Воспаление челюстной кости (остеомиелит): признаки и когда это срочно

Остеомиелит — это инфекция кости. NHS описывает его как болезненную костную инфекцию и пишет, что при раннем лечении антибиотиками он обычно проходит, а без лечения может привести к серьёзным долгосрочным проблемам, например к стойкому повреждению кости. В челюсть бактерии чаще всего попадают изо рта: из зуба с воспалённым корнем, из глубокого десневого кармана, из лунки после удаления или через перелом. Признаки похожи на общее описание NHS: сильная боль, отёк, ощущение жара в этой области, покраснение кожи и высокая температура.

Известно и то, кто к нему склонен больше. NHS относит к факторам риска перенесённый ранее остеомиелит, диабет, перелом, открытую рану, перенесённые инфекции и операции, а также состояния, ослабляющие иммунитет, например химиотерапию или ВИЧ. В челюсти отправной точкой чаще всего становится невылеченная зубная инфекция или лунка после удаления.

Чаще всего с боли, которая не проходит после удаления, путают сухую лунку (альвеолит). MSD Manuals пишет, что сухая лунка — это боль от оголённой кости, которая возникает, когда кровяной сгусток в лунке распадается, и чаще всего бывает после удаления нижних жевательных зубов и зубов мудрости. Среди факторов риска тот же источник называет курение, ослабленный иммунитет, пожилой возраст и приём противозачаточных таблеток. Боль обычно начинается на второй или третий день после удаления, отдаёт в ухо и может держаться от нескольких дней до нескольких недель. Это состояние проходит само, но очень болезненно и чаще всего требует местной помощи врача.

Признаки, которые их различают, чёткие. MSD Manuals пишет, что остеомиелит отличается от сухой лунки температурой, местной болезненностью и отёком. При сухой лунке боль есть, а температуры и распространённого отёка нет; лунка выглядит пустой, может быть неприятный запах. Тот же источник отмечает, что если жалобы держатся месяц, нужно искать на прицельном снимке или томограмме отделившийся фрагмент мёртвой кости (секвестр), который и позволяет поставить диагноз остеомиелита. Дома Вы можете вести календарь: дата удаления, день, когда началась боль, измерения температуры, дни, когда отёк усиливался или уменьшался. MSD Manuals требует направить пациента обратно к стоматологу, если отёк держится или нарастает дольше 3 дней после удаления либо если боль усиливается.

Некоторые лекарства от остеопороза или для лечения рака меняют картину. У людей, которые принимают препараты, подавляющие разрушение кости (бисфосфонаты, деносумаб), и некоторые противоопухолевые препараты, подавляющие рост сосудов, челюстная кость может оголиться и не заживать; это называют лекарственным остеонекрозом челюсти. MSD Manuals пишет, что диагноз ставят, если у человека, который принимает эти препараты и не получал лучевую терапию области головы и шеи, мёртвая кость на верхней или нижней челюсти остаётся оголённой не меньше 8 недель; примерно в 75 процентах случаев это нижняя челюсть, кровоснабжение которой слабее, чем у верхней, и состояние может возникнуть само или после удаления зуба либо травмы. Тот же источник отмечает, что часть случаев может оказаться не столько настоящим некрозом, сколько незаживающим, упорным остеомиелитом.

Этот риск одинаков не для всех. MSD Manuals пишет, что большинство случаев приходится на онкологических пациентов, получающих бисфосфонаты внутривенно в высоких дозах, что у тех, кто принимает бисфосфонаты внутрь от остеопороза, общий риск крайне низок и поэтому отказываться от обоснованного приёма бисфосфонатов не следует. То есть если Вы принимаете лекарство от остеопороза, не отменяйте его сами; если планируется удаление или имплантация, назовите врачу препарат, способ приёма и срок. MSD Manuals советует по возможности проводить необходимые хирургические вмешательства во рту до начала приёма препарата и регулярно лечить зубы, пока препарат принимается.

У людей, получавших лучевую терапию области головы и шеи, есть отдельная картина — гибель кости после облучения (остеорадионекроз). Облучение навсегда снижает кровоснабжение кости, и даже спустя годы после небольшой травмы, например удаления зуба, кость может оголиться и не заживать. В обзоре, объединившем исследования пациентов с раком полости рта, которые получали современную лучевую терапию с модуляцией интенсивности, частота составила около 8 процентов; авторы отмечают, что достоверность доказательств очень низкая, а с риском были связаны дозы выше 50 Гр и вовлечение нижней челюсти. Если у человека в прошлом была лучевая терапия, об этом нужно сообщать врачу перед каждым стоматологическим вмешательством.

Общее у всех четырёх состояний то, что сами по себе они не проходят. NHS пишет, что остеомиелит лечат антибиотиками, обычно 4–6 недель, при тяжёлой инфекции до 12 недель, и что при лечении в первые 3–5 дней от начала инфекции он чаще всего проходит полностью. Если в кости образовался абсцесс или инфекция затянулась и повредила кость, повреждённую кость нужно хирургически очистить. Вот что конкретно даёт раннее обращение: более короткое лечение и меньшую потерю кости.

В первом списке — ожидаемое течение после удаления или состояния, за которыми можно следить под наблюдением врача. Если к Вам подходит хотя бы один пункт из второго списка, не ждите.

Воспаление челюстной кости — область челюстно-лицевой хирургии. Чаще всего первым обращаются к стоматологу, который удалял зуб.

1. 1

   Сначала признаки неотложного состояния

   Если трудно дышать, говорить и глотать, отёк распространяется на глаз или шею, рот не открывается, оценку проводят в отделении неотложной помощи.

2. 2

   История и список лекарств

   Спрашивают о дате удаления или зубной инфекции, дне, когда началась боль, о температуре, диабете, курении и лечении, подавляющем иммунитет. Обязательно записывают название, способ приёма и срок лекарств от остеопороза и от рака, а также лучевую терапию головы и шеи в прошлом; эти сведения меняют диагноз.

3. 3

   Осмотр полости рта

   Оценивают, закрылась ли лунка, есть ли оголённая кость, отверстие с выделениями на десне (свищ), подвижность соседних зубов и границы отёка.

4. 4

   Визуализация

   На прицельном снимке, панорамном снимке или томограмме ищут участки разрушения кости и фрагмент мёртвой кости. MSD Manuals советует специально искать этот фрагмент, если жалобы держатся месяц.

5. 5

   При необходимости анализ крови и образец

   NHS пишет, что при остеомиелите могут сделать анализ крови, визуализацию и взять образец кости. Образец показывает, какая бактерия виновата и какой антибиотик подействует.

6. 6

   План лечения и наблюдения

   Определяют длительность антибиотиков, при необходимости очистку мёртвой кости и интервалы контроля. Если источник — зуб, его лечение или удаление входит в план.

Сухую лунку, остеомиелит, некроз от лекарств и гибель кости после облучения лечат по-разному.

Ниже — решения, из-за которых чаще всего теряют время и кость. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Срок сильно зависит от картины. Порядок ниже — рамка из источников; приоритет у плана хирурга, который Вас лечит.

1. Первые 3 дня после удаления

   Отёк и боль — ожидаемое течение. Если после третьего дня они нарастают или боль усиливается, MSD Manuals требует вернуться к стоматологу.

2. 3–5 дней после начала инфекции

   NHS пишет, что остеомиелит, пролеченный в этот срок, чаще всего проходит полностью. Это окно — главный выигрыш раннего обращения.

3. 4–6 недель

   Обычная длительность лечения антибиотиками по данным NHS; при тяжёлой инфекции может растянуться до 12 недель.

4. Один месяц

   MSD Manuals советует, если жалобы держатся столько времени, искать фрагмент мёртвой кости на рентгене или томограмме.

5. 8 недель

   Если у человека, принимающего лекарства, оголённая кость держится дольше этого срока, ставят диагноз некроза, связанного с лекарствами, и лечение планируют соответственно.

Одной цифры мы здесь не называем, потому что за болью, которая не проходит после удаления, может стоять и сухая лунка, которую снимают одна-две повязки, и костная инфекция, требующая неделями антибиотиков и хирургии. Объём определяют такие статьи:

Диагноз

Сухая лунка, остеомиелит, некроз от лекарств и гибель кости после облучения — совершенно разное лечение.

Визуализация и анализы

Панорамный снимок, томограмма, анализ крови и взятие образца кости — отдельные статьи.

Длительность и место лечения

Антибиотики внутрь дома и внутривенное лечение в больнице с хирургической очисткой — работа разного объёма.

План восстановления зубов после заживления

Замену потерянных зубов планируют отдельно, исходя из состояния кости и истории приёма лекарств и лучевой терапии.