Не могу открыть рот: почему челюсть заклинивает и когда это неотложно?

Открывание рта зависит от двух вещей: от того, может ли скользить височно-нижнечелюстной сустав прямо перед ухом, и от того, могут ли расслабиться мышцы, закрывающие челюсть. Эти мышцы сильные: собственно жевательная мышца в щеке, височная мышца на виске и медиальная крыловидная мышца на внутренней стороне нижней челюсти. Когда одна из них сокращается из-за воспаления, кровоизлияния или перегрузки или когда диск внутри сустава перекрывает ему путь, рот не открывается. То есть тризм — не болезнь, а симптом; нужно найти его причину.

Если знать, что такое норма, первое разграничение можно сделать дома. MSD Manuals пишет, что взрослый среднего сложения открывает рот не меньше чем на 40 мм между режущими краями верхних и нижних передних зубов. Чтобы учесть разницу в телосложении, там дают и практическую мерку: указательный, средний и безымянный пальцы, сложенные один над другим, должны вертикально входить в рот до кончиковых суставов. Если три пальца не помещаются, открывание ограничено. Исследование у 89 пациентов, лечившихся от рака головы и шеи, определило границу, которую пациенты ощущают как ограничение, в 35 мм и меньше; этот порог разработан для той группы и не должен переноситься на всех.

Первый путь — усталость мышц и дисфункция ВНЧС. NHS описывает нарушение работы височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (дисфункцию ВНЧС) как невозможность полностью открыть рот, заклинивание челюсти, боль в челюсти, около уха и виска; среди причин — сжатие зубов, износ сустава, удар по голове или лицу, стресс и неправильный прикус. При этой картине ограничение обычно сильнее утром или после интенсивного жевания, а боль усиливается при жевании.

Второй путь — стойкое смещение внутрисуставного диска вперёд (смещение диска без вправления, так называемый закрытый замок). MSD пишет, что при этой картине рот открывается примерно на 30 мм или меньше между передними зубами, при открывании челюсть уходит в поражённую сторону, а щелчок чаще всего исчезает. Типичная история такая: сустав, который годами щёлкал, однажды утром затихает, и рот не открывается. MSD пишет, что иногда признаки сами отступают за 6–12 месяцев, а внутриротовые шины помогают лишь тогда, когда диск заметно не деформировался. Обзор в журнале Американской стоматологической ассоциации тоже подчёркивает, что ранняя диагностика критически важна, чтобы ограничение не стало необратимым. Подробнее о щелчках и блокировке — на нашей странице о височно-нижнечелюстном суставе.

Третий путь — инфекция от зуба. Воспаление десневого капюшона над полупрорезавшимся нижним зубом мудрости (перикоронит) или зубной абсцесс раздражают жевательные мышцы рядом с очагом, и рот не открывается. NHS среди признаков зубного абсцесса называет трудность при открывании рта и жевании, отёк лица или челюсти и температуру. На той же странице сказано, что затруднённое открывание рта при абсцессе — одна из ситуаций, требующих 999 или отделения неотложной помощи. Из 102 пациентов, госпитализированных в Австралии из-за зубной инфекции, у 40,2 % было ограничено открывание рта, у 27,4 % было трудно глотать; 52,5 % принимали антибиотик до госпитализации. У 8,8 % развились осложнения, в основном связанные с сужением дыхательных путей.

Четвёртый путь — само лечение зубов. При уколе для обезболивания зубов нижней челюсти (блокада нижнего альвеолярного нерва) игла проходит рядом с мышцей на внутренней стороне нижней челюсти. Если она задевает мышцу или мелкие сосуды в ней, внутри мышцы может возникнуть раздражение или небольшое кровоизлияние, и через день-два открывать рот становится трудно. В опубликованных описаниях случаев сказано, что такое ограничение мышечного происхождения при ранних мерах обычно проходит за несколько недель. NHS отмечает, что и после удаления зуба мудрости челюсть до 2 недель может болеть и быть скованной. Отличает такое ограничение течение: день ото дня оно должно ослабевать, а не нарастать.

Пятый путь — глубокие инфекции горла и шеи и причины, не связанные с зубами. Гной, скопившийся между миндалиной и стенкой глотки (паратонзиллярный абсцесс), по MSD — самая частая глубокая инфекция головы и шеи; он даёт сильную одностороннюю боль в горле, невозможность открыть рот, глухой голос, будто во рту горячая картошка, и смещение язычка в сторону. Среди состояний, которые имитируют дисфункцию ВНЧС, MSD называет также вдавленный перелом скуловой дуги, опухоль венечного отростка нижней челюсти, к которому крепится мышца (остеохондрома венечного отростка), и столбняк. По NHS, признаки столбняка начинаются через 4–21 день после заражения, чаще всего около 10-го дня, и один из первых — спазм жевательных мышц.

Важно и то, как давно существует ограничение. Обзор, опубликованный в журнале Американской стоматологической ассоциации, пишет, что недавно возникшее ограничение чаще всего связано с болью, воспалением или защитным рефлексом мышцы, а длительное — с трудно обратимыми изменениями вроде уплотнения ткани (фиброза). Авторы делают упор на ранней диагностике: если ждать неделями, обратимая картина может стать стойкой. По этой же причине у людей, получавших лучевую терапию на область головы и шеи, открывание рта регулярно измеряют и отслеживают.

Ситуации из первого списка обычно отпускают за срок от нескольких дней до нескольких недель. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, приёма не ждите.

Порядок намеренно начинается с опасности: сначала исключают то, что угрожает дыхательным путям, и расходящуюся инфекцию, затем спрашивают о мышцах и суставе.

1. 1

   Сначала дыхательные пути и признаки распространения

   Спрашивают, трудно ли дышать, говорить или глотать, не течёт ли слюна изо рта, потому что её не удаётся проглотить, нет ли отёка, уходящего на шею или под глаз, температуры и слабости. Если есть что-то из этого, оценку проводят не в стоматологическом кресле, а в отделении неотложной помощи. Если к затруднённому открыванию рта добавляются двоение в глазах или потеря зрения на один глаз, болезненность виска или кожи головы либо частые сильные головные боли, NHS тоже требует срочной оценки врачом в тот же день; при нарушении зрения не ждите, идите в отделение неотложной помощи.

2. 2

   Измерьте открывание дома и запишите

   Встаньте перед зеркалом и откройте рот, насколько получается без усилия. Посмотрите, помещаются ли указательный, средний и безымянный пальцы вертикально между верхними и нижними передними зубами, или измерьте расстояние линейкой в миллиметрах. Если повторять то же измерение каждое утро, будет видно, идёт ли дело к лучшему или к худшему, и у врача будет конкретная информация.

3. 3

   Посмотрите, как это началось

   Внезапно однажды утром, через день-два после укола или удаления, за несколько дней вместе с отёком и болью или постепенно за несколько месяцев? Внезапное начало с исчезнувшим щелчком говорит о суставе, картина после укола — о мышце, картина с болью и отёком — об инфекции, медленно нарастающая — об уплотнении ткани или о более редких причинах.

4. 4

   Куда уходит челюсть при открывании

   MSD пишет, что при стойком смещении внутрисуставного диска челюсть при открывании отклоняется в поражённую сторону, а при мышечной боли часто уходит в болезненную сторону. Глядя в зеркало, Вы можете заметить, что средняя линия нижних передних зубов смещается в сторону.

5. 5

   Осмотр и при необходимости визуализация

   Врач надавливает на мышцы и сустав, осматривает зубы и область зуба мудрости, смотрит горло. При подозрении на зубную инфекцию назначают рентген, при подозрении на внутрисуставной диск, как указывает MSD, — магнитно-резонансную томографию (МРТ) с открытым и закрытым ртом, а при глубокой инфекции шеи — компьютерную томографию.

6. 6

   Направление по источнику

   Зубной абсцесс или воспаление у зуба мудрости — дело стоматолога, паратонзиллярный абсцесс — лор-врача, перелом — челюстно-лицевого хирурга, проблемы сустава и мышц — стоматолога или специалиста по ВНЧС, а столбняк — отделения неотложной помощи.

Единого лечения ограниченного открывания рта нет; что делать, зависит от того, откуда оно взялось.

Ниже — решения, которые часто встречаются при этой жалобе и затягивают картину или позволяют пропустить опасную ситуацию.

Сроки сильно зависят от причины. Ход ниже относится к самым частым картинам; приоритет у плана врача, который Вас осматривал.

1. Первые дни

   При усталости мышц и дисфункции ВНЧС на мягкой пище, с теплом или холодом ограничение начинает отпускать за несколько дней. NHS пишет, что дисфункция ВНЧС обычно проходит и без лечения.

2. 2 недели после удаления зуба мудрости

   NHS пишет, что в это время могут быть боль, отёк и скованность челюсти, а боль и отёк должны начать уменьшаться через 1–2 дня. Нарастающий отёк, неприятный привкус или температура — не обычное течение.

3. После лечения зубной инфекции

   После того как гной выпущен и источник очищен, раздражение мышц стихает, и открывание рта постепенно возвращается.

4. Месяцы при стойком смещении диска

   MSD пишет, что иногда признаки сами отступают за 6–12 месяцев. Вместо того чтобы выжидать этот срок без лечения, рекомендуют раннюю оценку.

За тем, что рот не открывается, может стоять и усталость мышц на несколько дней, и абсцесс, требующий операции. Вот позиции, определяющие объём:

Причина ограничения

Мышца, сустав, зубная инфекция, инфекция горла или перелом — область совершенно разных врачей и совершенно разные вмешательства.

Нужна ли визуализация

При проблемах от зубов может понадобиться рентген, при внутрисуставном диске — МРТ, при глубокой инфекции шеи — компьютерная томография.

Распространённость инфекции

Между дренированием у стоматолога и распространением, требующим госпитализации и хирургического вскрытия, большая разница.

Вид лечения сустава

Картина, которую ведут лекарствами и упражнениями, и картина, требующая внутриротовой шины или вмешательства на суставе, — разные объёмы.