Во рту твёрдая, как кость, шишка: это торус или что-то другое?

Торус — доброкачественный избыток, который медленно растёт из твёрдого наружного слоя челюстной кости. Cleveland Clinic пишет, что нёбный торус почти всегда образуется посередине твёрдого нёба, может быть врождённым или развиться со временем, безвреден и обычно не болит. Нижнечелюстной торус растёт под языком из кости на внутренней стороне нижних зубов; он бывает с одной или с двух сторон. Покрывающая его слизистая того же цвета, что и во всём рту, и тонкая; если надавить пальцем, под ней чувствуется твёрдость кости, а само образование не смещается.

Насколько часто он встречается, сильно зависит от населения. Cleveland Clinic пишет, что нёбный торус есть у 20–30 % населения, чаще у женщин и у людей восточноазиатского, европейского и западноафриканского происхождения; нижнечелюстной торус в США описывают примерно у 27 взрослых из тысячи, и примерно в 80 % случаев он двусторонний. А у 618 стоматологических пациентов, осмотренных в университетской больнице в Иордании, картина оказалась другой: костные выступы во рту были у 38,7 %; нижнечелюстной торус встретился у 25,7 %, нёбный — у 15,4 %, экзостозы — у 14,4 %, а 81,1 % нижнечелюстных торусов были двусторонними. То есть если он есть у Вас, Вы, скорее всего, не одиноки.

Причина до конца неизвестна. Cleveland Clinic относит к факторам риска семейную историю, характер смыкания зубов и форму челюсти, плотность кости, возраст старше 30 лет и сжатие и скрежетание зубами. О связи со сжатием зубов говорят часто, но доказательства слабые: систематический обзор, объединивший пять наблюдательных исследований, пишет, что с торусом, особенно нижнечелюстным, может быть связана аномальная стёртость зубов, а для связи с другими признаками бруксизма доказательств недостаточно, и качество доказательств — от низкого до очень низкого. В иорданском исследовании костные выступы тоже чаще всего встречались в возрасте за 40 и у пациентов со стёртостью зубов, сжатием или скрежетанием.

Распознать торус дома помогают четыре подсказки: место, симметрия, твёрдость и время. Нёбный торус стоит точно по средней линии нёба в виде гребня, идущего спереди назад, или дольчатого возвышения. Нижнечелюстной торус даёт бугорки на язычной стороне малых коренных зубов, чаще всего похожие по размеру с обеих сторон. Оба твёрдые, как кость, слизистая над ними не красная, не белая и без язв, и за годы они либо совсем не меняются, либо растут очень медленно. Если какая-то из этих четырёх подсказок не сходится, то есть образование на нёбе сбоку от средней линии, бугорок на нижней челюсти не на язычной стороне зубов, а в другом месте, он мягкий или упругий, как резина, или в последние недели заметно вырос, не считайте, что это торус.

Среди твёрдых образований, которые ведут себя не как торус, на первом месте опухоли слюнных желёз. На нёбе и во рту много маленьких слюнных желёз, и MSD Manuals пишет, что у опухолей из малых слюнных желёз вероятность злокачественности выше, чем у опухолей больших желёз. Большинство таких опухолей начинается как безболезненный, медленно растущий, чаще всего плотный узел. MSD отмечает, что злокачественные могут расти быстро или внезапно увеличиваться скачком, бывают спаяны с окружающими тканями и не имеют чётких границ, со временем слизистая над ними может изъязвиться, а прорастая в нерв, они дают боль и онемение. Поэтому безболезненный твёрдый узел, растущий на нёбе сбоку от средней линии, нужно показать врачу.

NHS среди признаков рака полости рта называет уплотнение во рту или на губе, язву во рту, которая держится дольше 3 недель, красное или белое пятно во рту, непроходящую боль, трудность глотания или речи, уплотнение на шее и необъяснимую потерю веса и советует всем, у кого есть уплотнение во рту или на губе, показаться терапевту или стоматологу. NHS подчёркивает, что эти признаки встречаются очень часто и могут быть вызваны другими причинами, но рак, замеченный рано, легче лечить. Ещё одна группа, которую можно спутать с торусом, — кисты, растущие внутри челюстной кости, и абсцессы от зубов; их отличают от торуса осмотром и рентгеном.

Для тех, кому предстоит протезирование или имплантация, торус имеет отдельное значение. Cleveland Clinic пишет, что торус может мешать правильной посадке внутриротовых конструкций вроде протезов, ночных кап и брекетов, а тонкая слизистая над ним может раздражаться, особенно у тех, кто носит протез. Авторы иорданского исследования тоже подчёркивают, что эти выступы нужно учитывать при планировании хирургии дёсен и протезирования. Классический полный верхний протез перекрывает нёбо, поэтому крупный нёбный торус может мешать его посадке, присасыванию и фиксации; нижнечелюстной торус сужает место, куда ложится язычный край нижнего протеза.

Есть ещё две интересные находки, связанные с торусом, и обе нужно читать с осторожностью. Первая: в метаанализе, объединившем 11 исследований и 1372 пациента, у людей с нижнечелюстным торусом чаще встречалась остановка дыхания во сне (обструктивное апноэ сна); однако доверительный интервал рассчитанного отношения рисков широкий и выходит за границу значимости, то есть это сигнал о связи, а не доказанная связь. Если Вы храпите и днём Вас клонит в сон, скажите врачу и об этом. Вторая: кость торуса в некоторых случаях можно использовать как собственную кость пациента при операциях по наращиванию кости; в описании случая из Университета Гази кость, взятую с нижнечелюстного торуса, использовали для поднятия дна пазухи, и пациента 2 года наблюдали без проблем. Это единичный случай; не стоит читать его как общий метод.

Признаки из первого списка — типичное поведение торуса и экзостоза; такое образование можно просто показать на следующем стоматологическом осмотре и наблюдать. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, с записью к врачу не тяните.

Порядок строится на том, чтобы сначала исключить опасный вариант. Диагноз торуса чаще всего ставят только по осмотру; при сомнении подключают визуализацию и образец ткани.

1. 1

   Запишите дома: место, сторона, твёрдость, время

   Посмотрите в зеркало и запишите: образование по средней линии, с одной стороны или симметрично с двух; твёрдое, как кость, или упругое, как резина; обычного ли цвета слизистая над ним; с какого времени Вы его замечаете и растёт ли оно. Фото на телефон и второе фото через несколько недель делают вопрос о росте конкретным.

2. 2

   Осмотр у стоматолога

   Cleveland Clinic пишет, что торус чаще всего распознают на плановом стоматологическом осмотре и врач может сфотографировать его, чтобы зафиксировать размер и место. Врач надавливает на образование, проверяет его твёрдость, подвижность и окружающие ткани, прощупывает лимфоузлы на шее.

3. 3

   При необходимости визуализация

   Для диагноза торуса исследования могут не понадобиться; Cleveland Clinic отмечает, что, чтобы исключить другую проблему, могут назначить компьютерную томографию. При кистах или опухолях, растущих изнутри кости, визуализация обязательна.

4. 4

   При сомнении образец ткани

   При уплотнении, которое ведёт себя не как торус, растёт или изъязвлено, окончательный диагноз ставит образец ткани. MSD пишет, что при опухолях слюнных желёз тонкоигольная биопсия подтверждает тип клеток, а КТ и МРТ показывают распространённость.

5. 5

   Направление по источнику

   При торусе и экзостозе — наблюдение или операция в зависимости от плана протезирования, при кисте — челюстно-лицевой хирург, при подозрении на опухоль слюнной железы или рак полости рта — хирург по опухолям головы и шеи или лор-врач.

Сам торус не опасен; варианты зависят от того, насколько он мешает функции.

Ниже — действия, которые часто встречаются при этой жалобе и ведут к лишней тревоге или к пропущенной картине.

Ход ниже относится к случаю, когда торус удаляют хирургически. Большинство торусов не удаляют вовсе; у торуса, который наблюдают, никакого периода заживления нет. Приоритет у указаний оперирующего врача.

1. Первые дни

   После вмешательства под местной анестезией накладывают швы. Cleveland Clinic советует мягкую пищу, избегать твёрдого и хрустящего и принимать лекарства по назначению.

2. 1–2-я неделя

   Cleveland Clinic пишет, что после удаления нижнечелюстного торуса за одну-две недели становится заметно комфортнее. Отёк, который держится дольше нескольких дней, — не обычное течение.

3. Около 4-й недели

   Cleveland Clinic отмечает, что полное заживление после удаления нёбного торуса занимает около месяца, нижнечелюстного — до четырёх недель, а при крупных выступах может занять больше.

4. Для протеза или имплантации

   Слепки для протеза или планирование имплантации обычно делают после того, как участок зажил. Сроки вместе определяют оперирующий врач и врач, планирующий протез.

Большинство торусов не требует никаких вмешательств; объём увеличивается, если вмешательство нужно и если образование на самом деле не торус. Вот определяющие позиции:

Наблюдение или вмешательство

Торус, который не мешает, только проверяют на осмотрах; торус, мешающий протезу или речи, требует операции.

Визуализация и образец ткани

При уплотнении, которое ведёт себя не как торус, КТ, МРТ или биопсия — отдельные позиции.

Размер и место торуса

Удаление нёбного торуса и двустороннего нижнечелюстного — разные вмешательства; при крупных выступах время и заживление удлиняются.

План протезирования

Учесть торус в конструкции протеза или удалить его хирургически и затем сделать протез — разная очерёдность и разный объём.