العدوى المنتشرة في الوجه (الالتهاب الخلوي) وذبحة لودفيغ: لماذا يلزم المستشفى؟

تبدأ العدوى ذات المنشأ السنّي عند طرف الجذر أو في اللثة، ويتجمع القيح أولًا داخل العظم. وحين يثقب هذا القيح العظم ويخرج إلى النسيج الرخو يسلك أحد طريقين: فإما أن يتجمع داخل كيس، مكوّنًا خرّاجًا واضح الحدود قد يتموّج وسطه أحيانًا عند الضغط بالإصبع؛ وإما أن ينتشر دون كيس في المسافات بين العضلات والنسيج الدهني. والثاني يسمى الالتهاب الخلوي. ففي الالتهاب الخلوي لا يوجد بعدُ داخل النسيج جيب قيح يمكن تصريفه؛ بل تكون المنطقة كلها متورّمة بسائل التهابي، متصلّبة وساخنة. وتصف NHS الالتهاب الخلوي عمومًا بأنه عدوى يكون فيها الجلد مؤلمًا ساخنًا متورّمًا، وقد يشعر معها الشخص بتوعك كالإنفلونزا، وتذكر أنه إذا لم يُعالج بسرعة فقد تنتشر العدوى إلى الدم والعضلات والعظام.

هذا التمييز مهم لأنه يغيّر العلاج. ففي الخرّاج المحدود يصرّف طبيب الأسنان الكيس وينظّف المصدر؛ وفي أغلب الأحيان لا حاجة إلى المستشفى. أما في الالتهاب الخلوي فلا يوجد كيس واحد يُصرَّف، وقد تنتقل العدوى بحسب اتجاه تقدّمها إلى مسافات الوجه والرقبة المتصلة بعضها ببعض. وهذه المسافات الممتدة إلى ما حول العين، والبلعوم، وقاع الفم، ومنه إلى الرقبة، تتيح للعدوى الاقتراب من مجرى التنفس ومن داخل الجمجمة. ولهذا يُعالج الالتهاب الخلوي المنتشر في المستشفى، بالمضاد الحيوي عبر الوريد، والتصوير، والتصريف الجراحي عند الحاجة، والمراقبة الدقيقة لمجرى التنفس.

ذبحة لودفيغ هي صورة هذه الحالة في قاع الفم. تعرّفها MSD Manuals بأنها التهاب خلوي متصلّب في الجانبين، ينتشر بسرعة في الأنسجة الرخوة تحت الفك، وفي قاع الفم، وفي المسافتين تحت اللسان وتحت الفك كلتيهما؛ وتضيف أنه لا يتكوّن فيها خرّاج، لكنها تشبه الخرّاج وتُعالج بطريقة مشابهة. والمصدر عادة عدوى في الأسنان، ولا سيما الضرسان السفليان الثاني والثالث. ومن العوامل المهيّئة أيضًا سوء نظافة الفم، وخلع الأسنان، وكسر الفك السفلي أو إصابات قاع الفم.

الصورة التي تصفها MSD تتطور هكذا: أولًا ألم في الأسنان المعنية، وتصلّب محدود شديد الإيلام تحت طرف الذقن وتحت اللسان. ثم قد يتطور بسرعة تصلّب كالخشب في قاع الفم، وتورّم سميك صلب في الأنسجة فوق العظم اللامي. وقد يظهر سيلان اللعاب، والعجز عن فتح الفم، وصعوبة البلع، وتنفس صاخب (صرير) بسبب تورّم الحنجرة، واندفاع الجزء الخلفي من اللسان نحو سقف الحلق. وتصاحب ذلك عادة الحمّى والقشعريرة وتسارع النبض. وتؤكد MSD أن هذه الحالة قد تسدّ مجرى التنفس خلال ساعات، وأنها تفعل ذلك أكثر من غيرها من عداوى الرقبة.

مراجعة مبنية على الأدلة كُتبت لأطباء الطوارئ تقلب علامة كثيرًا ما يتوقعها الناس: ففي ذبحة لودفيغ يعدّ العجز عن فتح الفم علامة متأخرة. أي إن قدرتك على فتح فمك حتى الآن لا تعني أن الحالة خفيفة؛ فإذا وُجد تصلّب في قاع الفم وتورّم في الجانبين تحت الفك، فيلزم تقييم عاجل حتى قبل أن يتقيّد اتساع فتح الفم. وتذكر المراجعة نفسها أن المرض أكثر شيوعًا لدى من أُهملت أسنانهم ولدى من ضعفت مناعتهم.

أما العدوى المنتشرة من الأسنان العلوية فقد تمتد إلى ما حول العين. تذكر MSD أن عدوى الأنسجة المحيطة بتجويف العين (الالتهاب الخلوي الحجاجي) قد تنتشر من الأسنان، وأنها قد تسبب، إضافة إلى تورّم الجفن واحمراره، بروز العين إلى الأمام، وتقيّد حركات العين وألمها، وضعف الرؤية. وتذكر MSD من مضاعفات هذه الحالة فقدان البصر بسبب ارتفاع الضغط داخل تجويف العين، وخثار الجيب الكهفي والتهاب السحايا وخرّاج الدماغ التي قد تنشأ بتقدّم العدوى إلى داخل الجمجمة. ولهذا فإن تورّم الوجه الذي يبدأ معه الجفن في الانغلاق حالة يُتوجَّه فيها إلى قسم الطوارئ لا إلى طبيب الأسنان.

والقياسات الخاصة بعدوى الأسنان المعالجة في المستشفى تبيّن لدى من يزداد الخطر. ففي ألمانيا، في مستشفى جامعة يينا، ظهرت لدى 997 مريضًا عولجوا جراحيًا على مدى 12 عامًا مضاعفات جهازية أصابت الدورة الدموية أو أعضاء أخرى بنسبة 3.8%؛ وزاد هذا الخطر بشكل مستقل كلٌّ من التقدم في السن، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وإدمان الكحول المزمن، وانتشار العدوى إلى أكثر من مسافة واحدة. كما تنبّأ إصابة أكثر من مسافة ببقاء في المستشفى 10 أيام فأكثر. وفي الدراسة نفسها لوحظ أن حالات الدخول إلى المستشفى بسبب عدوى الأسنان ازدادت على مر السنين.

وفي جانب مجرى التنفس صورة مشابهة. ففي الولايات المتحدة، من بين 349 مريضًا بعدوى أسنان احتاجوا إلى تصريف في غرفة العمليات، احتاج 10.3% إلى أنبوب تنفس (التنبيب) قبل الجراحة أو بعدها، وفُتح مجرى تنفس من الرقبة لـ3 مرضى. والعاملان اللذان ارتبطا بالتنبيب المطوّل هما امتداد العدوى في التصوير المقطعي إلى المسافة المحيطة بالبلعوم، وضعف المناعة. وتذكر MSD أن معدل الوفيات العام في ذبحة لودفيغ نحو 3 من كل 1000؛ وهذا المعدل مبني على مراجعات أقسام الطوارئ في الولايات المتحدة؛ ويعدّ المصدر نفسه حماية مجرى التنفس أولى مهام العلاج.

خصائص القائمة الأولى تنطبق على عدوى محدودة يمكن علاجها لدى طبيب الأسنان في اليوم نفسه. وإذا وُجد ولو بند واحد من القائمة الثانية، فلا تنتظر موعد طبيب الأسنان، بل توجّه إلى قسم الطوارئ.

في الالتهاب الخلوي وذبحة لودفيغ يبدأ الترتيب عمدًا من مجرى التنفس. ولا يُتعامل مع مصدر العدوى إلا بعد تأمين مجرى التنفس.

1. 1

   مجرى التنفس أولًا

   تذكر MSD أن أولى المهام في ذبحة لودفيغ إبقاء مجرى التنفس مفتوحًا. ولأن التورّم يصعّب إدخال الأنبوب من الفم، يُدخل الأنبوب لدى بعض المرضى وهم مستيقظون عبر الأنف بمنظار مرن، ويلزم لدى بعضهم فتح مجرى تنفس من الرقبة. أما المرضى الذين لا يحتاجون إلى أنبوب فورًا فيُراقبون عن قرب.

2. 2

   خريطة الانتشار: التصوير المقطعي

   تذكر المراجعة المبنية على الأدلة أنه إذا كان المريض يستطيع الاستلقاء على ظهره بأمان، فالمفضّل التصوير المقطعي المحوسب للأنسجة الرخوة في الرقبة بالصبغة، وأن الموجات فوق الصوتية بجانب السرير قد تساعد لدى من لا يستطيعون الاستلقاء. ويبيّن التصوير المقطعي المسافات التي بلغتها العدوى، وهل يوجد كيس يُصرَّف.

3. 3

   مضاد حيوي واسع الطيف عبر الوريد

   تشير MSD إلى اختيار مضادات حيوية فعالة ضد نوعي جراثيم الفم: التي تعيش بوجود الأكسجين والتي تعيش بغيابه. وفي الالتهاب الخلوي لا يحل الانتظار في البيت مع مضاد حيوي بالفم محل هذا العلاج.

4. 4

   التصريف الجراحي وتنظيف المصدر

   تذكر MSD أنه في ذبحة لودفيغ يُخفَّف الضغط بالشق والتصريف، وبمصارف توضع في عمق العضلة في قاع الفم. كما تُخلع السن التي هي مصدر العدوى أو تُعالج؛ فما دام المصدر باقيًا تعود العدوى.

5. 5

   المراقبة الدقيقة

   توصي المراجعة بإدخال هؤلاء المرضى إلى العناية المركزة لمراقبة مجرى التنفس عن قرب. وفي السلسلة الأمريكية المكونة من 349 مريضًا، بقي من احتاجوا إلى أنبوب التنفس مدة طويلة في المستشفى 7.6 يوم في المتوسط، ومن لم يحتاجوا إليه 3.6 يوم في المتوسط.

ليس للالتهاب الخلوي علاج واحد؛ ففي المستشفى تُنفَّذ معًا عدة خطوات يكمل بعضها بعضًا.

ما يلي قرارات كثيرًا ما تُتخذ مع العدوى المنتشرة في الوجه، فتكبر الحالة خارج المستشفى.

تختلف المدد بحسب انتشار العدوى والإجراءات التي أُجريت. والتسلسل التالي إطار عام؛ والأولوية لخطة الفريق الذي يعالجك.

1. اليوم الأول في المستشفى

   يُؤمَّن مجرى التنفس، ويُبدأ المضاد الحيوي عبر الوريد، ويُجرى التصريف عند الحاجة. ومن المتوقع في هذه المرحلة ألا يخمد التورّم فورًا؛ فيراقب الفريق مجرى التنفس والحالة العامة عن قرب.

2. البقاء في المستشفى

   في السلسلة الأسترالية بقي المرضى المُدخلون بسبب عدوى الأسنان 2.7 يوم في المتوسط، وفي السلسلة الأمريكية بقي من لم يحتاجوا إلى أنبوب التنفس مدة طويلة 3.6 يوم في المتوسط. وتطول الإقامة في العدوى المنتشرة إلى أكثر من مسافة.

3. الأيام التالية للخروج

   يُكمل علاج المضاد الحيوي الذي وصفه الطبيب حتى لو شعرت بتحسن. والتزم بالتعليمات الخاصة بالعناية بالمصارف أو بالشق، واحضر موعد المتابعة.

4. العلاج النهائي للسن المسببة

   إذا لم تُخلع في المستشفى، يُستكمل علاج العصب للسن المسببة أو خلعها لدى طبيب أسنانك. فالسن غير المعالجة باب مفتوح لعودة العدوى نفسها.

لا نذكر هنا رقمًا واحدًا؛ فبين خرّاج محدود يُصرَّف لدى طبيب الأسنان وذبحة لودفيغ تُراقب في العناية المركزة فرق هائل في النطاق. وهذه هي البنود المحددة:

انتشار العدوى

العدوى الباقية في مسافة واحدة والعدوى المنتشرة إلى أكثر من مسافة تعنيان إجراءات مختلفة ومدد إقامة مختلفة.

التدخل في مجرى التنفس

المراقبة الدقيقة، أو الأنبوب، أو مجرى التنفس المفتوح من الرقبة، والعناية المركزة، تغيّر النطاق تغييرًا واضحًا.

التصريف الجراحي

التصريف في غرفة العمليات، والعناية بالمصارف، والحاجة إلى تصريف متكرر بنود منفصلة.

علاج السن المسببة

الخلع أو علاج العصب خطوة منفصلة، تُجرى في المستشفى أو لدى طبيب أسنانك بعد الخروج.