Увеличенный лимфоузел на шее: когда пройдёт, а когда обследоваться?

Лимфатические узлы — фильтры организма. Каждый собирает лимфу от определённой области, и когда в этой области возникает инфекция, иммунные клетки внутри узла размножаются и узел увеличивается. Поэтому NHS пишет, что увеличенные узлы чаще всего — признак того, что организм борется с инфекцией, и что их ощущают как болезненные уплотнения по бокам шеи, под челюстью, в подмышках и в паху. NHS добавляет, что иногда узел увеличивается только с одной стороны.

Узлы на шее — не одна группа. Обзор в журнале Американской академии семейных врачей делит узлы головы и шеи на подподбородочные, поднижнечелюстные, передние и задние шейные цепочки, околоушные спереди от уха и надключичные и пишет, что место узла указывает на источник по тому, от какой области он собирает лимфу. Узлы под челюстью отдельно описаны на странице о картинах, связанных с ртом и зубами; здесь речь о цепочках, идущих по боковой поверхности шеи, и о надключичных узлах.

Самая частая причина увеличения шейных узлов — обычные инфекции. NHS называет самыми частыми причинами простуду, воспаление миндалин, инфекции уха и горла, иногда встречающимися — вирусные инфекции вроде «болезни поцелуев» (инфекционного мононуклеоза, болезни, которую вызывает вирус Эпштейна — Барр), а серьёзные болезни, такие как рак крови (лейкоз) и рак лимфатической системы (лимфома), относит к редким. Зубной абсцесс и воспаление дёсен тоже могут увеличить поднижнечелюстные и верхние шейные узлы с той же стороны.

Чтобы найти источник, можно провести простую проверку дома. Запишите на бумаге, где находится узел, какого он размера (с чечевицу, горошину, лесной орех), болит ли он и смещается ли под кожей, если надавить пальцем, и поставьте дату. Потом поищите источник: за последние две недели болело ли горло или ухо, был ли больной или отёкший зуб, язвочка во рту, ранка или прыщ на волосистой части головы, царапина от кошки? Через неделю повторите те же измерения. Эта запись позволит показать врачу, уменьшился ли узел, не по догадке, а по данным.

Есть данные, которые возвращают тревогу к реальным размерам. В нидерландском исследовании пациентов, обратившихся к семейным врачам с необъяснимым увеличением лимфоузлов, исходная вероятность злокачественной причины составила 1,1 %. Обзор AAFP приводит данные о том, что с возрастом эта доля растёт: у людей 40 лет и старше она 4 %, у тех, кто моложе 40, — 0,4 %. В том же нидерландском исследовании семейные врачи направили к специалисту 80–90 % злокачественных случаев в течение четырёх недель после первого обращения.

Место узла — единственная информация, которая сильнее всего меняет эту вероятность. Узел, который прощупывается в ямке прямо над ключицей (надключичный узел), в норме не ощущается. В нидерландском исследовании у половины узлов в этом месте нашли злокачественную причину; обзор AAFP пишет, что в разных исследованиях эта доля колеблется от 34 до 50 %, что самый высокий риск у людей старше 40 лет и что такой узел нужно оценить быстро. NHS тоже советует показаться врачу, если узел увеличился прямо над или под ключицей.

Обзор AAFP сводит факторы риска злокачественной причины в таблицу: возраст старше 40 лет, мужской пол, узел держится дольше четырёх–шести недель, через восемь–двенадцать недель не вернулся к прежнему размеру, узлы сразу в двух и более областях, надключичное расположение и общие признаки вроде температуры, ночной потливости и потери веса. Обзор говорит, что безболезненное, твёрдое, неровное или спаянное с окружающими тканями образование может быть злокачественным, но добавляет, что сами по себе эти признаки при ощупывании надёжно разграничить не позволяют.

У лимфомы есть свой признак. NHS называет самым частым признаком лимфомы Ходжкина безболезненную припухлость на шее, в подмышке или в паху, а к другим признакам относит боль в этих узлах после алкоголя, высокую температуру, ночную потливость, одышку, зуд и внезапную потерю веса. Национальное клиническое руководство Англии NICE советует у взрослого с необъяснимым увеличением лимфоузлов учитывать и эти признаки, решая вопрос о направлении по пути подозрения на рак.

За узлом на шее может стоять и опухоль рта или глотки. NICE советует направлять людей 45 лет и старше с необъяснимой припухлостью на шее с подозрением на рак гортани, а людей любого возраста с не проходящей необъяснимой припухлостью на шее или с язвой во рту дольше 3 недель — с подозрением на рак полости рта. NHS называет среди признаков рака полости рта язву во рту дольше 3 недель, красное или белое пятно во рту и припухлость на шее и пишет, что с этими жалобами может помочь и стоматолог. То есть человеку с уплотнением на шее нужно осмотреть и рот.

Первый список — типичное поведение узла, который реагирует на инфекцию. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Порядок намеренно начинается с опасного. Если ничто не угрожает дыхательным путям, оценка идёт по месту узла, сроку и источнику.

1. 1

   Сначала глотание и дыхание

   Если вместе с увеличенными узлами Вам очень трудно глотать или дышать, NHS советует срочно записаться к врачу или звонить 111. Если при «болезни поцелуев» Вы не можете проглотить собственную слюну или у Вас сильная одышка, звоните 999, то есть в Турции 112. Не ждите и тогда, когда дно полости рта твердеет и приподнимает язык или шея быстро отекает.

2. 2

   Расспрос: как давно и с чем вместе?

   Врач спрашивает, как давно есть узел, увеличивался ли он или уменьшался, какие инфекции были в последние недели, есть ли жалобы на зубы, температура, ночная потливость, потеря веса, зуд, курите ли Вы и пьёте ли алкоголь, был ли контакт с животными и поездки. Здесь и пригодится Ваша запись с датами.

3. 3

   Осмотр: место, размер, консистенция, подвижность

   Прощупывают шейные цепочки, надключичную область, подмышки и пах; смотрят, есть ли узлы больше чем в одной области. Обзор AAFP считает ненормальным узел больше 1 сантиметра или с изменённой консистенцией. Осматривают также полость рта, язык, миндалины и зубы.

4. 4

   Если источник очевиден, лечение и наблюдение

   Если найдена инфекция горла, уха или зуба, лечат её и наблюдают за узлом. Обзор AAFP пишет, что если расспрос и осмотр не наводят на мысль о злокачественной причине, узел в одной области можно наблюдать четыре недели.

5. 5

   Если причина неясна или есть риск, обследование

   Делают общий анализ крови и анализы на инфекции, УЗИ шеи и при необходимости берут образец тонкой или толстой иглой (биопсию). Обзор AAFP пишет, что у взрослых точность тонкоигольной биопсии приближается к 90 %, но при лимфоме её может быть недостаточно, потому что она не показывает строение узла.

6. 6

   Направление по результату

   Если это инфекция или реактивный узел — наблюдение, при подозрении на лимфому — гематолог, при подозрении на опухоль рта или глотки — лор-врач или челюстно-лицевой хирург. Вопросы, которые стоит задать: сколько сантиметров узел, когда его посмотрят снова, какой следующий шаг, если он не уменьшится?

Лечат не сам увеличенный лимфоузел, а его причину. Что делать, зависит от того, почему узел увеличился.

Ниже неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Срок зависит от причины. Описанный ниже ход событий относится к узлу, который реагирует на инфекцию; план врача, который Вас наблюдает, имеет преимущество.

1. Первая неделя

   По мере того как инфекция отступает, узел становится менее болезненным. NHS советует показаться врачу, если узел за неделю не уменьшился или растёт.

2. 1–2 недели

   NHS пишет, что узлы, увеличенные из-за инфекции, обычно сами уменьшаются за 1–2 недели. Даже если узел не исчезнет совсем, он должен заметно уменьшиться.

3. 2–4 недели при «болезни поцелуев»

   NHS пишет, что при этой болезни улучшение начинается за 2–4 недели, но сама картина может держаться неделями.

4. 4 недели и дольше

   Обзор AAFP относит к факторам риска узел, который держится дольше четырёх–шести недель и за восемь–двенадцать недель не вернулся к прежнему размеру. На этом этапе нужно обсудить УЗИ и при необходимости биопсию.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что за увеличенным узлом на шее может стоять и инфекция горла, которая проходит за несколько дней, и зуб, который нужно лечить, и картина, требующая УЗИ и биопсии. Объём определяют такие позиции:

Причина увеличения узла

Инфекция, источник в зубе, долго текущие доброкачественные причины и лимфома или опухоль — совершенно разные пути и область разных врачей.

Нужны ли обследования

При большинстве узлов достаточно осмотра и наблюдения; при необъяснимом узле добавляют анализы крови, УЗИ и биопсию.

Лечение зуба-источника

Если источник — зуб, лечение каналов, удаление или лечение дёсен входят в план отдельной позицией.

Длительность наблюдения

Число контрольных осмотров, чтобы увидеть, уменьшается ли узел, у всех разное.