Разлитая инфекция лица (флегмона) и ангина Людвига: почему нужна больница?

Инфекция от зуба начинается у верхушки корня или в десне, и гной сначала скапливается внутри кости. Когда он пробивает кость и выходит в мягкие ткани, дальше он идёт одним из двух путей. Либо собирается в капсулу и образует абсцесс с ясными границами, середина которого иногда зыблется при надавливании пальцем; либо, не образуя капсулы, расходится по промежуткам между мышцами и жировой клетчаткой. Второе называют флегмоной. При флегмоне в тканях ещё нет гнойного кармана, который можно вскрыть; весь участок отёчен воспалительной жидкостью, уплотнён и горячий. NHS в целом описывает целлюлит как инфекцию, при которой кожа болезненная, горячая и отёчная, а человек может чувствовать себя больным, как при гриппе, и пишет, что без быстрого лечения инфекция может распространиться в кровь, мышцы и кости.

Это разграничение важно, потому что меняет лечение. При отграниченном абсцессе стоматолог вскрывает капсулу и очищает источник; чаще всего больница не нужна. При флегмоне же одной капсулы, которую можно вскрыть, нет, и инфекция, в зависимости от направления, может перейти в сообщающиеся между собой клетчаточные пространства лица и шеи. Эти пространства, идущие к глазнице, к глотке, ко дну полости рта и оттуда на шею, позволяют инфекции подобраться к дыхательным путям и к полости черепа. Поэтому расходящуюся флегмону лечат в больнице: антибиотиком внутривенно, с визуализацией, при необходимости хирургическим вскрытием и под пристальным наблюдением за дыхательными путями.

Ангина Людвига — форма этой картины на дне полости рта. MSD Manuals определяет её как быстро распространяющуюся двустороннюю уплотнённую флегмону мягких тканей под челюстью, дна полости рта и обоих пространств — подъязычного и поднижнечелюстного; MSD добавляет, что абсцесс при этом не образуется, но картина похожа на абсцесс и лечится похожим образом. Источник обычно — инфекция зуба, особенно нижних вторых и третьих моляров. К предрасполагающим факторам относятся также плохая гигиена рта, удаление зуба и перелом нижней челюсти или травмы дна полости рта.

Картина, которую описывает MSD, развивается так: сначала боль в соответствующих зубах и очень болезненное ограниченное уплотнение под подбородком и под языком. Затем быстро может развиться деревянистая плотность дна полости рта и толстый плотный отёк тканей над подъязычной костью. Возможны слюнотечение, невозможность открыть рот, трудность глотания, шумное свистящее дыхание из-за отёка гортани (стридор) и оттеснение задней части языка к нёбу. Обычно присоединяются температура, озноб и учащённый пульс. MSD подчёркивает, что эта картина способна за часы перекрыть дыхательные пути и делает это чаще, чем другие инфекции шеи.

Доказательный обзор, написанный для врачей неотложной помощи, переворачивает признак, которого часто ждут люди: при ангине Людвига невозможность открыть рот — поздний признак. То есть если Вы ещё можете открыть рот, это не значит, что картина лёгкая; если есть уплотнение дна полости рта и двусторонний отёк под челюстью, неотложная оценка нужна ещё до того, как открывание рта ограничилось. Тот же обзор пишет, что болезнь чаще встречается у людей с запущенными зубами и с подавленным иммунитетом.

Инфекция, расходящаяся от верхних зубов, может дойти до области глаза. MSD пишет, что инфекция тканей, окружающих глазницу (флегмона глазницы), может распространиться от зубов и помимо отёка и покраснения века давать выпячивание глаза вперёд, ограничение и болезненность движений глаза и снижение зрения. Среди осложнений этой картины MSD называет потерю зрения из-за роста давления внутри глазницы, а также тромбоз кавернозного синуса, менингит и абсцесс мозга, которые могут развиться, когда инфекция проникает в полость черепа. Поэтому отёк лица, при котором веко начинает закрываться, — повод ехать не к стоматологу, а в отделение неотложной помощи.

Данные о зубных инфекциях, которые лечили в больнице, показывают, у кого риск выше. В Германии в Университетской клинике Йены у 997 пациентов, прооперированных за 12 лет, системные осложнения, затрагивающие кровообращение или другие органы, встретились в 3,8 % случаев; пожилой возраст, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), хронический алкоголизм и распространение инфекции более чем на одно пространство независимо повышали этот риск. Поражение нескольких пространств предсказывало и госпитализацию на 10 дней и дольше. В том же исследовании было видно, что число госпитализаций из-за зубной инфекции с годами росло.

Со стороны дыхательных путей картина похожая. В США из 349 пациентов с зубной инфекцией, которым потребовалось вскрытие в операционной, 10,3 % до или после операции нуждались в дыхательной трубке (интубации), 3 пациентам дыхательный путь открывали через горло. С длительной интубацией оказались связаны два фактора: распространение на окологлоточное пространство по данным томографии и подавленный иммунитет. MSD даёт общую смертность при ангине Людвига примерно 3 на тысячу; эта цифра основана на обращениях в отделения неотложной помощи США; тот же источник считает защиту дыхательных путей самой приоритетной задачей лечения.

Признаки из первого списка соответствуют ограниченной инфекции, которую можно лечить у стоматолога в тот же день. Если есть хотя бы один пункт из второго списка, не ждите приёма у стоматолога, идите в отделение неотложной помощи.

При флегмоне и ангине Людвига порядок намеренно начинается с дыхательных путей. Источником инфекции занимаются только после того, как дыхательные пути в безопасности.

1. 1

   Сначала дыхательные пути

   MSD пишет, что при ангине Людвига самая приоритетная задача — сохранить дыхательные пути открытыми. Поскольку отёк мешает ввести трубку через рот, у части пациентов её вводят в сознании через нос с помощью гибкой камеры, у части нужно открыть дыхательный путь через горло. Пациентов, которым трубка сразу не нужна, пристально наблюдают.

2. 2

   Карта распространения: томография

   Доказательный обзор пишет, что, если пациент может безопасно лежать на спине, предпочитают компьютерную томографию мягких тканей шеи с контрастом, а у тех, кто лечь не может, помочь может УЗИ у постели. Томография показывает, до каких пространств дошла инфекция и есть ли капсула, которую можно вскрыть.

3. 3

   Антибиотик широкого спектра внутривенно

   MSD отмечает, что выбирают антибиотики, действующие на обе группы бактерий ротовой флоры — живущих в присутствии кислорода и без него. При флегмоне ожидание дома на таблетках антибиотика это лечение не заменяет.

4. 4

   Хирургическое вскрытие и очистка источника

   MSD пишет, что при ангине Людвига давление снижают разрезом и дренированием, устанавливая дренажи глубоко в мышцу дна полости рта. Зуб, ставший источником инфекции, либо удаляют, либо лечат; пока источник остаётся, инфекция возвращается.

5. 5

   Пристальное наблюдение

   Обзор рекомендует госпитализировать таких пациентов в реанимацию, чтобы пристально следить за дыхательными путями. В американской серии из 349 пациентов те, кому дыхательная трубка понадобилась надолго, провели в больнице в среднем 7,6 дня, а те, кому не понадобилась, — в среднем 3,6 дня.

Единого лечения флегмоны нет; в больнице одновременно ведут несколько дополняющих друг друга шагов.

Ниже — решения, которые часто принимают при расходящейся инфекции лица и которые дают картине разрастись вне больницы.

Сроки зависят от распространённости инфекции и проведённых вмешательств. Ход ниже — общая рамка; приоритет у плана команды, которая Вас лечит.

1. Первый день госпитализации

   Дыхательные пути берут под защиту, начинают антибиотик внутривенно, при необходимости делают вскрытие. В это время можно ожидать, что отёк сразу не спадёт; команда пристально следит за дыхательными путями и общим состоянием.

2. Пребывание в больнице

   В австралийской серии пациенты, госпитализированные из-за зубной инфекции, провели в больнице в среднем 2,7 дня, в американской серии те, кому дыхательная трубка не понадобилась надолго, — в среднем 3,6 дня. При инфекции, распространившейся на несколько пространств, госпитализация удлиняется.

3. Дни после выписки

   Назначенный врачом курс антибиотика доводят до конца, даже если Вы чувствуете себя хорошо. Следуйте указаниям по уходу за дренажами или разрезом и приходите на контрольный приём.

4. Окончательное лечение зуба-источника

   Если в больнице зуб не удалили, лечение корневых каналов или удаление зуба-источника завершают у Вашего стоматолога. Невылеченный зуб — открытая дверь для того, чтобы та же инфекция началась снова.

Единой цифры мы здесь не называем: между отграниченным абсцессом, который вскрыли у стоматолога, и ангиной Людвига, которую наблюдают в реанимации, огромная разница в объёме. Вот определяющие позиции:

Распространённость инфекции

Инфекция, оставшаяся в одном пространстве, и инфекция, ушедшая в несколько, — разные вмешательства и разные сроки госпитализации.

Вмешательство на дыхательных путях

Пристальное наблюдение, дыхательная трубка или дыхательный путь через горло и реанимация заметно меняют объём.

Хирургическое вскрытие

Вскрытие в операционной, уход за дренажами и необходимость повторного вскрытия — отдельные позиции.

Лечение зуба-источника

Удаление или лечение корневых каналов — отдельный шаг, в больнице или после выписки у Вашего стоматолога.