Белые линии на внутренней стороне щеки: красный плоский лишай?

Внутренняя поверхность щеки — одно из мест во рту, которое больше всего трётся и чаще всего прикусывается; поэтому белые изменения здесь встречаются часто. В исследовании в Словении, где в рамках национального скрининга рака полости рта осмотрели 2395 человек, какое-либо изменение слизистой нашли у 27 процентов участников. Среди десяти самых частых находок были и следы прикусывания щеки, и белая линия на уровне смыкания зубов (linea alba), и красный плоский лишай. То есть сам по себе белый участок на щеке ещё не плохая новость; важны форма, место и поведение белого участка.

Красный плоский лишай слизистой рта — хроническое заболевание, при котором иммунная система направлена против клеток слоя, выстилающего полость рта. MSD Manuals описывает его типичную картину во рту как кружевные голубовато-белые линии и ответвления; их называют сеткой Уикхема. NHS пишет, что белые пятна во рту появляются на дёснах, языке или на внутренней стороне щёк. По данным MSD, такие пятна во рту чаще всего не болят, и человек может даже не знать о них. Заболевание может быть только во рту, без поражения кожи. Оно не заразно.

Красный плоский лишай встречается в двух основных видах. При сетчатой (ретикулярной) форме есть только белые линии, и обычно она не даёт симптомов. При эрозивной форме между линиями образуются красные истончённые участки или неглубокие язвочки; по данным MSD, эти язвочки болезненны, повторяются и могут мешать есть и пить. NHS тоже относит к признакам жжение и саднение во рту, особенно во время еды и питья. При поражении дёсен десна может стать красной, шелушащейся и болезненной при чистке. У одного человека обе формы могут быть одновременно или время от времени переходить одна в другую; MSD пишет, что обострения и периоды затишья бывают часто.

Насколько он распространён? В метаанализе 46 исследований, опубликованном в JAMA Dermatology, частоту красного плоского лишая слизистой рта среди населения оценили в 0,89 процента; но доверительный интервал — от 0,38 до 2,05 процента, то есть реальная доля может быть и вдвое меньше, и вдвое больше. У женщин он встречался чаще, чем у мужчин, а в 40 лет и старше — чаще, чем у более молодых: в пяти клинических исследованиях с данными о возрасте 0,62 процента до 40 лет и 1,90 процента в 40 лет и старше. Авторы подчёркивают, что различия между исследованиями велики и цифры нужно толковать осторожно. MSD отмечает, что у доли женщин с красным плоским лишаем во рту, доходящей до 60 процентов, может быть и незамеченный красный плоский лишай в области половых органов.

Есть картина, похожая на красный плоский лишай, но с известной причиной: лихеноидная реакция. Причина чаще всего — лекарство или пломбировочный материал во рту. MSD относит к препаратам, способным спровоцировать красный плоский лишай, бета-блокаторы, противоревматические и обезболивающие средства (НПВП), некоторые препараты от давления (ингибиторы АПФ), некоторые препараты от диабета (производные сульфонилмочевины), противомалярийные средства, пеницилламин и тиазидные мочегонные. При реакции на амальгамовые (серебристые) пломбы белый участок обычно находится там, где щека непосредственно касается пломбы, чаще всего с одной стороны. В метаанализе 2026 года, объединившем 365 пациентов из 11 исследований, замена амальгамовой пломбы другим материалом заметно повышала вероятность заживления поражения; польза была больше у пациентов, у которых поражение непосредственно касалось пломбы, а аппликационная проба была положительной. Авторы отмечают также признаки публикационного смещения и умеренную достоверность доказательств.

Три простых наблюдения, которые можно сделать дома, примерно разделяют эти картины. Первое — тест с растяжением: пальцем оттяните щёку наружу. По описанию случая из Нидерландов, молочно-белая, сероватая картина, которую называют лейкоэдемой, при растяжении щеки почти полностью исчезает, и это вариант нормы; ни биопсия, ни лечение не нужны. Линии красного плоского лишая при растяжении не исчезают. Второе — тест со стиранием: чистой марлей попробуйте легко стереть белое. По данным NHS, при молочнице во рту белые пятна стираются, а под ними остаются красные точки, которые могут кровоточить; лейкоплакия же не стирается и не соскабливается. Третье — место и рисунок: шероховатый или шелушащийся белый участок только на уровне смыкания зубов говорит о следе трения и прикусывания, а симметричный кружевной рисунок на обеих щеках — о красном плоском лишае.

Вопрос о риске рака волнует больше всего, и честный ответ на него двусторонний. В метаанализе 101 исследования, объединившем 38 083 пациентов, доля перерождения красного плоского лишая слизистой рта в рак составила 1,43 процента; при красном плоском лишае с эпителиальной дисплазией (нарушением строения клеток) она поднималась до 5,13 процента. Риск повышали курение и алкоголь, расположение поражения на языке, красная и эрозивная форма и инфекция гепатита C. В другом метаанализе, где диагностические критерии применяли очень строго, у 12 838 пациентов доля снизилась до 0,44 процента; его авторы считают, что сообщаемые цифры завышены. Общий вывод обеих работ один: риск низкий, но не нулевой, и поэтому проводят наблюдение.

Есть и связь между красным плоским лишаем и гепатитом C. MSD пишет, что красный плоский лишай во рту может сочетаться с гепатитом B, прививкой от гепатита B, гепатитом C и первичным билиарным холангитом, заболеванием печени, и что после постановки диагноза могут сделать печёночные пробы и анализы на гепатит B и C. В метаанализе 38 083 пациентов инфекция гепатита C была среди факторов, повышающих риск перерождения в рак. Поэтому, если у Вас диагностировали красный плоский лишай, уместно спросить врача, нужны ли Вам эти анализы.

Первый список — типичное поведение безобидных или спокойно протекающих картин; их всё равно нужно один раз показать стоматологу. Если к Вам подходит хотя бы один пункт из второго списка, не откладывайте приём.

Диагноз белого участка на щеке чаще всего начинается с осмотра, но осмотром не заканчивается. Порядок такой.

1. 1

   История и список лекарств

   Спрашивают, как давно есть белый участок, вызывает ли он боль или жжение, о курении и алкоголе, привычке прикусывать щёку и сжимать зубы. Возьмите с собой список всех лекарств, которые принимаете; MSD называет некоторые препараты от давления, обезболивающие и препараты от диабета среди причин лихеноидной реакции.

2. 2

   Осмотр всего рта и кожи

   Вместе осматривают обе щёки, края языка, дёсны и нёбо; смотрят, симметричны ли линии. Если есть кожные находки — фиолетово-красные бугорки на запястьях, истончение и продольная исчерченность ногтей, участки выпадения волос на голове, — они тоже поддерживают диагноз.

3. 3

   Растяжение и стирание

   Растягивая щёку, отделяют лейкоэдему, стирая белое — грибок. Отмечают, касается ли белый участок пломбы и из какого она материала.

4. 4

   Биопсия

   MSD пишет, что, поскольку во рту есть другие болезни, похожие на красный плоский лишай (например, грибок и лейкоплакия), диагноз обычно подтверждают биопсией. Из обезболенного участка берут небольшой кусочек и исследуют под микроскопом; при этом видно и то, есть ли дисплазия.

5. 5

   Анализы крови и аппликационная проба

   После постановки диагноза врач может назначить печёночные пробы и анализы на гепатит B и C. Если белый участок касается амальгамовой пломбы, может встать вопрос об аппликационной пробе на аллергию к пломбировочному материалу.

6. 6

   План наблюдения

   После диагноза болезнь не становится закрытым делом. Интервал контроля врач определяет по форме поражения, наличию дисплазии и Вашим факторам риска; прямо спросите об этом интервале и запишите его.

Единого лечения белого участка на щеке нет; что делать, зависит от диагноза.

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются при этой жалобе. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Сроки очень разные в зависимости от диагноза. Порядок ниже относится к уже диагностированному красному плоскому лишаю слизистой рта; приоритет у плана врача, который Вас наблюдает.

1. Первые недели после диагноза

   Если есть жжение, NHS советует меньше есть солёного, острого и кислого, перейти на ополаскиватель без спирта и аккуратно чистить зубы два раза в день. Начинается назначенное местное лечение.

2. В течение месяцев

   Эрозивные участки на фоне лечения могут успокоиться, но белые линии чаще всего остаются. Это не значит, что лечение не помогло; цель — рот без боли и язвочек.

3. В течение лет

   NHS пишет, что красный плоский лишай во рту может длиться несколько лет; MSD отмечает, что обострения и периоды затишья бывают часто. Осмотры продолжаются во все эти периоды.

Одной цифры мы здесь не называем, потому что за белым участком на щеке может стоять и вариант нормы, не требующий никаких вмешательств, и красный плоский лишай, требующий биопсии и долгого наблюдения. Объём определяют такие статьи:

Как уточняют диагноз

Некоторые картины различают по осмотру; при подозрении на красный плоский лишай и лейкоплакию нужны биопсия и гистологическое исследование.

Есть ли симптомы

При форме без симптомов достаточно наблюдения; при эрозивной форме может понадобиться медикаментозное лечение и более частый контроль.

Дополнительные анализы

Анализы на гепатит и печёночные пробы или аппликационная проба входят в план по решению врача.

Исправление пломб или зубов

Замена пломбы, которая касается белого участка, или исправление острых краёв зубов — отдельные статьи.