Ein schmerzloser, harter Knoten am Hals: wann wird er abgeklärt, und in welcher Reihenfolge?

Die meisten tastbaren Schwellungen am Hals sind Lymphknoten. Lymphknoten filtern die Flüssigkeit, die aus Mund, Zähnen, Rachen und Ohr kommt, und vergrößern sich, wenn in diesem Bereich eine Infektion besteht. Ein solcher Knoten ist meist schmerzhaft und druckempfindlich, lässt sich mit dem Finger verschieben und wird kleiner, während die Infektion abklingt. Unsere Seite zu geschwollenen Lymphknoten am Hals beschreibt dieses häufige Bild ausführlich. Das Thema dieser Seite ist enger: ein schmerzloser, harter Knoten, der nicht von selbst kleiner wird.

Diese Unterscheidung hat einen Grund, der mit dem Alter zu tun hat. Die Leitlinie der American Academy of Otolaryngology (US-Fachgesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie) zum Halsknoten bei Erwachsenen von 2017 schreibt, dass bei Kindern die meisten Halsknoten durch Infektionen entstehen, bei Erwachsenen dagegen die meisten anhaltenden Halsknoten Tumoren sind, unter denen die bösartigen an erster Stelle stehen. Die Leitlinie betont, dass ein Halsknoten ohne Beschwerden das erste oder einzige sichtbare Zeichen eines Plattenepithelkarzinoms von Mund und Rachen, eines Lymphoms oder eines Schilddrüsen- oder Speicheldrüsenkrebses sein kann. Dieser Satz mag beängstigend wirken, er sagt aber nicht, dass ein einzelner Knoten Krebs ist; er sagt, dass ein anhaltender Knoten nicht ungeklärt bleiben sollte.

Die Zwei-Wochen-Regel der Leitlinie lautet genau so: Hat die Person keine kürzliche Infektion durchgemacht und besteht der Knoten ohne deutliches Schwanken seit 2 Wochen oder länger, oder ist unbekannt, seit wann er besteht, gilt sie als hochgradig gefährdet für eine bösartige Ursache. Die Regel bedeutet also nicht, nach zwei Wochen in Panik zu geraten; sie bedeutet, dass ein Knoten, der sich seit zwei Wochen nicht verändert und sich nicht durch eine Infektion erklären lässt, nicht mehr beobachtet, sondern abgeklärt wird. Ein zufällig entdeckter Knoten, bei dem Sie nicht wissen, seit wann er da ist, gehört in dieselbe Gruppe.

Auch die vier Untersuchungszeichen stammen aus derselben Leitlinie: Verwachsung mit dem darunterliegenden Gewebe, harte Konsistenz, eine Größe über 1,5 Zentimeter und eine offene Wunde in der Haut darüber. Liegt eines davon vor, zählt die Person zur Hochrisikogruppe. Wenn Sie sich zu Hause selbst beobachten, können Sie notieren: Bewegt sich der Knoten beim Schlucken auf und ab, lässt er sich mit dem Finger verschieben oder sitzt er fest, wird er größer, wenn Sie ihn im Abstand von einer Woche an derselben Stelle messen? Diese Beobachtungen stellen keine Diagnose, erleichtern es Ihnen aber, der Ärztin oder dem Arzt zu schildern, seit wann er besteht und wie er sich verändert hat.

Auch die Lage spielt eine Rolle. Eine Schwellung im unteren vorderen Halsbereich, die sich beim Schlucken bewegt, geht meist von der Schilddrüse aus. Der NHS beschreibt das Hauptzeichen von Schilddrüsenkrebs als einen meist harten, langsam wachsenden und schmerzlosen Knoten im unteren vorderen Halsbereich; er fügt zugleich hinzu, dass auch die als Kropf bezeichnete Vergrößerung der Schilddrüse meist schmerzlos und überwiegend nicht ernst ist. Ein Knoten vor dem Ohr und am Kieferwinkel lässt an die Ohrspeicheldrüse denken, einer unter dem Kiefer an die Unterkieferspeicheldrüse oder einen Lymphknoten. Einen tastbaren Knoten direkt über oder unter dem Schlüsselbein zählt der NHS gesondert zu den Zeichen, die ärztlich angesehen werden sollten; NICE empfiehlt außerdem, ab 40 Jahren bei einer Vergrößerung von Knoten in diesem Bereich mit Blick auf die Lunge ein Röntgenbild des Brustkorbs zu erwägen.

Jung zu sein und nicht zu rauchen, senkt diese Möglichkeit nicht auf null. Die MSD Manuals schreiben, dass in Europa und Nordamerika etwa 70–80 Prozent der Krebserkrankungen im Bereich von Mandeln und Zungengrund (Oropharynx) mit dem humanen Papillomavirus (HPV) zusammenhängen und dass mit der Verbreitung von HPV das Alter der Betroffenen gesunken ist. Dieselbe Quelle gibt an, dass bei diesen Krebsarten ein oft flüssigkeitsgefüllter Knoten am Hals ein häufiges erstes Zeichen ist und dass die Überweisung zu Fachleuten oft Monate dauert, weil die Beschwerden einem gewöhnlichen Infekt der oberen Atemwege ähneln. Die gute Nachricht steht in derselben Quelle: Bei HPV-bedingten Tumoren ist das Überleben deutlich höher.

Auch ein flüssigkeitsgefüllter (zystischer) Knoten gilt nicht automatisch als gutartig. Die Leitlinie empfiehlt, einen Knoten, der sich bei der Feinnadelpunktion oder in der Bildgebung als zystisch zeigt, so lange weiter abzuklären, bis eine Diagnose steht, und ihn nicht als gutartig anzunehmen. In einer Studie mit 79 Erwachsenen aus Kroatien und Sri Lanka erwiesen sich 38,8 Prozent der einzelnen zystischen Knoten im seitlichen und hinteren Halsbereich als bösartig, im vorderen Bereich dagegen 3,3 Prozent. Das ist eine kleine, rückblickende Serie; die Anteile lassen sich nicht verallgemeinern, zeigen aber, dass ein seitlich liegender zystischer Knoten nicht als angeborene Zyste abgetan werden sollte.

Auch der Mund gehört zu dieser Abklärung. Der NHS zählt zu den Zeichen von Mundkrebs eine Wunde im Mund, die länger als 3 Wochen besteht, rote oder weiße Flecken im Mund, einen Knoten im Mund oder an der Lippe, Schwierigkeiten beim Schlucken und Sprechen sowie einen Knoten am Hals oder im Rachen und gibt an, dass auch die Zahnärztin oder der Zahnarzt solche Wunden, Flecken und Knoten beurteilen kann. Die englische nationale Leitlinie NICE empfiehlt, bei einem anhaltenden, ungeklärten Halsknoten den Weg der schnellen Überweisung bei Verdacht auf Mundkrebs zu erwägen, ab 45 Jahren bei einem ungeklärten Halsknoten bei Verdacht auf Kehlkopfkrebs und bei einem ungeklärten Schilddrüsenknoten bei Verdacht auf Schilddrüsenkrebs.

Beide Listen dienen nicht der Diagnose, sondern zeigen, wie schnell Sie handeln sollten. Die Zeichen der ersten Liste weisen auf eine vorübergehende Schwellung durch eine Infektion hin, aber jeder Knoten, der in 2 Wochen nicht kleiner wird, wechselt in die zweite Liste.

Die folgende Reihenfolge beruht auf der Leitlinie der American Academy of Otolaryngology zum Halsknoten bei Erwachsenen. Von Land zu Land und von Klinik zu Klinik kann es kleine Unterschiede geben.

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   Ausschluss von Notfallzeichen

   Bestehen Atemnot, Pfeifen oder ein hohes Geräusch beim Einatmen, eine rasch wachsende, schmerzhafte Schwellung mit hohem Fieber, erfolgt die Beurteilung in der Notaufnahme; wählen Sie die 112. Liegt nichts davon vor, ist der nächste Schritt eine geplante Untersuchung.

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   Vorgeschichte und Risikoeinschätzung

   Die Ärztin oder der Arzt fragt, seit wann der Knoten besteht, ob er gewachsen ist, ob vorher eine Infektion bestand, nach Rauchen und Alkohol und danach, ob Heiserkeit, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß vorliegen. Die Leitlinie sieht diese Vorgeschichte als ersten Schritt der Risikoeinschätzung.

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   Untersuchung von Mund, Rachen und Kehlkopf

   Die Leitlinie empfiehlt bei Menschen mit hohem Risiko eine gezielte Untersuchung, bei der Kehlkopf, Zungengrund und die Innenfläche des Rachens betrachtet werden. Das geschieht meist in der Praxis mit einer dünnen Kamera durch die Nase. Die Quelle des Knotens findet sich oft in einem dieser Bereiche.

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   Bildgebung des Halses mit Kontrastmittel

   Die starke Empfehlung der Leitlinie ist bei Menschen mit hohem Risiko eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Halses mit Kontrastmittel. Auch Ultraschall wird häufig eingesetzt, besonders bei Schilddrüsenknoten und oberflächlichen Knoten.

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   Feinnadelpunktion

   Ist die Diagnose noch unklar, empfiehlt die Leitlinie statt einer offenen chirurgischen Biopsie eine Zellprobe mit einer feinen Nadel. Den Knoten gleich zu Beginn chirurgisch zu entfernen oder ein Stück herauszuschneiden, kann die spätere Behandlung erschweren, wenn sich Krebs herausstellt.

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   Weiter beim zystischen Knoten und bei unklarem Ergebnis

   Die Leitlinie empfiehlt, beim zystischen Knoten weiter abzuklären, bis eine Diagnose steht, nach Feinnadel und Bildgebung ohne Diagnose zusätzliche Tests durchzuführen und, wenn keine Quelle gefunden wird, vor einer offenen Biopsie Mund, Rachen und Kehlkopf in Narkose zu untersuchen.

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   Bei niedrigem Risiko ein Beobachtungsplan

   Ist der Knoten nicht hochgradig verdächtig, empfiehlt die Leitlinie, dass die Ärztin oder der Arzt erklärt, welche Veränderungen eine erneute Vorstellung erfordern, und einen Kontrollplan festlegt, der bestätigt, dass der Knoten verschwunden ist oder eine Diagnose gestellt wurde. Beobachten heißt nicht vergessen.

Im Folgenden die häufigen Ursachen eines schmerzlosen Halsknotens bei Erwachsenen. Welche es ist, zeigen Untersuchung, Bildgebung und Feinnadel gemeinsam.

Die Leitlinie schreibt, dass Verzögerungen der Diagnose bei diesem Thema häufig sind und dass eine Verzögerung bei Krebs am Hals das Stadium und das Ergebnis unmittelbar verschlechtert. Im Folgenden die häufigsten Wege zu dieser Verzögerung.

Wie lange die Abklärung dauert, hängt von der Klinik und den ersten Ergebnissen ab. Der folgende Ablauf fasst die übliche Reihenfolge zusammen und was Sie in dieser Zeit tun können.

1. Der Tag, an dem Sie ihn bemerken

   Notieren Sie Lage, Größe und Datum des Knotens; machen Sie ein Foto mit dem Handy. Erinnern Sie sich, ob Sie kürzlich eine Hals-, Zahn- oder Ohrinfektion hatten.

2. Die ersten 2 Wochen

   Ein Knoten nach einer Infektion beginnt in dieser Zeit kleiner zu werden. Bei einem schmerzlosen, harten Knoten oder ohne vorausgegangene Infektion können Sie auch vor Ablauf der 2 Wochen ärztlichen Rat suchen; die Leitlinie wertet die Dauer und die Untersuchungszeichen jeweils als eigenes Risikokriterium; ein harter, verwachsener oder über 1,5 Zentimeter großer Knoten gilt unabhängig von der Dauer als hohes Risiko.

3. HNO-Untersuchung

   Die Untersuchung von Mund, Rachen und Kehlkopf erfolgt meist beim ersten Termin; Bildgebung und Feinnadel folgen.

4. Ergebnisse

   Das Ergebnis der Feinnadelpunktion kann die Diagnose stellen oder weitere Tests nötig machen. Bei unklarem Ergebnis empfiehlt die Leitlinie, die Abklärung fortzusetzen; gehen Sie bei einem unklaren Ergebnis nicht ohne Kontrolltermin nach Hause.

5. Beobachtung

   Bei einem Knoten mit niedrigem Risiko nehmen Sie den Kontrolltermin wahr, den Ihre Ärztin oder Ihr Arzt nennt. Wird der Knoten größer, härter oder kommt ein neues Zeichen hinzu, warten Sie den Termin nicht ab.

Wir nennen hier keine Zahlen, denn der Umfang hängt stark von der Risikogruppe des Knotens und den ersten Ergebnissen ab. Diese Posten bestimmen den Umfang:

Risikogruppe

Bei einem Knoten mit niedrigem Risiko können Untersuchung und Beobachtung genügen, bei hohem Risiko kommen Bildgebung und Feinnadel hinzu.

Art der Bildgebung

Ultraschall, Computertomografie mit Kontrastmittel oder Magnetresonanztomografie; manchmal eine Ganzkörperuntersuchung.

Ob die Diagnose beim ersten Versuch gelingt

Ist das Ergebnis der Feinnadel unklar, können weitere Tests, eine Untersuchung in Narkose oder eine chirurgische Biopsie nötig werden.

Lage der Quelle

Ob der Knoten von der Schilddrüse, einer Speicheldrüse, dem Mund, dem Rachen oder einem Lymphknoten ausgeht, verändert die Behandlung und die zuständige Fachrichtung.