Kopfschmerz vom Nacken: Strahlt er in Gesicht und Zähne aus?

Die internationale Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) definiert den zervikogenen Kopfschmerz als Kopfschmerz, der durch ein Problem der Halswirbel, der Bandscheiben dazwischen oder der Weichteile des Halses verursacht wird und meist mit Nackenschmerz einhergeht. Dieselbe Klassifikation vermerkt, dass der von den oberen Halsnerven geleitete Schmerz und der vom Trigeminusnerv geleitete Schmerz im Hirnstamm zusammenlaufen und dass dies inzwischen gut verstanden ist. Eine in The Lancet Neurology veröffentlichte Übersichtsarbeit schreibt ebenfalls, dass Labor- und klinische Studien gezeigt haben, dass Schmerz aus den oberen Halsgelenken und -muskeln in den Kopf ausstrahlen kann.

Dieses Zusammenlaufen erklärt, warum der Schmerz fern seiner Quelle gespürt wird. Das Gehirn kann nicht immer unterscheiden, ob ein Signal, das im selben Zentrum ankommt, aus dem Hals oder aus dem Gesicht stammt. So kann ein Gelenk- oder Muskelschmerz im Nacken in der Stirn, in der Augenregion, in der Schläfe oder in der Wange gespürt werden. Diese Ausstrahlung geht nicht nur in eine Richtung: Auch Schmerz aus dem Kiefergelenk und der Kaumuskulatur kann in den Hals, die Schläfe und das Ohr ziehen. Der Ort, an dem der Schmerz gespürt wird, zeigt die Quelle deshalb allein nicht an.

Wie häufig ist er? In einer Bevölkerungsstudie in der norwegischen Region Vågå, in der 1838 Menschen zwischen 18–65 Jahren befragt und untersucht wurden, lag die Häufigkeit des zervikogenen Kopfschmerzes bei 4,1 Prozent. In 97 Prozent der Fälle begannen die Schmerzattacken im Nacken oder am Hinterkopf. Migränetypische Merkmale wie Übelkeit, Erbrechen und Pochen waren dagegen selten. In dieser Studie zeigte sich keine Häufung bei Frauen; ein Unterschied zu Migräne und Spannungskopfschmerz.

Die ICHD-3 nennt folgende Merkmale, die helfen, diesen Schmerz von Migräne und Spannungskopfschmerz zu unterscheiden: Der Schmerz bleibt immer auf derselben Seite, der typische Schmerz lässt sich durch Fingerdruck auf die Nackenmuskeln oder durch Kopfbewegung auslösen, und der Schmerz breitet sich von hinten nach vorn aus. Die Klassifikation schreibt auch ausdrücklich, dass diese Merkmale nicht spezifisch für den zervikogenen Kopfschmerz sind und für sich allein keinen ursächlichen Zusammenhang beweisen. Für die Diagnose braucht es ein Problem im Hals, das Schmerz verursachen kann, und Belege wie einen Schmerz, der mit diesem Problem beginnt und sich mit ihm bessert, eine eingeschränkte Halsbeweglichkeit oder das Verschwinden des Schmerzes nach einer Betäubungsspritze an der betreffenden Struktur im Hals.

Befunde an der Halswirbelsäule im Röntgen und in der MRT können Sie in die Irre führen. Die ICHD-3 schreibt, dass Bildbefunde an den oberen Halswirbeln auch bei Menschen ohne Kopfschmerz häufig sind und deshalb eine Ursache zwar nahelegen, aber nicht beweisen. Auch die Übersicht in The Lancet Neurology hält fest, dass die Gültigkeit der klinischen Diagnosekriterien nicht belegt werden konnte und sich ein Ursprung im Hals nur mit kontrollierten, unter Röntgenkontrolle gesetzten Nervenbetäubungen sicher nachweisen lässt. Im Praxisalltag wird die Diagnose meist als wahrscheinlich gestellt und durch das Ansprechen auf die Behandlung klarer.

Der Zusammenhang zwischen Hals und Kiefer wurde gemessen. In einer Metaanalyse von Beobachtungsstudien fand sich bei Menschen mit Problemen des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur (kraniomandibuläre Dysfunktion, CMD) mäßige Evidenz dafür, dass die nackenbedingte und die kieferbedingte Einschränkung im Alltag miteinander zusammenhängen, die Druckschmerzschwelle am Hals niedriger und die Halsbeweglichkeit stärker eingeschränkt ist. In derselben Analyse fand sich bei der Kopf- und Halshaltung (etwa der nach vorn geneigten Kopfhaltung) kein signifikanter Unterschied. Die Haltung allein ist also nicht schuld; diese Studien zeigen einen Zusammenhang, aber nicht, was was verursacht.

Empfindliche Punkte in der Hals- und Kiefermuskulatur können Schmerz in Kopf und Gesicht ausstrahlen. In einer Studie, die 20 Frauen mit Kiefermuskelschmerz und 20 Frauen mit verbreitetem Muskelschmerz (Fibromyalgie) verglich, wurden neben Schläfen- und Kiefermuskeln auch der seitliche Halsmuskel (Sternocleidomastoideus), die Nackenmuskeln und der Trapezmuskel untersucht; es fanden sich Punkte, die auf Druck den vertrauten Schmerz der Patientinnen auslösten (aktive Triggerpunkte). Bei Kiefermuskelschmerz lag dieser ausstrahlende Schmerz eher im Mund- und Gesichtsbereich, bei Fibromyalgie eher im Hals. Die Studie ist klein und misst einen in die Zähne ausstrahlenden Schmerz nicht gesondert; für einen vom Hals in die Zähne ausstrahlenden Schmerz gibt es keine starke Evidenz.

Nicht jeder Schmerz, der mit Nackenschmerz einhergeht, kommt von Muskeln oder Gelenken. MSD Manuals nennt unter den seltenen, aber ernsten Ursachen von Nackenschmerz einen Einriss der Innenwand einer Halsarterie (Dissektion), eine Meningitis, Tumoren oder Infektionen der Wirbelsäule sowie Herzinfarkt und Angina pectoris. Die Seite schreibt, dass eine Dissektion meist einen anhaltenden Kopf-, Hals- oder Gesichtsschmerz verursacht, oft begleitet von neurologischen Zeichen wie Gleichgewichtsverlust, Schwäche in Arm und Bein derselben Seite oder Schwierigkeiten beim Schlucken, Sprechen oder Sehen. Deshalb wird bei einem Bild mit Hals-, Gesichts- und Kopfschmerz zuerst auf diese Zeichen geachtet.

Die erste Liste enthält Zeichen, die einen Ursprung im Nacken wahrscheinlicher machen; die zweite Liste Zeichen, die auf den Zahn, das Kiefergelenk oder eine Ursache hindeuten, die nicht warten sollte. Die Unterscheidung trifft die Untersuchung; diese Listen sollen Ihnen helfen, dem Arzt die richtigen Informationen mitzubringen.

MSD schreibt, dass Ärzte bei Nackenschmerz zuerst versuchen, eine ernste Erkrankung auszuschließen. Die Reihenfolge beginnt deshalb mit den Notfallzeichen und geht dann zur Unterscheidung zwischen Nacken, Kiefer und Zahn über.

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   Zuerst die Notfallzeichen

   Bei sehr hohem Fieber, Nackensteife oder Lichtempfindlichkeit, einem Krampfanfall, einer Kopfverletzung in den letzten 3 Monaten, Taubheit oder Schwäche in Gesicht oder Arm, Sprach-, Gleichgewichts- oder Sehstörung, Verwirrtheit, plötzlichem, sehr heftigem Schmerz oder Druck in der Brust erfolgt die Abklärung in der Notaufnahme; wählen Sie den Notruf 112.

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   Die Vorgeschichte des Schmerzes

   Gefragt wird, wo der Schmerz beginnt, ob er immer auf derselben Seite ist, ob er sich mit Halsbewegung, Haltung oder Kauen verändert und ob es eine frühere Halsverletzung gab (zum Beispiel ein Schleudertrauma bei einem Verkehrsunfall). Es hilft, einige Tage lang zu notieren, was den Schmerz auslöst.

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   Untersuchung von Hals und Nerven

   MSD schreibt, dass sich die Untersuchung auf Wirbelsäule und Nervensystem konzentriert, dass Muskelkraft, Reflexe und Gefühl geprüft werden, um eine eingeklemmte Nervenwurzel oder ein eingeengtes Rückenmark zu erkennen, und dass der Arzt Sie bitten kann, den Hals in bestimmte Richtungen zu bewegen.

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   Untersuchung von Kiefer und Zähnen

   Bestehen auch Gesichts- oder Zahnschmerzen, untersucht der Zahnarzt die Zähne mit Kälte-, Klopf- und Aufbisstests und Röntgenbildern und tastet zudem Kiefergelenk und Kaumuskulatur ab. Gibt es keinen Zahn, der den Schmerz auslöst, wird am Zahn kein nicht umkehrbarer Eingriff vorgenommen.

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   Bildgebung bei Bedarf

   MSD schreibt, dass bei Zeichen einer Nervenwurzelbeteiligung wie in den Arm ausstrahlendem Schmerz, Taubheit oder Schwäche eine MRT der Halswirbelsäule angefordert wird. Laut ICHD-3 beweisen Bildbefunde am Hals allein keine Ursache, da sie auch bei Menschen ohne Schmerzen häufig sind.

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   Schritte, die die Diagnose klären

   Hält der Schmerz an und ist die Diagnose unklar, kann ein Schmerzspezialist unter Röntgenkontrolle eine Testspritze setzen, die ein bestimmtes Gelenk oder einen bestimmten Nerv im Hals betäubt. Laut der Übersicht in The Lancet Neurology sind diese kontrollierten Nervenblockaden der Weg, einen Ursprung im Hals sicher nachzuweisen.

Die Behandlung des Kopfschmerzes vom Nacken ist nicht das Gebiet des Zahnarztes, sondern das von Hausarzt, Physiotherapie, Neurologie und Schmerzspezialisten. Kommt ein Problem von Kiefergelenk und Kaumuskulatur hinzu, behandelt der Zahnarzt diesen Teil gesondert.

Die meisten Fehler entstehen daraus, dass man auf den Ort des Schmerzes schaut und die Quelle dort sucht.

Die Zeiten sind von Mensch zu Mensch verschieden. Der folgende Ablauf ist ein allgemeiner Rahmen; der Plan des Arztes, der Sie betreut, hat Vorrang.

1. Die ersten Tage

   Der NHS schreibt, dass die meisten Nackenschmerzen einige Wochen dauern. In dieser Zeit helfen Bewegung des Halses, Wärme- oder Kälteanwendungen und Schmerzmittel.

2. Nach einigen Wochen

   Sind Nackenschmerz oder Steifheit nach einigen Wochen nicht vergangen oder haben Schmerzmittel nicht geholfen, empfiehlt der NHS, zum Hausarzt zu gehen. Physiotherapie und Übungsprogramm beginnen in dieser Phase.

3. Übungsprogramm

   In der australischen Studie dauerte die Behandlung 6 Wochen, und die Wirkung hielt 12 Monate an. Wichtig ist, die Übungen regelmäßig fortzusetzen.

4. Wenn es anhält

   Bei regelmäßig wiederkehrendem Kopfschmerz, der auf die Behandlung nicht anspricht, wird an die Neurologie oder einen Schmerzspezialisten überwiesen; halten auch Gesichts- und Kieferschmerzen an, beurteilt der Zahnarzt Kiefergelenk und Muskeln erneut.

Wir nennen hier keine einzelne Zahl, denn die Behandlung des Schmerzes vom Nacken ist nicht das Gebiet des Zahnarztes, sondern das von Physiotherapie, Neurologie und Schmerzspezialisten, und ihr Umfang ist von Mensch zu Mensch verschieden. Den Umfang bestimmen diese Punkte:

Wann die Diagnose gestellt wird

Wird ausstrahlender Schmerz früh erkannt, lassen sich unnötige Eingriffe an den Zähnen vermeiden.

Ob eine Bildgebung nötig ist

Bei typischen Fällen ohne Zeichen einer Nervenwurzelbeteiligung ist eine Bildgebung oft nicht der erste Schritt; je nach Befund wird eine MRT der Halswirbelsäule angefordert.

Zahl der Physiotherapiesitzungen

Die Dauer des Programms aus Übungen und manueller Therapie richtet sich nach dem Verlauf des Schmerzes.

Ein begleitendes Kieferproblem

Besteht auch ein Problem von Kiefergelenk oder Kaumuskulatur, sind die zahnärztliche Untersuchung und bei Bedarf eine Aufbissschiene ein eigener Posten.