Hängende Gesichtshälfte: Schlaganfall, Gesichtslähmung oder Folge einer Zahnbehandlung?

Der Befehl, der die Gesichtsmuskeln bewegt, wird in zwei Etappen weitergegeben. Er entsteht im Gehirn, und der Gesichtsnerv, der aus dem Hirnstamm austritt, trägt ihn durch das Innere des Ohrs zu den Gesichtsmuskeln. Ein Problem an jeder Stelle dieses Weges kann das Gesicht absacken lassen. Die häufigste und gefährlichste Form eines Problems im Gehirn ist der Schlaganfall, also die Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns durch den Verschluss eines Gefäßes oder eine Blutung. Die häufigste Form eines Problems am Nerv ist die Bell-Lähmung. Der NHS fasst die Hauptzeichen eines Schlaganfalls mit der Abkürzung FAST zusammen: eine herabhängende Gesichtshälfte und ein erschwertes Lächeln, ein Arm, der wegen Schwäche oder Taubheit nicht gehoben und oben gehalten werden kann, eine verwaschene oder verworrene Sprache und, wenn eines davon vorliegt, sofort Hilfe zu rufen.

Die erste Stelle, auf die Ärztinnen und Ärzte bei der Unterscheidung schauen, ist die Stirn. Die MSD Manuals erklären den Grund so: Die Stirnmuskeln erhalten Befehle aus beiden Hirnhälften, die untere Gesichtshälfte dagegen nur von der Gegenseite. Deshalb lässt ein Schlaganfall im Gehirn meist den unteren Teil des Gesichts absacken; die betroffene Person kann die Stirn runzeln, die Augenbrauen zusammenziehen und die Augen fest schließen. Ist dagegen der Gesichtsnerv selbst geschädigt, ist die ganze Gesichtshälfte betroffen: Die Stirn lässt sich nicht runzeln, das Auge nicht schließen, der Mund wird zur Seite gezogen.

Diese Regel darf nicht dazu benutzt werden, einen Schlaganfall zu Hause auszuschließen. Ein kleiner Schlaganfall in einem bestimmten Bereich des Hirnstamms kann, weil er nahe an der Austrittsstelle des Nervs liegt, genau wie eine Bell-Lähmung die ganze Gesichtshälfte einschließlich der Stirn lähmen. In einem in BMJ Case Reports veröffentlichten Fall kam eine 66-jährige Frau mit Diabetes und Bluthochdruck mit seit 3 Tagen bestehenden Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und einer vollständigen Lähmung einer Gesichtshälfte; obwohl das Bild einer Bell-Lähmung glich, fand sich in der Magnetresonanztomografie ein kleiner Hirnstamminfarkt. Die Autoren betonen, dass eine isoliert auftretende Gesichtslähmung nicht immer einer Bell-Lähmung zugeschrieben werden sollte.

In Notaufnahmen gelingt diese Unterscheidung in der Regel richtig, die Fehlerquote ist aber nicht null. In einer Studie, die 43.979 Erwachsene verfolgte, die in Kalifornien in den Jahren 2005–2011 mit der Diagnose Bell-Lähmung aus der Notaufnahme entlassen wurden, erhielten 0,8 Prozent der Patientinnen und Patienten innerhalb von 90 Tagen eine andere Diagnose, und 39,9 Prozent davon zeigten sich in den ersten 7 Tagen. 85,4 Prozent der später gestellten Diagnosen waren Schlaganfall, Gürtelrose, eine Nervenerkrankung namens Guillain-Barré-Syndrom und Mittelohrentzündung. Mit zunehmendem Alter und bei Menschen mit Diabetes stieg diese Wahrscheinlichkeit etwas an. Deshalb ist es wichtig, dass jemand mit der Diagnose Bell-Lähmung sich erneut vorstellt, wenn ein neues Zeichen hinzukommt.

Die Bell-Lähmung hat einen eigenen Verlauf. Die MSD Manuals schreiben, dass Schmerzen hinter dem Ohr der Lähmung oft vorausgehen, dass sich die Schwäche innerhalb von Stunden entwickelt und meist nach 48–72 Stunden ihren Höhepunkt erreicht. Die betroffene Person kann im Gesicht ein Taubheits- oder Schweregefühl haben; der Tastsinn ist bei der Untersuchung aber normal. Der NHS ergänzt Speichelfluss aus dem Mund, Mundtrockenheit, Geschmacksverlust, ein trockenes oder tränendes Auge und ein Auge, das sich auf der betroffenen Seite nicht schließt. MSD berichtet über Hinweise, dass hinter diesem Bild, das früher als Lähmung ohne bekannte Ursache galt, meist eine Schwellung des Nervs durch das Herpes-simplex-Virus (Lippenherpes) steht, an zweiter Stelle durch das Gürtelrose-Virus. MSD fügt hinzu, dass nur etwa die Hälfte der Gesichtsnervenlähmungen Lähmungen ohne auffindbare Ursache sind.

Auch bei der Bell-Lähmung kommt es auf die Zeit an. Der NHS schreibt, dass die Behandlung wirksamer ist, wenn sie in den ersten 72 Stunden beginnt, und dass jemand mit Verdacht auf Bell-Lähmung deshalb einen dringenden Termin verlangen sollte. Die Behandlung besteht aus einer 10-tägigen Kortisonkur (Kortikosteroid), manchmal ergänzt durch ein Virusmittel, sowie Tropfen, Salbe und einem Pflaster, das das Auge nachts geschlossen hält, zum Schutz des Auges. Eine Evidenzübersicht in der Zeitschrift der American Academy of Family Physicians (Amerikanische Akademie der Hausärzte) gibt an, dass Kortison die Behandlung der ersten Wahl ist, dass ein Virusmittel allein nicht empfohlen wird, weil es wirkungslos ist, und dass bei der typischen Bell-Lähmung mehr als zwei Drittel der Patientinnen und Patienten von selbst vollständig genesen.

Der Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung zeigt sich in zwei verschiedenen Formen. Die erste: Das Mittel einer Leitungsanästhesie, die zur Betäubung der unteren Zähne gesetzt wird, gelangt versehentlich zum Gesichtsnerv, der durch die Ohrspeicheldrüse vor dem Ohr verläuft. Dann sackt das Gesicht auf der Seite der Spritze ab, zur selben Zeit wie die Taubheit, und das Auge kann nicht blinzeln. Ein Fallbericht in BMJ Case Reports schreibt, dass dies eine seltene, aber bekannte Nebenwirkung ist, vorübergehend verläuft und das Auge geschützt werden muss, bis der Lidschlussreflex zurückkehrt. In einem aus Italien berichteten Fall begann die Lähmung 1 Stunde 40 Minuten nach der Spritze und hielt nur kurz an. Die zweite Form ist eine Lähmung, die Tage nach der Zahnbehandlung beginnt und einer Bell-Lähmung ähnelt.

Zwei Studien haben diese zweite Form untersucht. In einer rückblickenden Auswertung von Forschenden aus Harvard und Hamburg begann bei 16 von 2.471 Patientinnen und Patienten mit Gesichtslähmung (0,7 Prozent) die Lähmung innerhalb von 30 Tagen nach einem Zahneingriff auf derselben Seite; der Beginn lag im Mittel 3,9 Tage nach dem Eingriff, 14 der Betroffenen hatten eine Bell-Lähmung, 2 ein Ramsay-Hunt-Syndrom, die Form der Gürtelrose, die die Region um das Ohr befällt, und bei der Hälfte blieb eine teilweise Lähmung dauerhaft bestehen. In einer Studie aus Korea begann die Lähmung bei 11 von 924 Patientinnen und Patienten (1,2 Prozent) im Mittel 3,2 Tage (zwischen 1 und 11 Tagen) nach einem Zahneingriff, und die Befunde der Magnetresonanztomografie ähnelten denen einer Bell-Lähmung. Die Autoren vermuten ein Wiedererwachen des Virus. Beide Studien sind rückblickend und beruhen auf kleinen Gruppen; sie beweisen nicht, dass der Zahneingriff die Lähmung verursacht, sie zeigen nur diesen zeitlichen Zusammenhang.

Es gibt auch einen Irrtum in umgekehrter Richtung: Eine Gesichtslähmung kann für eine Schwellung durch einen Zahn gehalten werden. In einem in Dental Update berichteten Fall wurde die einseitige Gesichtsschwäche eines 6-jährigen Mädchens zunächst für eine Gesichtsschwellung durch kariöse Zähne gehalten, und die Bell-Lähmung wurde verspätet erkannt. Eine Schwellung lässt das Gesicht voller wirken und kann den Mundwinkel ziehen, hebt aber die Bewegung der Gesichtsmuskeln nicht auf. Eine Schwellung, die sich auf das Augenlid ausbreitet und das Auge verschließt, ist dagegen ein eigenes Notfallzeichen. Zu den Notfallzeichen einer Schwellung durch einen Zahn finden Sie eine eigene Seite; hier geht es um den Verlust der Muskelbewegung.

Beide Listen dienen nicht dazu, zu Hause eine Diagnose zu stellen, sondern dazu, klarer zu machen, was Sie der Ärztin oder dem Arzt erzählen. Bei jedem plötzlich beginnenden Absacken wird zuerst die 112 gewählt. Die erste Liste enthält Zeichen, die nach dem Ausschluss eines Schlaganfalls darauf hinweisen, dass das Bild vom Gesichtsnerv ausgeht; trifft ein Punkt der zweiten Liste zu, warten Sie nicht.

Die Reihenfolge beginnt bewusst mit der gefährlichsten Möglichkeit. Erst wenn ein Schlaganfall ausgeschlossen ist, geht es um die Ursache und die Behandlung der Nervenlähmung.

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   FAST-Prüfung und 112

   Schauen Sie in den Spiegel und lächeln Sie, oder bitten Sie eine Person neben Ihnen zu lächeln. Versuchen Sie, beide Arme nach vorn zu heben und oben zu halten. Sagen Sie einen einfachen Satz. Liegt ein herabhängendes Gesicht, ein absinkender Arm oder eine gestörte Sprache vor, wählen Sie sofort die 112. Notieren Sie die Uhrzeit, zu der die Beschwerden begonnen haben; haben Sie sie beim Aufwachen bemerkt, nennen Sie die Uhrzeit, zu der Sie zuletzt sicher normal waren. Fahren Sie nicht selbst Auto.

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   Auch wenn die Beschwerden vorbei sind, derselbe Weg

   Auch wenn das Absacken und die anderen Beschwerden rasch verschwunden sind, empfiehlt der NHS allen, die in den letzten 24 Stunden Schlaganfallzeichen hatten, sofort Hilfe zu holen. Sich zu beruhigen und den Morgen abzuwarten, ist in diesem Fall die falsche Entscheidung.

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   Untersuchung in der Notaufnahme und bei Bedarf Bildgebung

   Die Ärztin oder der Arzt prüft Stirn, Augenlid, Mund, die Kraft in Armen und Beinen, die Sprache, das Sehen und das Gleichgewicht. Besteht die Möglichkeit eines Schlaganfalls, wird eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Gehirns gemacht. MSD schreibt, dass eine Magnetresonanztomografie empfohlen wird, wenn weitere Befunde des Nervensystems vorliegen oder die Lähmung langsam begonnen hat.

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   Diagnose Bell-Lähmung und Suche nach der Ursache

   Die typische Bell-Lähmung wird durch die Untersuchung diagnostiziert; die American Academy of Family Physicians schreibt, dass für die Diagnose weder Labor noch Bildgebung nötig sind. Wird eine andere Ursache vermutet, werden Tests auf Diabetes, Borreliose oder Sarkoidose angeordnet; das Ohr wird untersucht, um eine Mittelohrentzündung und eine Gürtelrose auszuschließen.

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   Medikamente in den ersten 72 Stunden

   Bei der Bell-Lähmung beginnt die Ärztin oder der Arzt meist mit Kortison und ergänzt in manchen Fällen ein Virusmittel. NHS und MSD schreiben, dass die Behandlung wirksamer ist, wenn sie in den ersten 3 Tagen beginnt. Medikament und Dauer legt Ihre Ärztin oder Ihr Arzt fest; beginnen Sie nicht eigenmächtig mit alten Medikamenten, die Sie noch zu Hause haben.

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   Schutz des Auges

   Schließt sich das Auge nicht, kann die Hornhaut austrocknen und Schaden nehmen. Der NHS empfiehlt tagsüber Augentropfen und Salbe und nachts ein chirurgisches Pflaster, das das Auge geschlossen hält. Treten Schmerzen im Auge, Rötung oder verschwommenes Sehen auf, gehen Sie noch am selben Tag zur Augenärztin oder zum Augenarzt.

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   Was Sie erzählen sollten, wenn es nach einer Zahnbehandlung begann

   Welcher Eingriff an welchem Zahn gemacht wurde, an welchem Tag, auf welcher Seite die Spritze gesetzt wurde; ob das Absacken direkt nach der Spritze oder Tage später begann; ob die Taubheit vergangen ist; ob es Bläschen im Ohr oder im Mund, Fieber oder eine Schwellung im Gesicht gibt. Diese Angaben erleichtern es, die vorübergehende Wirkung der Spritze, eine Bell-Lähmung und eine Infektion voneinander zu unterscheiden.

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   Nachkontrolle

   Der NHS empfiehlt, erneut ärztlichen Rat zu suchen, wenn sich die Beschwerden innerhalb von 3 Wochen nicht zu bessern beginnen. Verläuft die Heilung langsam, kann die Ärztin oder der Arzt eine Messung der Nervenleitung und eine Elektromyografie anordnen; MSD schreibt, dass diese Tests helfen, die Heilungsaussichten einzuschätzen.

Schlaganfall und Bell-Lähmung sind die zwei häufigsten Ursachen, aber nicht die einzigen. Die MSD Manuals schreiben, dass die Gesichtsnervenlähmung heute als ein Bild mit eigener Differenzialdiagnose gilt.

Im Folgenden die bei diesem Bild häufigen Fehlentscheidungen und ihr Preis.

Der folgende Ablauf gilt für eine Person, bei der ein Schlaganfall ausgeschlossen und eine Bell-Lähmung diagnostiziert wurde. Die Zeiträume sind von Mensch zu Mensch verschieden; der Nachsorgeplan Ihrer Ärztin oder Ihres Arztes hat Vorrang.

1. Die ersten Stunden und die ersten 3 Tage

   Die Lähmung nimmt innerhalb von Stunden zu und erreicht nach MSD meist nach 48–72 Stunden ihren Höhepunkt. In dieser Zeit beginnen die Medikamente; die Pflege des Auges ist vom ersten Tag an nötig.

2. Die ersten Wochen

   Häufig bleibt beim Essen der Bissen in der Wange liegen, Flüssigkeit läuft aus dem Mundwinkel, und manche Laute fallen beim Sprechen schwer. Weiche Speisen, kleine Bissen und das Reinigen des Raums zwischen Wange und Zahnfleisch nach dem Essen erleichtern Ihnen den Alltag.

3. 3. Woche

   Der NHS empfiehlt, erneut ärztlichen Rat zu suchen, wenn in dieser Zeit keine Besserung beginnt. Die Ärztin oder der Arzt kann bei Bedarf Nerventests anordnen.

4. 6 Monate

   Der NHS schreibt, dass die meisten Menschen innerhalb von 6 Monaten genesen, bei manchen dies aber länger dauern kann. MSD gibt an, dass die vollständige Heilung meist innerhalb einiger Monate erfolgt, wenn im Nerv noch eine gewisse Funktion erhalten ist.

5. Bleibende Folgen

   Bei manchen Menschen bleiben eine dauerhafte Schwäche im Gesicht, ein ständig tränendes Auge oder eine Geschmacksveränderung zurück. MSD schreibt, dass Nervenfasern in die falsche Richtung wachsen und so unwillkürliche Mitbewegungen auslösen können, etwa dass sich beim Blinzeln der Mundwinkel bewegt, oder dass das Auge beim Essen tränt. Die American Academy of Family Physicians gibt an, dass bei schwerer Lähmung Physiotherapie hilfreich sein kann.

Wir nennen hier keine Zahlen, denn der Umfang hängt stark von der Ursache des Absackens und der Schwere der Lähmung ab. Diese Posten bestimmen den Umfang:

Notfallabklärung und Bildgebung

Besteht die Möglichkeit eines Schlaganfalls, sind eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie des Gehirns und eine Beobachtung in der Notaufnahme nötig.

Suche nach der Ursache

Bei der typischen Bell-Lähmung sind keine Tests nötig; wird eine andere Ursache vermutet, kommen Bluttests, eine Bildgebung der Lunge und eine Untersuchung des Ohrs hinzu.

Kontrolle des Auges

Schließt sich das Auge nicht, werden Tropfen, Salbe und bei Bedarf augenärztliche Kontrollen Teil des Verlaufs.

Tempo der Heilung

Bei langsamer Heilung oder schwerer Lähmung können Nerventests, Physiotherapie und eine längere Nachbeobachtung nötig werden.