Вывих челюсти: что делать, если рот остался открытым, и почему не вправлять самому?

Височно-нижнечелюстной сустав находится прямо перед ухом: округлая суставная головка нижней челюсти (мыщелок) сидит в ямке височной кости. Когда Вы широко открываете рот, головка не только вращается, но и скользит вперёд, поднимаясь на костный бугорок впереди (суставной бугорок). По описанию MSD Manuals, при переднем вывихе головка проходит вперёд за этот бугорок и застревает там. В тот же момент мышцы, закрывающие челюсть, натягиваются и сокращаются, и это сокращение не даёт головке вернуться. Поэтому рот остаётся открытым.

Типичная история вывиха знакома: MSD пишет, что начинается он обычно с широкого открывания рта, за которым следует нажим при откусывании, например когда откусывают большой бутерброд с твёрдым хлебом, очень широко зевают или долго держат рот открытым во время лечения зубов. В версии для пациентов называют и рвоту. Изредка вывих бывает от удара. Самопроизвольный вывих чаще всего случается у тех, у кого вывих уже был; MSD отмечает, что связки сустава у таких людей могут быть от природы слабыми, а разболтанность суставов может быть связана с нарушениями ВНЧС.

Распознать вывих несложно. MSD пишет, что рот остаётся широко открытым, человек не может его закрыть, а боль усиливается при попытках закрыть. Самопроизвольные вывихи, по MSD, чаще двусторонние; тогда челюсть выглядит выдвинутой вперёд. Если средняя линия нижней челюсти ушла в сторону, вывих односторонний. Говорить, глотать и удерживать слюну может быть трудно. В ямке перед ухом на месте, где должна быть суставная головка, может прощупываться пустота.

Вывих нельзя путать с блокировкой, при которой рот закрыт и не открывается. При блокировке рот закрыт и не открывается; причина чаще всего в том, что диск внутри сустава смещается вперёд и мешает открыванию. При вывихе рот открыт и не закрывается. Ведут их совершенно по-разному: блокировка не требует отделения неотложной помощи, но, поскольку MSD пишет, что раннее лечение заметно улучшает результат, в течение нескольких дней нужно показаться стоматологу или челюстно-лицевому хирургу, а вывих требует вправления в тот же день. Подробнее о закрытой блокировке — на нашей странице о щелчках и блокировке височно-нижнечелюстного сустава.

Почему важно время, MSD пишет прямо: чем дольше челюсть остаётся вывихнутой, тем труднее её вправить и тем выше вероятность повторения. Если вывих длится дольше нескольких часов, чтобы расслабить мышцы, может понадобиться седативный препарат или обезболивающий укол в сустав. Когда в травматологическом центре в Бразилии изучили записи пациентов, обратившихся с вывихом, среднее время между вывихом и осмотром специалиста составило 30,69 часа, и чем дольше длился вывих, тем вероятнее вправление проводили с внутривенной седацией. В том же исследовании у пожилых пациентов повторные вывихи встречались чаще.

Почему попытки закрыть челюсть дома не помогают, объясняет логика правильного приёма. Ключевая фраза в описании вправления у MSD: сначала вниз, потом назад. Врач кладёт большие пальцы за нижние коренные зубы или на костный гребень снаружи от них, твёрдым и сильным усилием опускает заднюю часть челюсти вниз, оттягивает головку настолько, чтобы она прошла под бугорком, а затем направляет челюсть назад. Ошибка, которую делают дома, — пытаться просто закрыть рот, не опустив заднюю часть: пока головка зацеплена перед бугорком, усилия закрыть рот только усиливают спазм мышц и боль. В описании MSD усилие вверх на подбородок помогает, лишь когда одновременно на задние зубы давят сильно и непрерывно вниз, а пациент полностью расслаблен. Кроме того, MSD подчёркивает, что, когда головка встаёт на место, челюсть резко захлопывается силой сократившихся мышц и может прикусить и язык пациента, и пальцы того, кто вправляет.

Вывих после удара — отдельная категория. MSD называет сопутствующий перелом безусловным препятствием для ручного вправления; пишет, что вывихи не вперёд, а в сторону, внутрь, вверх или назад тоже должен вести челюстно-лицевой хирург, и при травматическом вывихе требует компьютерной томографии. Среди редких осложнений вправления — перелом нижней челюсти и смещение уже имеющегося перелома; MSD добавляет, что перелом нижней челюсти иногда замечают только тогда, когда после вправления не проходит боль. Поэтому человеку, у которого рот не закрывается после падения, аварии или удара кулаком, дома нельзя пробовать никакие приёмы.

Вывих челюсти в любом случае нужно оценить в тот же день; даже с ситуациями из первого списка дома не ждут. Ситуации из второго списка несут дополнительный риск, поэтому действовать нужно, не откладывая и ничего не пробуя дома.

Порядок ниже показывает и то, почему не нужно пробовать это дома: успех приёма зависит от того, расслаблен ли пациент, в правильном ли направлении приложено усилие и исключён ли перелом.

1. 1

   История и исключение перелома

   Спрашивают, как случился вывих, был ли удар и были ли вывихи раньше. MSD пишет, что пациенту без удара и с вывихами в прошлом рентген нужен не всегда, а при травматическом вывихе рекомендует компьютерную томографию.

2. 2

   Успокоить пациента

   MSD подчёркивает, что перед приёмом нужно снять тревогу и добиться сотрудничества: челюсть должна быть расслаблена, голова — опираться на спинку. Если пациент не может расслабиться, можно применить седативный препарат или обезболивающий укол в сустав; но большинство вывихов вправляют без них.

3. 3

   Сначала вниз, потом назад

   Врач в перчатках, обернув большие пальцы марлей, кладёт их на нижние коренные зубы или на костный гребень снаружи от них, остальные пальцы подводит под челюсть. Твёрдым усилием опускает заднюю часть челюсти, проводит головку под бугорком, а затем направляет челюсть назад. Чаще всего в этот момент челюсть сама встаёт на место.

4. 4

   Проверка результата

   MSD пишет, что об успешном вправлении говорит то, что рот может закрыться, а мышечная боль ещё какое-то время сохраняется. Пациента просят, слегка приоткрывая и закрывая рот, проверить, нормально ли смыкаются зубы; при этом широко рот не открывать.

5. 5

   Следующий шаг при неудачной попытке

   MSD отмечает, что повторные неудачные попытки могут усилить спазм мышц и что у части пациентов вправление приходится проводить под глубокой седацией или общим наркозом. Неудачные попытки дома могут дать тот же эффект.

6. 6

   Рекомендации при выписке

   Дают рекомендации: влажное тепло, при необходимости обезболивающее, мягкая пища маленькими кусками, при зевке подставлять кулак под подбородок, иногда на 2–3 дня накладывают восьмиобразную повязку из-под подбородка через темя (повязку Бартона).

Единичный вывих чаще всего заканчивается вправлением и несколькими неделями осторожности. Если вывих повторяется, сначала обсуждают простые меры, затем инъекции вокруг сустава и в последнюю очередь операцию.

Ниже — действия, которые затрудняют вправление, повышают риск повторения или приводят к травме.

Ход ниже относится к случаю, когда единичный передний вывих вправлен ручным приёмом. При повторяющемся или травматическом вывихе приоритет у плана лечащего врача.

1. Первые часы

   Рот закрывается, но боль и усталость в жевательных мышцах сохраняются. MSD советует влажное тепло и при необходимости обезболивающее вроде ибупрофена.

2. Первые 2–3 дня

   Если врач сочтёт нужным, повязка из-под подбородка через темя ограничивает широкое открывание рта. MSD пишет, что повязка может быть неудобной и мешать есть и пить, поэтому соблюдать её бывает трудно.

3. 4–6 недель

   Не открывать рот широко, при зевке подставлять кулак под подбородок, есть мягкую пищу маленькими кусками. MSD подчёркивает, что самое важное — не меньше 6 недель избегать широкого открывания. Плановое лечение зубов в это время по возможности отложите или сделайте приёмы короткими.

4. Дальше

   Если вывих не повторяется, возвращаются к обычной жизни. Если повторяется, у челюстно-лицевого хирурга нужно обсудить инъекции или операцию.

Единичный вывих чаще всего вправляют в отделении неотложной помощи приёмом, который занимает минуты; объём увеличивают длительность вывиха, сопутствующий перелом и повторы. Вот определяющие позиции:

Длительность вывиха

Недавний вывих чаще всего вправляют без препаратов; при вывихе, длящемся часами, может понадобиться седация или общий наркоз.

Визуализация

Томография при вывихе после удара и панорамный снимок при сомнении в диагнозе — отдельные позиции.

Повторение

Единичный вывих и инъекционное или хирургическое лечение повторяющегося вывиха — очень разные объёмы.

Сопутствующая проблема сустава

Если есть разболтанность сустава или дисфункция ВНЧС, её нужно отдельно оценить и наблюдать.