Ощущение кома в горле: откуда оно и когда это опасно?

Глобус — это ощущение кома, куска или сдавления в горле, когда никакого образования там на самом деле нет. Cleveland Clinic определяет его как «ощущение, будто в горле ком, хотя там ничего нет»; и в медицинских определениях это ощущение безболезненное. Старое название, globus hystericus, осталось от времени, когда его связывали только с психическими причинами. Сегодня говорят о globus pharyngeus (глоточном глобусе) и считают, что причина не в одном месте, а во взаимодействии мышц глотки, её слизистой и того, как нервная система воспринимает сигналы из этой области.

Само определение даёт различие, которым можно воспользоваться дома. В медицинской литературе для глобуса применяют такие критерии: ощущение кома или инородного тела в горле, постоянное или периодическое, которое длится не меньше 12 недель; ощущение возникает между приёмами пищи; нет затруднённого глотания (дисфагии) и боли при глотании (одинофагии); нет рефлюксной болезни или болезни мышц пищевода, которые объясняли бы это ощущение. Проще говоря, глобус — это ощущение при пустом глотании, а не застревание куска пищи.

Проверить это на себе можно так. Сначала сглотните слюну и отметьте, где находится ощущение. Затем сделайте глоток воды, а после проглотите хорошо пережёванный мягкий кусочек. При глобусе ощущение чаще всего заметнее при пустом глотании, а кусок пищи или вода проходят, ни за что не цепляясь. Если кусок действительно останавливается в горле или за грудиной, пища после еды возвращается или Вы кашляете во время глотания, это уже не глобус, а нарушение глотания. Такая проба диагноз не ставит; она помогает выбрать, куда обращаться.

Cleveland Clinic перечисляет частые сопутствующие причины: заброс желудочной кислоты в пищевод или гортань (рефлюкс), напряжение мышц глотки, аллергии и инфекции, стекание слизи из носа в глотку, воспаление миндалин и пазух, изменения шейных позвонков, курение и электронные сигареты, перенапряжение голоса, стресс и тревога, болезни щитовидной железы или узлы в ней. Ни один пункт этого списка сам по себе не причина; у большинства людей одновременно играют роль несколько.

Стресс и тревогу недооценивать нельзя, но и единственным объяснением их считать не стоит. В интернет-опросе фонда Rome, в котором по всему миру участвовали 54 127 человек, глобус, отвечающий строгим критериям, встретился у 0,75 %. У 60,5 % из них были признаки тревоги или депрессии; при этом изжогу несколько дней в неделю испытывали лишь 17,4 %. То же исследование показало, что у женщин глобус встречается немного чаще и что самая большая группа затронутых — люди от 40 до 64 лет. Так что глобус, который не проходит от одних лишь препаратов от рефлюкса, никого не удивляет.

Пусть эти 0,75 % Вас не вводят в заблуждение: строгие критерии учитывают только состояние, которое длится три месяца и не имеет другого объяснения. Людей, которые хотя бы раз в жизни испытывали это ощущение, гораздо больше. В обзоре австралийского журнала для семейных врачей сказано, что в течение жизни глобус встречается у 45 % населения и что на него приходится около 4 % направлений от семейных врачей к лор-врачу. Тот же обзор отмечает, что причины в большинстве своём безобидны, но о возможности рака врачам нужно помнить, потому что именно она чаще всего и тревожит пациента.

Может ли это ощущение оказаться раком? Самое крупное исследование с наблюдением проведено в двух университетских больницах США. 377 пациентов, которым в 2015 году впервые поставили диагноз «глобус» и у которых раньше не было рака головы и шеи, наблюдали не меньше 4 лет; за это время рак головы и шеи развился у 4 из них, то есть у 1 % за 4 года. Авторы считают этот показатель низким и пишут, что пациента, у которого осмотр, осмотр глотки гибкой камерой и прицельные обследования в норме, можно успокоить. Условие здесь ясно: уверенность даёт именно проведённый осмотр.

Глобус проходит медленно. В Ирландии из 79 пациентов с глобусом, которым сделали рентген с барием и эндоскопию пищевода, через 5 лет и 3 месяца в среднем удалось связаться с 55. У 31 из них (56 %) жалоба прошла, и на это в среднем ушло 13 месяцев; 24 человека из 55 (44 %) всё ещё жаловались. За всё время наблюдения ни у одного пациента не развилось злокачественное заболевание. Cleveland Clinic тоже пишет, что глобус чаще всего проходит сам или появляется время от времени, а у некоторых людей может держаться месяцами и даже годами.

Первый список — типичное поведение глобуса; в такой ситуации Вас посмотрит семейный врач или лор-врач в плановом порядке. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите, считая, что это глобус.

Порядок намеренно начинается с опасного. Диагноз «глобус» ставят только после того, как исключены другие причины.

1. 1

   Сначала дыхание: если трудно дышать или есть хрип, в неотложную помощь

   Если Вам трудно дышать, при вдохе слышен хрип, Вы задыхаетесь или не можете говорить, оценивать это нужно не в поликлинике, а в отделении неотложной помощи. На странице NHS о зобе сказано, что при затруднённом дыхании или хрипе на вдохе нужно звонить 999 или ехать в неотложную помощь; в Турции звоните 112. Не езжайте в неотложную помощь на своей машине и возьмите с собой лекарства, которые принимаете.

2. 2

   Расспрос: это ощущение или застревание?

   Врач спрашивает, как давно держится ощущение, бывает ли оно между приёмами пищи или во время еды, застревает ли кусок, больно ли глотать, менялся ли голос, есть ли потеря веса, курите ли Вы и пьёте ли алкоголь. Ответы на эти вопросы отделяют глобус от нарушения глотания.

3. 3

   Осмотр шеи и полости рта

   Врач прощупывает лимфатические узлы шеи и щитовидную железу, осматривает полость рта, корень языка и миндалины. NHS пишет, что при подозрении на рак гортани или щитовидной железы врач осматривает рот и прощупывает шею.

4. 4

   Осмотр глотки гибкой камерой

   Лор-врач проводит через нос тонкую гибкую камеру (назофаринголарингоскоп) и осматривает корень языка, гортань и голосовые связки. Процедуру делают прямо в кабинете. Авторы исследования с долгим наблюдением пишут, что успокоить пациента можно прежде всего тогда, когда этот осмотр в норме.

5. 5

   При необходимости прицельные обследования

   Если на шее есть припухлость, назначают УЗИ и анализы крови на гормоны щитовидной железы; если есть нарушение глотания или потеря веса, назначают эндоскопию пищевода или рентген с глотанием бария. Обследования подбирают по жалобе; всем пациентам с глобусом все подряд их не делают.

6. 6

   Диагноз «глобус» и план лечения

   Если осмотр и нужные обследования в норме, диагноз — глобус. План строится вокруг сопутствующей причины: при выраженных признаках рефлюкса — лечение рефлюкса, при стекании слизи из носа — лечение носа, при мышечном напряжении — голосовая и глотательная терапия, если на первом плане тревога — психологическая поддержка.

Единого лечения глобуса нет. Что делать, зависит от того, что стоит за ощущением на первом плане.

Ниже неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Глобус чаще всего проходит не быстро, а медленно. Описанный ниже ход событий относится к глобусу, при котором осмотр в норме; план врача, который Вас наблюдает, имеет преимущество.

1. Первые недели после осмотра

   Узнав, что серьёзной причины нет, многие перестают так сильно замечать это ощущение. Задача этого периода — перестать откашливаться, часто отпивать воду маленькими глотками и уменьшить раздражители вроде курения.

2. Если начато лечение рефлюкса

   NHS пишет, что препарат, снижающий желудочную кислоту, обычно назначают на 4–8 недель. В конце этого срока Вы вместе с врачом оцениваете, ослабло ощущение или нет.

3. В течение месяцев

   В исследовании с долгим наблюдением пациенты, у которых стало лучше, сообщили, что жалобы уменьшились в среднем через 13 месяцев. В отдельные периоды ощущение может возвращаться; Cleveland Clinic пишет, что у некоторых людей оно держится месяцами или годами.

4. Спустя годы

   При наблюдении в среднем 5 лет жалобы прошли больше чем у половины пациентов, но заметная часть всё ещё жаловалась. Пока к картине не добавился новый признак, это не значит, что диагноз был ошибочным.

Единой суммы мы здесь не называем, потому что за ощущением кома в горле может стоять и глобус, при котором нужны лишь осмотр и разъяснение, и нарушение глотания или находка в щитовидной железе, требующие подробного обследования. Объём определяют такие позиции:

Сопутствующие признаки

Одно лишь ощущение и ощущение с осиплостью, нарушением глотания или припухлостью на шее означают совершенно разные списки обследований.

Нужны ли визуализация и эндоскопия

При большинстве случаев глобуса достаточно осмотра и осмотра гибкой камерой; УЗИ, эндоскопию пищевода или рентген с барием добавляют по жалобе.

Вид лечения

Препарат от рефлюкса, лечение носа, голосовая и глотательная терапия или психологическая поддержка требуют разного времени и разного числа сеансов.

Длительность наблюдения

Поскольку глобус проходит медленно, за месяцы, число контрольных осмотров у всех разное.