое пятно станет раком; большинство пятен остаются доброкачественными. Но поскольку на глаз не различить, какое останется доброкачественным, нужно наблюдение.

Отдельно стоит сказать о красном плоском лишае. Cleveland Clinic пишет, что красный плоский лишай во рту выглядит как белые линии в виде сетки или кружева на внутренней стороне щёк, белые пятна на языке или дёснах, иногда как ярко-красная десна и язвочки, и что у женщин он встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. Опасным его не считают, но, поскольку есть небольшой риск перерождения в рак, он тоже требует регулярных осмотров. Кружевной рисунок, симметричное расположение на обеих щеках и жжение от острой или кислой еды заставляют думать об этой картине; точный диагноз чаще всего опять же ставит биопсия.

Ситуации из первого списка обычно безвредны или проходят при простом лечении. Если есть пункт из второго списка, не ждите 2 недель, идите к стоматологу.

Порядок ниже — шаги, которых стоит ждать, когда Вы идёте к стоматологу с белым пятном, которое не стирается. Если какой-то шаг пропускают, можно спросить почему.

1. 1

   История: как давно, что Вы употребляете

   Врач спрашивает, как давно есть пятно, курите ли Вы, употребляете ли табак и алкоголь, какие лекарства принимаете, носите ли протез и есть ли у Вас болезнь, влияющая на иммунитет. Если Вы не знаете, когда заметили пятно, так и скажите; MSD пишет, что пятна неизвестной давности тоже нужно направлять на биопсию.

2. 2

   Проба со стиранием и растяжение щеки

   Проверяют, стирается ли пятно, исчезает ли при растяжении, гладкая или шероховатая у него поверхность, есть ли внутри красные участки. При подозрении на грибок соскоб можно посмотреть под микроскопом.

3. 3

   Ощупывание и проверка шеи

   NHS пишет, что врач осматривает рот изнутри и ощупывает его, а также руками проверяет шею и область под челюстью. Ищут уплотнение под пятном или увеличенные узлы на шее.

4. 4

   Убрать раздражитель и подождать 2 недели

   Острый край сглаживают, царапающую пломбу меняют, протез подгоняют или просят снимать его на ночь; если есть грибок, его лечат. Затем пятно проверяют снова. 2-недельный порог MSD определяет, когда проводить этот контроль.

5. 5

   Биопсия, если пятно не проходит

   Если пятно не отступило или с первого взгляда выглядит подозрительно, берут маленький кусочек ткани и отправляют патологу. Cleveland Clinic пишет, что каждую подозрительную лейкоплакию нужно биопсировать и что это единственный способ определить вероятность перерождения в рак. Биопсию чаще всего делают под местной анестезией у челюстно-лицевого хирурга или в отделении заболеваний слизистой рта.

6. 6

   План по результату гистологии

   В заключении указано, есть ли нарушения строения клеток (дисплазия) и, если есть, какой степени. В метаанализе умеренная и тяжёлая дисплазия оказались заметно сильнее связаны с перерождением в рак, чем лёгкая. План — наблюдение или удаление — строится по этой степени, месту и размеру пятна.

Единого лечения белого пятна нет; что делают, зависит от того, что это за пятно.

Ниже — самые частые неверные решения при этой жалобе. Мы пишем это для того, чтобы у любого врача Вы могли задать правильные вопросы.

Сроки зависят от того, что это за пятно. Ход ниже — общая рамка; приоритет у плана врача, который Вас осматривал.

1. Первая неделя

   Если начато лечение грибка, признаки должны ослабеть. NHS просит показаться врачу, если после недели геля для полости рта улучшения нет.

2. Первые 2 недели

   Если источник трения убран, пятно должно отступить. Если к концу 2 недель пятно всё ещё на месте, пора направлять на биопсию.

3. После биопсии

   Когда будет готов результат, спросите у врача, который делал биопсию. Место биопсии заживает как маленькая ранка. План строится по диагнозу в гистологическом заключении и степени дисплазии.

4. В долгосрочной перспективе

   Если у Вас диагностирована лейкоплакия, регулярные осмотры продолжаются независимо от того, удаляли пятно или нет. Cleveland Clinic советует осмотры раз в 6–12 месяцев в течение нескольких лет.

Единой цифры мы здесь не называем, потому что за белым пятном может стоять и лечение грибка на несколько дней, и сглаживание края зуба, и биопсия с хирургическим удалением. Позиции, определяющие объём:

Что это за пятно

Грибок, след трения, красный плоский лишай и лейкоплакия — совершенно разные пути и часто область разных врачей.

Нужна ли биопсия

Взятие кусочка ткани и гистологическое исследование — отдельные позиции; иногда нужны образцы из нескольких участков.

Устранение источника раздражения

Между полировкой края и изготовлением нового протеза большая разница.

Срок наблюдения

При диагнозе лейкоплакии осмотры могут продолжаться годами, поэтому общий объём определяет не разовое вмешательство, а наблюдение.