Неприятный запах из носа: пазуха, зуб или что-то другое?

Неприятный запах из носа — не название болезни, а признак. Чтобы отличить его от запаха изо рта, можно провести простую пробу: сомкните губы, выдохните только через нос в ладонь и понюхайте; потом сделайте то же ртом. Если запах заметен только при выдохе через нос, источник, скорее всего, в носу или пазухах. Затем закройте пальцем одну ноздрю и выдохните через другую, после поменяйте сторону. Если запах сильнее с одной стороны, это ценная информация для врача.

Второй вопрос — цвет выделений и сторона. NHS называет главными признаками синусита боль и болезненность вокруг щёк, глаз и лба, заложенный нос или насморк, ослабление обоняния, зелёные или жёлтые выделения и температуру; среди других признаков есть неприятный запах изо рта и зубная боль. Синусит после простуды и гриппа чаще всего проходит сам в течение 4 недель. Важная деталь есть в собственных критериях направления NHS: признаки только на одной стороне лица — один из поводов направить к лор-врачу.

При одностороннем поражении пазухи источник в зубе встречается гораздо чаще, чем принято думать. В США наблюдали 131 пациента, у которых на КТ пазух было одностороннее затемнение верхнечелюстной пазухи; у 65 из них (примерно у половины) причиной оказался синусит от зуба (одонтогенный синусит). В том же исследовании нашлись четыре признака, которые независимо друг от друга указывали на одонтогенный синусит: гной в канале, через который опорожняется пазуха, при эндоскопии носа, неприятный запах, ощущение давления в лице с той же стороны и вовлечение лобной пазухи на КТ.

Почему запах так заметен, объясняют микробы. В японском исследовании 87 пациентов, которых оперировали по поводу одностороннего синусита, в случаях, связанных с зубами, преобладали бактерии, живущие без кислорода (анаэробы); чаще всего высевались Peptostreptococcus, Prevotella, группа Streptococcus anginosus и виды Fusobacterium. Это бактерии полости рта, которые встречаются и при воспалении у корня зуба и в дёснах. Авторы сообщают, что неприятный запах и боль в лице тоже часто сопровождают одонтогенный синусит.

Обзоры, посвящённые одонтогенному синуситу, перечисляют источники так: воспаление у верхушки корня верхних малых коренных и коренных зубов, запущенный пародонтит, пломбировочный материал, вышедший в пазуху после лечения каналов, сообщение между ртом и пазухой, оставшееся после удаления зуба, обломок корня или имплант, попавшие в пазуху, и осложнения операции по поднятию дна пазухи (синус-лифтинга). Систематический обзор, охвативший 4411 синус-лифтингов в 74 исследованиях, называет разрыв слизистой пазухи и синусит главными осложнениями, требующими вмешательства, при методе с боковым окном; при методе через кость, по его данным, оба встречаются реже.

Новые данные из Турции делают картину яснее. В Стамбуле изучили КТ и МРТ 107 пациентов, которым делали эндоскопическую операцию на пазухе по поводу одностороннего хронического синусита, не поддавшегося лечению лекарствами: у 67 (63 %) на снимках было затемнение у верхушки корня, которое может говорить о воспалении; при этом лишь 25 пациентов (23 %) помнили о болезни или вмешательстве, связанных с зубом в этой области. Авторы советуют таким пациентам до операции проходить подробный стоматологический осмотр и снимки. Проще говоря, то, что Вы не помните проблем с зубами, ещё не снимает подозрения с зубов.

У детей картина другая. В пакистанском исследовании 155 пациентов с инородным телом в носу больше половины были младше 4 лет; чаще всего находили семена (40 %) и пластиковые бусины. Авторы пишут, что из рассказа это не всегда понятно и что ребёнка часто приводят с односторонними выделениями с неприятным запахом и заложенностью. Если у Вашего ребёнка неделями идут выделения с неприятным запахом из одной ноздри и лечение от простуды не помогает, в первую очередь думают об этом.

Последний вариант — запах ощущается, хотя с носом всё в порядке. NHS, перечисляя нарушения обоняния, выделяет в отдельные пункты ощущение запахов, которых нет, например дыма или подгоревшего хлеба (фантосмия), и искажённое, чаще всего неприятное восприятие запахов (паросмия); самые частые причины — простуда, грипп, COVID-19, синусит, аллергия и полипы носа. Cleveland Clinic пишет, что фантосмия бывает в одной или обеих ноздрях, запах может быть приятным или неприятным, время от времени или постоянным, и что среди причин есть и проблемы с зубами. Отличительный признак здесь — окружающие этого запаха не чувствуют, а выделений нет.

Редкая, но важная причина, которую нельзя упустить, — опухоли носа и пазух. NHS пишет, что на ранней стадии они дают не проходящую одностороннюю заложенность носа, носовые кровотечения, ослабление обоняния и иногда выделения с кровью, а по мере роста могут добавиться двоение в глазах, слезотечение, не проходящие боль и онемение в лице, трудность при открывании рта и расшатывание зубов. Эти признаки бывают и при гораздо более частых причинах; но если к неприятному запаху добавились выделения с кровью и онемение лица, осмотр откладывать нельзя.

Первый список — картины, которые должны пройти сами. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Международный согласительный документ говорит, что диагноз одонтогенного синусита — работа двух врачей: лор-врач подтверждает синусит, стоматолог — причину в зубе.

1. 1

   Сначала глаз и общее состояние

   Если есть отёк вокруг глаза, покраснение глаза, двоение, ухудшение зрения, сильная головная боль или спутанность сознания, оценивают это не в поликлинике, а в отделении неотложной помощи. В такой ситуации не ждите.

2. 2

   Расспрос: кто, когда, с какой стороны?

   Врач спрашивает, чувствуете ли запах только Вы, какого цвета выделения и с какой стороны, как давно это длится, какие вмешательства делали на зубах с той же стороны и сколько раз Вы уже принимали антибиотики. У ребёнка отдельно выясняют, не засовывал ли он что-нибудь в нос.

3. 3

   Эндоскопия носа

   Лор-врач осматривает полость носа тонкой камерой. По согласительному документу синусит подтверждают прежде всего по гною, отёку или полипам в канале, через который опорожняется верхнечелюстная пазуха (среднем носовом ходе). У ребёнка инородное тело тоже видно при этом осмотре, и чаще всего его удаляют в тот же визит.

4. 4

   Проверка верхних задних зубов на той же стороне

   Стоматолог по отдельности проверяет верхние малые коренные и коренные зубы холодовой пробой, постукиванием и измерением десневых карманов. Поскольку зуб с погибшим нервом может не болеть, проверка не ограничивается тем зубом, на который показывает пациент.

5. 5

   Правильные снимки

   Соотношение верхушек корней и дна пазухи лучше всего показывает стоматологическая конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Если у Вас уже есть КТ пазух, покажите её и стоматологу: признаки, связанные с зубами, в заключениях по пазухам могут остаться незамеченными.

6. 6

   Решение принимают обе стороны вместе

   Когда источник в зубе подтверждён, вместе планируют порядок: лечение каналов, повторное лечение каналов, удаление зуба, извлечение предмета, попавшего в пазуху, или эндоскопическую операцию на пазухе. Если источник не в зубе, лечение продолжается у лор-врача.

Единого лечения неприятного запаха из носа нет. Что делать, зависит от источника запаха.

Ниже неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Срок зависит от источника. Ниже самые частые варианты течения; план врача, который Вас наблюдает, имеет преимущество.

1. Первые 4 недели при обычном синусите

   NHS пишет, что синусит чаще всего проходит за 4 недели и что показаться врачу нужно, если при самостоятельном лечении нет улучшения через 3 недели, а при лечении, назначенном фармацевтом или врачом, — через 7 дней.

2. После лечения зуба-источника

   Когда источник устранён, выделения и запах начинают уменьшаться. Если пазуха не смогла сама открыть путь для оттока, может понадобиться вмешательство лор-врача.

3. Если через 3 месяца всё ещё держится

   NHS считает синусит, который держится несмотря на 3 месяца лечения, поводом для направления к лор-врачу. На этом этапе диагноз и источник нужно пересмотреть.

4. При нарушении восприятия запахов

   NHS пишет, что изменение обоняния может пройти за недели или месяцы, а иногда остаётся навсегда. Если за несколько недель лучше не стало, покажитесь врачу.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что за неприятным запахом из носа может стоять и синусит, который проходит за несколько недель, и зуб, требующий лечения каналов или удаления, и эндоскопическая операция на пазухе, и инородное тело. Объём определяют такие позиции:

Источник запаха

Нос, пазуха, зуб или восприятие запахов — совершенно разные пути и область разных врачей.

Нужны ли снимки

Эндоскопия носа чаще всего первый шаг; при подозрении на зуб добавляют КЛКТ.

Можно ли спасти зуб-источник

Лечение каналов, повторное лечение каналов, операция на верхушке корня и удаление — разный объём.

Нужна ли операция на пазухе

Если пазуха не может сама опорожниться или в ней есть инородное тело, у лор-врача нужно дополнительное вмешательство.