Çekimle aynı gün implant: hangi şartlarda uygun, riski ne?

Diş çekildiğinde boşluğun duvarları değişmeye başlar. İnsanlarda yapılan çalışmaları toplayan sistematik derlemede çekimden altı ay sonra kemiğin enine boyutu %29 ile %63, dikey boyutu %11 ile %22 arasında azalmış; kaybın büyük bölümü ilk üç ile altı ayda olmuş. Çekimle aynı gün implant fikri bu tablodan doğdu: implant hemen konursa hem süre kısalır hem de bölge daha az değişir diye düşünüldü.

İkinci beklenti tam olarak gerçekleşmiyor. Ön bölgede çekimden hemen sonra konan implantlarda kemik eklenmiş olmasına rağmen, iki geriye dönük çalışmada dış kemik duvarı üç boyutlu görüntüde bölgelerin %36'sında ve %57'sinde görülemiyor. Bu bölgelerde diş eti çekilmesi de daha fazla. Yani implant, dişi dışarıdan saran ince kemik tabakasının erimesini tek başına durdurmuyor. Çekimle aynı gün implantın asıl kazancı kemiği korumaktan çok, süreyi ve cerrahi sayısını azaltmak.

Sağkalım konusunda kanıt tutarlı bir yöne bakıyor. 30 çalışmayı, 1.435 hastayı ve 3.049 implantı birleştiren meta analizde iyileşmiş kemiğe konan implantların sağkalımı %98,38, çekimle aynı gün konanların %95,21; fark anlamlı. Kemik kaybında, implant sabitliğinde ve diş eti cebinin derinliğinde ise fark yok. Yazarlar hemen yerleştirmenin dikkatle uygulanmasını öneriyor. Cochrane derlemesi de çalışmaların az ve yanlılık riskinin yüksek olduğunu belirterek, aynı gün ya da birkaç hafta sonra konan implantlarda başarısızlık ve komplikasyon riskinin daha yüksek olabileceğine, buna karşılık estetik sonucun daha iyi olabileceğine işaret ediyor.

Meta analiz bu yaklaşık üç puanlık farkın nedenini açıklamıyor, ama olası nedenlerden biri boşluğun biçimi. Çekim boşluğu dişin kökü biçimindedir, implant ise silindir ya da konik bir vidadır. İkisi birebir uyuşmaz; implant ile boşluğun duvarı arasında çoğu zaman bir aralık kalır. İmplantın kemikle kaynaşabilmesi için ilk günden oynamaması, yani boşluğun ötesindeki sağlam kemiğe sıkıca tutunması gerekir. Bu tutunma sağlanamazsa en doğru karar, implantı o gün koymamaktır.

İmplant ile kemik duvarı arasındaki aralığa ne yapılacağı ayrı bir tartışma. Literatürde bu boşluk çoğu zaman kemik grefti ile doldurulur. Ön bölgede randomize çalışmaları karşılaştıran ağ meta analizinde diş eti kaldırılmadan konan ve aralığı greftle doldurulan implantlar dış kemik kalınlığını en iyi koruyan yol olarak çıkmış; buna bir de yumuşak doku grefti eklemek diş eti seviyesini daha kararlı tutmuş, ama düşük güvenle dış kemik kalınlığı aleyhine. Cochrane derlemesi ise hangi durumda greft gerektiğini ya da hangi tekniğin üstün olduğunu söyleyecek kadar güvenilir kanıt olmadığını yazıyor.

Enfeksiyon en sık sorulan engel. Uzun süre, iltihaplı bir dişin çekim boşluğuna implant konmaması kural gibi kabul edildi. Bugün durum daha esnek. Ön bölgede iltihaplı ve iltihapsız boşlukları karşılaştıran 9 çalışmalık meta analizde sağkalım %97,6 ve %98,4 bulunmuş, kemik ve diş eti seviyesinde anlamlı fark çıkmamış. Konuyu tarayan başka bir derleme bu sonucun ön koşulunu yazıyor: boşluğun titizlikle temizlenmesi, iltihaplı dokunun kazınması ve klorheksidinle çalkalama. Aynı derleme sistemik antibiyotiğin bu durumdaki yararının kanıtlanmadığını ve enfeksiyon tanımlarının çalışmalar arasında belirsiz olduğunu da not ediyor.

Bölge de sonucu değiştiriyor. Ön bölgede mesele estetik: tek diş çekimi sonrası implantları inceleyen derlemede, çekimle aynı gün konan implantlarda bir milimetreden fazla diş eti çekilmesi çalışmaların ortanca değeriyle bölgelerin %26'sında, aralık olarak %9 ile %41 arasında görülmüş; birkaç hafta bekleyerek konan implantlarda bu oran iki çalışmada sıfır. Azı dişlerinde mesele boşluğun genişliği: 20 çalışma ve 1.106 implantı kapsayan derlemede bir yıllık sağkalım %96,6, kemik kaybı ortalama 1,29 milimetre; iyileşmiş kemiğe göre fark yaklaşık 0,31 milimetre. Yazarlar azı dişinde hemen yerleştirmeyi 'seçilmiş durumlarda' öngörülebilir buluyor.

Tam ağız tedavisinde tablo biraz farklı işliyor. Burada tek bir boşluk değil, bütün bir çene söz konusu ve implantların bir kısmı çekim boşluklarına, bir kısmı iyileşmiş kemiğe konabiliyor. 19 hastada 164 implantla yapılan ve implantların 119'unun çekim boşluğuna konduğu bir çalışmada dört yıllık birikimli sağkalım %95,1. Bu tür planlarda tutunmanın çekim boşluğunun duvarlarından değil, çenenin daha derindeki sağlam kemiğinden alınması belirleyici oluyor; tek diş için geçerli estetik kaygılar ise geri plana çekiliyor.

Karar çoğu zaman çekim gününde, boşluk görüldükten sonra kesinleşir. Tomografi ön fikir verir; aşağıdaki işaretler hangi yöne eğildiğini gösterir.

Aşağıdaki sıra tek ya da çoklu diş için genel akışı gösteriyor. Tam ağız planlarında aynı adımlar bütün çene için birlikte yürür.

1. 1

   Tomografiyle ön değerlendirme

   Kök ucunun ötesindeki kemik, dış duvarın kalınlığı, sinir ve sinüsle mesafe ölçülür. Bu görüntü aynı gün implantın mümkün olup olmadığına dair ön fikir verir ve iki senaryo için hazırlık yapılır.

2. 2

   Dişin duvarları koruyarak çekilmesi

   Diş, boşluğun duvarlarını kırmadan çıkarılmaya çalışılır; gerekirse kökler ayrılarak tek tek alınır. Duvarlardan birinin kırılması aynı gün kararını değiştirebilir.

3. 3

   Boşluğun temizlenmesi ve kontrolü

   Boşluktaki iltihaplı doku kazınır, bölge yıkanır. Hekim duvarları yoklar; dış duvarın yerinde olup olmadığı bu adımda netleşir.

4. 4

   İmplant yuvasının boşluğun ötesine hazırlanması

   İmplant yuvası boşluğun ortasına değil, implantın sağlam tutunacağı kemiğe göre açılır. Ön dişlerde implant genellikle boşluğun damak tarafına yakın konur, dış duvarla arasında bir aralık bırakılır.

5. 5

   Tutunmanın ölçülmesi ve karar

   İmplant yerleştirilirken sıkılığı değerlendirilir. Tutunma yeterliyse işlem sürer; değilse implant konmadan bölge iyileşmeye bırakılır. Bu, başarısızlık değil, planın parçası.

6. 6

   Aralığın doldurulması ve diş etinin kapatılması

   İmplant ile duvar arasındaki aralık gerektiğinde greftle doldurulur, gerekirse yumuşak doku eklenir. Diş eti kapatılır ya da implantın üzerine iyileşme başlığı takılır.

7. 7

   Diş takma kararı

   İmplantın tutunmasına göre üzerine aynı gün diş takılabilir ya da kemikle kaynaşma beklenir. Hemen diş takılsa bile ilk haftalarda o bölge sert lokmalardan korunur.

Çekimden sonra implant için üç zamanlama var. Hangisinin ne zaman seçildiği ayrıntılı olarak çekimden sonra ne kadar beklenir sayfasında anlatılıyor; burada kısaca karşılaştırıyoruz.

Aşağıdakiler iyileşmiş kemiğe konan implantlarla karşılaştırıldığında hemen yerleştirmede daha sık ya da daha belirgin olan sorunlar.

İyileşme diş çekimi ile implant cerrahisinin bir arada geçirilmesi gibi düşünülebilir; iki ayrı iyileşme yerine bir tane.

1. İlk gün

   Sızıntı şeklinde kanama ve hafif ağrı beklenir. Bölgeye gazlı bez ile baskı yapmak, soğuk uygulamak ve ilk gün ağzı kuvvetle çalkalamamak çekim sonrası bakımın temel kurallarıdır.

2. İlk üç gün

   Şişlik genellikle bu dönemde en belirgin hâline ulaşır ve sonra azalır. Ilık tuzlu suyla nazik çalkalama ve yumuşak gıda önerilir; sigara iyileşmeyi bozar.

3. İlk haftalar

   Diş eti implantın çevresinde kapanır. Üzerine diş takıldıysa bile o bölgeyle sert lokma ısırılmaz; kaynaşma devam ediyor.

4. İlk aylar

   İmplantın kemikle kaynaşması tamamlanır. Ön bölgede diş eti seviyesinin oturması ilk birkaç yıl boyunca izlenir; çekilme çalışmalarda bu dönemde ölçülmüş.

Burada rakam bulamayacaksınız. Hemen yerleştirmede teklifi değiştiren kalemler şunlar:

Greft ve yumuşak doku eklenmesi

İmplant ile duvar arasındaki aralığın greftle doldurulup doldurulmayacağı ve yumuşak doku grefti gerekip gerekmediği maliyeti değiştirir. Bu kararın bir kısmı ancak çekim sırasında verilebilir.

Planın çekim gününde değişme olasılığı

Tutunma yetersiz çıkarsa implant konmayabilir. Bu durumda ödemenin nasıl düzenleneceğini önceden sorun.

Aynı gün diş takılıp takılmayacağı

Hemen diş takılması ek laboratuvar işi ve randevu gerektirir; beklenirse araya bir geçiş çözümü girer.

İmplant sayısı ve tam ağız planı

Tek diş ile tam çene arasında maliyetin büyük kısmını implant sayısı ve üzerine yapılacak diş belirler.