İmplant etrafında kemik erimesi: ne kadarı normal, ne zaman hastalık?

İmplant kemiğe yerleştirildikten sonra çevresindeki kemik bir iyileşme ve uyum dönemi geçirir. Cerrahi sırasında açılan yuva, implantın üst kısmında diş etinin kendine yer açması ve protezin takılması, kemik kenarında küçük bir yeniden şekillenmeye yol açabilir. 2017 Dünya Çalıştayı için hazırlanan tanım çalışması bu yüzden sağlıklı implantı 'ilk iyileşmeden sonra ek kemik kaybı olmaması' diye tanımlıyor. Yani ilk iyileşmede biraz değişim olabilir; önemli olan, kemik seviyesinin bundan sonra sabit kalması.

Aynı çalıştayın uzlaşı raporu önemli bir ayrıntı daha ekliyor: kemik desteği azalmış bir implant da sağlıklı olabilir. Örneğin geçmişte tedavi edilmiş bir iltihaptan sonra kemik daha aşağıda kalmış ama yıllardır sabitse, bu tek başına hastalık değildir. Hastalığı belirleyen, kaybın ilerleyip ilerlemediği ve implantın çevresinde iltihap olup olmadığı.

Hastalık tarafında iki tablo var. Peri-implant mukozit, yalnız diş etini tutan iltihap: kızarıklık, şişlik, sondalamada kanama var ama ilk iyileşmeden sonra ek kemik kaybı yok. Peri-implantitis ise uzlaşı raporunun tanımıyla, bakteri plağıyla ilişkili, implant çevresindeki dokuda iltihap ve ardından ilerleyen kemik kaybıyla seyreden bir hastalık. Bulguları sondalamada kanama ya da irin, derinleşen cepler ya da diş eti kenarının çekilmesi ve röntgende kemik kaybı.

Bu yüzden ayrımı tek bir röntgen yapamaz. Tanım çalışması, peri-implantitisi protez takıldıktan sonra kaydedilen değerlere göre artan cep derinliği ve ilk iyileşmeden sonra röntgende görülen kemik kaybı ile tanımlıyor. Uzlaşı raporu da hekimlerin protez tamamlandığında başlangıç röntgeni ve cep ölçümü almasını öneriyor. Eski röntgen yoksa çalıştay bir eşik veriyor: sondalamada kanamayla birlikte röntgende kemik seviyesinin 3 mm ya da daha fazla aşağıda olması ve cep derinliğinin 6 mm ya da üzeri olması peri-implantitisi gösteriyor.

Erken dönemdeki hız da bir ipucu veriyor. Üst çene arka bölgesindeki 508 implantın izlendiği bir çalışmada, 18. ayda 2 mm'den fazla kemik kaybeden implantların yüzde 96'sı protez takıldıktan 6 ay sonraki ölçümde 0,44 mm ya da daha fazla kaybetmişti. Aynı grubun 590 implantlık sonraki çalışması, protez takıldıktan 6 ay sonra 0,5 mm'nin üzerindeki kaybı izlenmesi gereken bir eşik olarak önerdi. Bunlar tek bir araştırma grubunun gözlemsel çalışmaları ve evrensel bir sınır değil; ama ilk yıl röntgenlerinin neden saklanması gerektiğini gösteriyor.

Peri-implantitis sanıldığından erken başlayabiliyor. İsveç'te rastgele seçilen ve 9 yıl önce implant yapılmış 588 hastanın incelendiği çalışmada hastaların yüzde 45'inde kanama ya da irinle birlikte 0,5 mm'den fazla kemik kaybı, yüzde 14,5'inde ise 2 mm'den fazla kayıpla orta ya da ileri peri-implantitis vardı. Aynı veriden yapılan ilerleme analizinde, 3. yıla gelindiğinde etkilenen implantların yüzde 66'sında 0,5 mm'yi aşan kayıp başlamıştı ve kayıp zamanla giderek hızlanıyordu.

Kemik kaybının en güçlü bilinen nedenleri hastaya ve bakıma ait. 2017 çalıştayının peri-implantitis derlemesi, geçmişte diş eti hastalığı (periodontitis) geçirmiş olmayı, plak temizliğinin yetersiz olmasını ve implanttan sonra düzenli bakıma gelmemeyi güçlü kanıtlı risk etkenleri olarak sayıyor. Diş eti altında kalmış yapıştırma simanı, implant çevresinde sert diş eti bulunmaması ve temizliği zorlaştıran implant konumu için kanıt sınırlı. Sigara ve diyabet için aynı derleme veriyi kesin bulmazken, Avrupa Periodontoloji Federasyonu (EFP) sigarayı başlıca risk etkenleri arasında sayıyor.

İltihap belirtisi olmadan ilerleyen kemik kaybı ise nadir. Aynı derleme, yumuşak dokuda iltihap bulgusu yokken implant çevresinde ilerleyen kemik kaybının seyrek görüldüğünü yazıyor. Kapanış dengesizliği ya da aşırı yük gibi mekanik nedenler klinikte konuşuluyor, ama bunların tek başına kemik kaybı yaptığına dair kanıt sınırlı. Pratikteki anlamı şu: röntgende ilerleyen bir kayıp görüldüğünde önce iltihap aranır.

İlk liste daha çok iyileşme dönemiyle uyumlu ya da sabit kalmış bir kemik seviyesini düşündürür; bunları olağan kontrolünüzde hekiminizle konuşun. İkinci listeden bir madde size uyuyorsa iltihap ya da ilerleyen kayıp düşünülmeli ve randevu beklenmemeli. Kesin ayrımı muayene ve röntgen yapar.

Sıra önemli: önce acil durum dışlanıyor, sonra iltihap aranıyor, en son kaybın nedeni ve kapsamı belirleniyor.

1. 1

   Acil işaretler soruluyor

   Nefes alma, konuşma ya da yutma güçlüğü, ağızda büyük şişlik, ağzı açamama ya da gözde şişlik varsa değerlendirme acil serviste yapılır; 112'yi arayın. Bunlar yoksa sıradaki adımlar muayenehanede yapılır.

2. 2

   Diş eti muayene ediliyor ve cep ölçülüyor

   İnce bir sondayla implant çevresindeki cep derinliği ölçülür, kanama ya da irin olup olmadığına bakılır. Tanım çalışması, protez takıldıktan sonraki ölçüme göre artan cep derinliğini peri-implantitis ölçütlerinden biri sayıyor.

3. 3

   Röntgen çekiliyor ve eskisiyle karşılaştırılıyor

   Tek bir film kemiğin nerede olduğunu gösterir, karşılaştırma ise ilerleyip ilerlemediğini. Protez günündeki ve sonraki yıllardaki filmleriniz varsa yanınızda götürün; başka klinikte çekildiyse dijital kopyasını isteyin.

4. 4

   Eski film yoksa çalıştay eşiği kullanılıyor

   Kanamayla birlikte röntgende kemik seviyesinin 3 mm ya da daha fazla aşağıda olması ve 6 mm ya da üzeri cep derinliği, eski kayıt olmadan da peri-implantitisi gösteriyor. Bu eşiğin altındaki bulgular takip ve yeni ölçümle değerlendirilir.

5. 5

   Nedenler araştırılıyor

   Temizlenemeyen bir köprü biçimi, diş eti altında kalmış siman artığı, gevşemiş bir vida, implantın konumu, sigara ve geçmişteki diş eti hastalığı sorulup bakılır. Neden ortadan kalkmadan yapılan tedavi kalıcı olmaz.

6. 6

   Tedavi basamaklı planlanıyor

   EFP'nin anlattığı sırayla önce cerrahisiz profesyonel temizlik ve klorheksidinli gargara ya da jel; yeniden değerlendirme genellikle 6 hafta sonra. Gerekirse antibiyotik, sonra cerrahi: kemik grefti, kemik düzensizliklerinin düzeltilmesi ya da implantın açıkta kalan yüzeyinin parlatılması.

Bu seçenekler çoğu zaman basamak basamak, birbirinin ardından uygulanıyor. Hangisinin size uyduğunu kaybın derecesi, biçimi ve nedeni belirler.

Bu tabloyu zorlaştıran şey sessizliği. Aşağıdakiler iyi niyetle verilen ama kemiği harcayan kararlar.

Kaybedilen kemik kendiliğinden geri gelmez. Tedavinin gerçekçi hedefi ilerlemeyi durdurmak ve kalan kemiği korumak; başarının ölçüsü sonraki röntgenlerde seviyenin sabit kalması.

1. İlk değerlendirme

   Muayene, cep ölçümü ve röntgen karşılaştırmasıyla kaybın iyileşme dönemine mi, iltihaba mı ait olduğu belirlenir. İltihap varsa tedavi bu aşamada başlar.

2. Cerrahisiz tedavi ve yeniden değerlendirme

   EFP'ye göre yeniden değerlendirme genellikle 6 hafta sonra yapılır: kanamanın durup durmadığına ve ceplerin sığlaşıp sığlaşmadığına bakılır.

3. Gerekirse cerrahi

   İltihap kontrol altına alındıktan sonra planlanır. İyileşmeden sonra diş eti seviyesi biraz geriye çekilebilir ve implantın bir bölümü daha görünür olabilir; bunu baştan konuşun.

4. Uzun dönem takip

   Bir kez kemik kaybı yaşamış implantta kontrol aralıkları sıklaşır. EFP yılda bir röntgen öneriyor; her filmin bir öncekiyle karşılaştırılması tedavinin işe yarayıp yaramadığını gösteren tek ölçü.

Tek bir rakam vermiyoruz, çünkü aynı bulgu bir kontrol randevusuyla da kapanabiliyor, implantın yeniden yapılmasına da uzayabiliyor. Kapsamı belirleyen kalemler:

Yakalandığı aşama

Yalnız diş etini tutan bir tablo cerrahisiz tedaviyle kapanabilir. Kemiğe ilerlemiş bir tablo cerrahi, ek seans ve uzun takip ister.

Kaç implantın etkilendiği

Tek bir bölge ile ağzın geneline yayılmış bir kayıp aynı iş değil. Neden ortaksa tedavi de tüm ağzı kapsar.

Protezin değişip değişmeyeceği

Kaynağı temizlenemeyen bir köprü biçimiyse protezin yeniden yapılması maliyetin büyük kalemi olur.

İmplantın korunup korunamayacağı

Çıkarma gerekiyorsa süreç iyileşme, yeniden değerlendirme ve yeni implantla devam eder; erken müdahaleden çok daha kapsamlı bir senaryo.