Dikişsiz (flapsız) implant: kimlere uygun, riski ne?

Klasik implant cerrahisinde diş eti, altındaki kemik zarıyla birlikte kaldırılır. Buna flap denir. Hekim böylece kemiğin genişliğini, şeklini ve varsa çukurlarını gözüyle görür; implantı kemiğin ortasına yerleştirir, gerekiyorsa kemik ekler ve diş etini dikerek kapatır. Flapsız yöntemde bu kapak kaldırılmaz. Diş etinde implant çapında yuvarlak bir parça çıkarılır ya da doğrudan diş etinin içinden delinir ve implant bu açıklıktan kemiğe yerleştirilir. Dikiş çoğu zaman gerekmez; 'dikişsiz implant' adı buradan geliyor.

Tutma oranında fark görünmüyor. 24 çalışmayı, 1.025 hastayı ve 1.873 implantı birleştiren meta analizde flapsız ve klasik yöntem arasında implant sağkalımı, kemik kaybı ve komplikasyon oranı bakımından anlamlı fark bulunmamış; ortalama takip yaklaşık 22 ay. Daha önceki bir meta analizde 12 çalışmada ortalama sağkalım flapsız yöntemde %97,0, klasik yöntemde %98,6 ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değil. Bu iki sonuç aynı yönde, ama ikisinin de takip süresi kısa ve uzun dönem karşılaştırma verisi hâlâ az.

Kazanç hasta tarafında ölçülüyor. Bilgisayarda planlanmış, tam kılavuzlu flapsız cerrahiyi klasik yöntemle karşılaştıran randomize çalışmaları birleştiren meta analizde flapsız grupta ameliyat ortalama 24 dakika daha kısa sürmüş, ameliyat sonrası ağrı 100 milimetrelik ölçekte yaklaşık 17 puan düşük çıkmış, ameliyat sırasındaki rahatsızlık da daha az bildirilmiş. Şişlikte de yön flapsız cerrahi lehine, ama o sonucun kesinliği çok düşük. Yani 'daha az ağrı' iddiasının bir karşılığı var, 'ağrı olmaz' iddiasının yok.

Bedeli görme kaybı. Bir model çalışmasında, tomografi görüntüleri elde olduğu ve komşu dişler yerinde durduğu hâlde, 18 hekimin elle ve kılavuz kullanmadan yaptığı flapsız yerleştirmelerin %59,7'sinde, model üzerindeki yapay diş eti kaldırıldığında kemik duvarında delinme görülmüş. Bu bir laboratuvar çalışması ve gerçek hastadaki oranı göstermiyor; ama ne söylediği açık: kemiği görmeden yerleştirilen implantın yönü, hekimin tahmin ettiğinden daha kolay sapıyor.

Bu yüzden flapsız cerrahi bugün büyük ölçüde kılavuzlu cerrahiyle birlikte konuşuluyor. Tomografi ve ağız taraması bilgisayarda birleştirilir, implantın yeri sanal olarak planlanır ve bu plana göre ağza oturan bir cerrahi kılavuz üretilir. Frez, kılavuzdaki halkanın içinden geçer. Meta analizde tam kılavuzlu flapsız yerleştirme, klasik elle yerleştirmeye göre özellikle açıda daha az sapma gösteriyor; ortalama fark yaklaşık 3,9 derece. Ama kılavuz da sapmayı sıfırlamıyor: kılavuzlu grupta bile plana göre ortalama sapma derinlikte 0,76 milimetre, açıda 2,57 derece, implantın ucunda 1,68 milimetre. Yazarlar doğru vaka seçimi ve bir güvenlik payı bırakılmasını öneriyor.

Aynı meta analizde rakamla yazılmış bir sınır daha var: tam kılavuzlu flapsız protokolde ameliyat sırasında komplikasyon oranı %12 ve vakaların %7'sinde implant bu protokolle yerleştirilememiş. Yani bazı hastalarda ameliyatın ortasında diş etini açmak ya da planı değiştirmek gerekiyor. İyi bir plan bu olasılığı baştan söyler; hasta 'kesinlikle dikiş atılmayacak' sözüyle masaya yatmamalı.

Tam ağız vakalarında da benzer bir tablo var. Dişsiz çenelerde bilgisayar kılavuzlu flapsız cerrahiyi inceleyen derlemede 1 ile 4 yıllık takipte implant sağkalımı %97,2 ve ortalama kemik kaybı 1,45 milimetre bulunmuş. Aynı derleme implant kaybı, protez ya da kılavuz kırığı ve implantın ilk tutunmasının zayıf kalması gibi komplikasyonların sık bildirildiğini ve tekniğin bir öğrenme eğrisi olduğunu yazıyor.

Bir de diş eti tarafı var. Flapsız yöntemde implantın üstündeki yuvarlak diş eti parçası çoğu zaman çıkarılıp atılır. İmplantın çevresindeki sert, yapışık diş eti zaten darsa bu kayıp önem kazanabilir. Bu dokunun genişliğinin implant çevresi hastalığı için bir risk etkeni olup olmadığını inceleyen meta analiz kanıtı zayıf buluyor; en az 2 milimetre yapışık diş eti olan bölgelerde yalnız plak birikiminin daha az olduğu görülmüş. Kesin bir eşik yok, ama hekimin bu dokuyu ölçmesi ve gerekiyorsa korumanın yolunu araması mantıklı.

Flapsız cerrahi bir hasta türü değil, bir kemik türü ister. Aşağıdaki ayrım hangi tabloların bu yöntemi kolaylaştırdığını, hangilerinde kemiği görmenin vazgeçilmez olduğunu gösteriyor.

Aşağıdaki sıra kılavuzlu flapsız cerrahinin genel akışını anlatıyor. Kılavuz kullanılmadan elle yapılan flapsız yerleştirmede planlama adımları daha sınırlıdır.

1. 1

   Tomografi ve ağız taraması

   Kemiğin genişliği, yüksekliği, sinir ve sinüsle mesafesi üç boyutlu görüntüyle ölçülür. Flapsız cerrahide bu ölçüm, hekimin ameliyatta göremeyeceği her şeyin yerini tutar.

2. 2

   Sanal planlama ve güvenlik payı

   İmplantın yeri, açısı ve derinliği bilgisayarda planlanır. Kılavuzlu cerrahide bile sapma olduğu için implantla sinir, sinüs ve kemik duvarı arasında bir güvenlik payı bırakılır.

3. 3

   Cerrahi kılavuzun üretimi ve ağızda denenmesi

   Plana göre ağza oturan kılavuz basılır ya da frezelenir. Ameliyattan önce ağızda tam ve oynamadan oturduğu kontrol edilir; oynayan bir kılavuz planı ağza yanlış aktarır.

4. 4

   Lokal anestezi ve diş etinin açılması

   Diş eti kaldırılmaz; implantın gireceği noktada yuvarlak bir parça çıkarılır ya da doğrudan diş etinden geçilir. Ameliyat genellikle klasik yöntemden daha kısa sürer.

5. 5

   Kılavuz içinden frezleme ve yerleştirme

   Frezler kılavuzdaki halkalardan geçirilerek kemik hazırlanır ve implant yerleştirilir. Kemik yetersiz çıkar, tutunma zayıf kalır ya da kılavuz kırılırsa hekim aynı seansta diş etini açmaya karar verebilir.

6. 6

   Kontrol görüntüsü ve yükleme kararı

   İmplantın konumu kontrol görüntüsüyle doğrulanır. Dişlerin ne zaman takılacağı implantın ilk tutunmasına ve planlanan protokole göre belirlenir; flapsız olmak bunu tek başına değiştirmez.

Seçim 'kesi var mı, yok mu' sorusundan ibaret değil; kesinin büyüklüğü ve planın ağza nasıl aktarılacağı arasında birkaç ara yol var.

Flapsız cerrahinin riskleri klasik implantınkilere eklenir, onların yerine geçmez. Aşağıdakiler bu yönteme özgü olarak öne çıkanlar.

Diş eti kaldırılmadığı için yara daha küçüktür; ama kemiğin implantla kaynaşması flapsız yöntemde de aynı süreyi ister.

1. İlk gün

   Anestezi geçince hafif bir sızı beklenir. Çalışmalarda ağrı flapsız yöntemde daha düşük bildiriliyor, ama sıfır değil. Hekimin önerdiği ağrı kesici ve soğuk uygulama genellikle yeterlidir.

2. İlk günler

   Dikiş olmadığı için dikiş alma randevusu çoğu zaman gerekmez. Bölge yumuşak gıdalarla korunur, implantın üzerine doğrudan çiğnenmez.

3. İlk haftalar

   Diş eti implantın çevresinde kapanır ve şekillenir. Bölgenin temizliği hekimin gösterdiği biçimde sürdürülür.

4. Kaynaşma dönemi

   İmplantın kemikle kaynaşması flapsız ya da flaplı olmasına göre değişmez. Kontroller ve yükleme zamanı bu sürece göre planlanır.

Burada rakam bulamayacaksınız. Flapsız cerrahide maliyeti etkileyen kalemler çoğunlukla planlama tarafında.

Tomografi ve dijital planlama

Flapsız cerrahinin güvenliği büyük ölçüde planlamaya dayanır. Tomografinin, ağız taramasının ve sanal planın teklife dahil olup olmadığını sorun.

Cerrahi kılavuzun üretimi

Kılavuz her hasta için ayrıca üretilir. Kılavuzsuz yapılan flapsız cerrahiyle kılavuzlu olanı aynı işmiş gibi karşılaştırmayın.

Planın değişme olasılığı

Vakaların bir kısmında ameliyat sırasında diş etinin açılması ya da kemik eklenmesi gerekebilir. Böyle bir durumda ne olacağını önceden konuşun.

İmplant sayısı ve protez

Cerrahi yöntemden bağımsız olarak toplam maliyeti en çok implant sayısı ve üzerine yapılacak diş belirler.