Припухлость перед ухом: слюнная железа или лимфоузел?

MSD Manuals пишет, что околоушные железы, самая крупная пара слюнных желёз, находятся сразу за челюстью, под ушами и перед ними. Проток, по которому железа выводит слюну в рот, проходит через щеку и открывается во рту на уровне верхних коренных зубов. Большая часть припухлостей перед ухом связана с воспалением этой железы, её закупоркой или растущим в ней узлом. Прямо над железой и внутри неё есть также маленькие лимфоузлы; они тоже могут увеличиваться в ответ на инфекцию по соседству.

Известный отёк этой области — свинка (эпидемический паротит). NHS пишет, что главный признак свинки — болезненный отёк щёк и шеи, нарастающий за несколько дней, что обычно он начинается с одной стороны лица, затем переходит на обе, а иногда остаётся с одной стороны. Головная боль, температура, боль в мышцах и слабость могут начаться за несколько дней до отёка. NHS отмечает, что у человека, получившего две дозы вакцины против кори, паротита и краснухи (КПК) или уже болевшего свинкой, это очень маловероятно; обычно она проходит без лечения за 2 недели.

Вторая большая группа — закупорка слюнного протока. MSD Manuals пишет, что типичные признаки закупоренного протока — отёк и боль над железой, которые усиливаются после еды, особенно после того, что усиливает слюноотделение, например солёных огурцов или лимонного сока; отёк может спасть за несколько часов, а слюна из протока может вдруг излиться. NHS тоже отмечает, что сильная боль во время еды может означать, что камень полностью закупорил железу, и что эта боль обычно длится 1–2 часа.

Отсюда вытекает наблюдение, которое можно сделать дома. Возьмите дольку лимона или кислую конфету и следите за отёком. Если он становится заметнее, напрягается и болит, вероятность закупорки протока растёт; если ничего не меняется, причина может быть другой. Перед зеркалом посмотрите на внутреннюю сторону щеки на уровне верхних коренных зубов и слегка надавите снаружи на железу: если из устья протока вместо прозрачной слюны выделяется мутная или гнойная жидкость, это признак инфекции. Эти наблюдения диагноза не ставят, но проясняют, что рассказать врачу.

Подсказку даёт и то, где образуются слюнные камни. В обзоре, опубликованном в American Family Physician, пишут, что больше 80 % камней образуется в поднижнечелюстной слюнной железе под челюстью. В околоушной железе камни реже; зато, по тому же обзору, она более склонна к инфекциям и опухолям. То есть при отёке перед ухом камень — одна из возможностей, но не единственная.

Картина бактериального воспаления железы (сиаладенита) другая. MSD Manuals описывает температуру, озноб и односторонний болезненный отёк, железу плотную и болезненную по всей поверхности, кожу над ней красную и отёчную. Это воспаление чаще всего поражает околоушную железу и типично встречается в возрасте 50–60 лет, у хронически больных с сухостью во рту и у людей с синдромом Шегрена (иммунной болезнью, поражающей слюнные и слёзные железы). Почву готовят и лекарства, вызывающие сухость во рту, и недостаток жидкости.

Безболезненный, медленно растущий узел — другой путь. MSD Manuals пишет, что около 85 % опухолей слюнных желёз возникает в околоушной железе и что 75–80 % из них — доброкачественные, медленно растущие, подвижные, безболезненные и обычно одиночные узлы. Самая частая доброкачественная опухоль — плеоморфная аденома; MSD отмечает, что она может стать злокачественной, но обычно это происходит, если опухоль оставалась на месте 15–20 лет. Поэтому и доброкачественный на вид узел не оставляют на годы.

Описаны и признаки, отличающие злокачественную опухоль. MSD считает тревожными узлы, которые растут быстро или вдруг скачком увеличиваются, плотные, с неровными границами и спаянные с окружающими тканями; злокачественные опухоли, распространяясь на нервы, могут давать онемение, покалывание части лица или затруднение движений лица. То, что через околоушную железу проходит двигательный нерв лица, объясняет, почему паралич лица вместе с узлом перед ухом воспринимают всерьёз.

Есть и картина, где главное не отёк, а боль. NHS при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) называет боль в челюсти, около уха и виска, щелчки или хруст при движении челюсти, невозможность полностью открыть рот и заклинивание. Если Вы чувствуете боль перед ухом, но видимого или прощупываемого отёка нет, а боль усиливается при жевании, причина может быть не в железе, а в суставе.

Картины из первого списка обычно решаются простыми мерами и плановым визитом. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Порядок начинается с опасности. Прежде чем думать, что это за отёк, убеждаются, что нет неотложной ситуации со стороны лицевого нерва и дыхательных путей.

1. 1

   Сначала неотложные признаки

   Если есть опущение лица, невозможность закрыть глаз, нарушение речи, слабость в руке, трудность глотания или дыхания, оценку проводят в отделении неотложной помощи. Звоните 112; NHS советует не ехать в неотложную помощь за рулём самому.

2. 2

   История: когда началось, от чего меняется

   Спрашивают, как давно есть отёк, связан ли он с едой, есть ли температура, какие у Вас прививки, болеет ли кто-то вокруг свинкой, принимаете ли лекарства, вызывающие сухость во рту, была ли недавно инфекция горла, зуба или уха. Скажите, что Вы заметили при пробе с лимоном.

3. 3

   Ощупывание

   Проверяют, занимает ли отёк всю железу или внутри неё отдельный узел, его плотность, подвижность, спаян ли он с кожей. Надавливая на железу, смотрят, что выделяется из устья протока во рту; MSD пишет, что если выделяется гной, образец отправляют на посев.

4. 4

   Проверка лицевого нерва

   Сравнивают две половины лица: просят поднять брови, крепко зажмурить глаза, улыбнуться и надуть щёки. Отмечают даже лёгкую асимметрию, потому что потеря подвижности лица вместе с узлом меняет направление оценки.

5. 5

   Визуализация

   MSD пишет, что при воспалении слюнной железы метод визуализации первого выбора — УЗИ, в том числе у детей. При необходимости добавляют компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

6. 6

   При необходимости тонкоигольная биопсия

   Если есть узел, MSD пишет, что тип клеток определяют тонкоигольной аспирационной биопсией. По результату планируют наблюдение или операцию.

Единого лечения припухлости перед ухом нет; что делают, зависит от её источника.

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем это для того, чтобы у любого врача Вы могли задать правильные вопросы.

Сроки зависят от источника отёка. Ход ниже — общая рамка; приоритет у плана врача, который Вас осматривал.

1. Первая неделя

   Отёк лимфоузла при инфекции должен начать уменьшаться. NHS просит показаться врачу, если за неделю отёк не спал или растёт.

2. Первые 2 недели

   NHS пишет, что и свинка, и увеличение лимфоузлов при инфекции обычно проходят за 1–2 недели. Если к концу этого срока отёк держится, картину нужно оценить заново.

3. Камень и закупорка

   NHS пишет, что симптомы держатся, пока камень не выйдет или его не извлекут, а извлечённые камни обычно не возвращаются.

4. Если обнаружен узел

   По результатам визуализации и, если нужно, биопсии планируют наблюдение или операцию. Доброкачественную опухоль не рекомендуют оставлять на годы, потому что MSD отмечает, что плеоморфная аденома спустя долгое время может стать злокачественной.

Единой цифры мы здесь не называем, потому что за припухлостью перед ухом может стоять и вирусная инфекция, которая пройдёт за несколько дней, и воспаление железы, требующее антибиотика, и узел, требующий операции. Позиции, определяющие объём:

Источник отёка

Лимфоузел, свинка, камень, бактериальное воспаление и опухоль — совершенно разные пути.

Визуализация

Чаще всего хватает УЗИ; в некоторых случаях нужна компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Биопсия

Если есть узел, тонкоигольная биопсия и гистологическое исследование — отдельные позиции.

Нужно ли вмешательство

Извлечение камня, вскрытие абсцесса или операция на железе увеличивают объём.