تورّم وجهي: متى يمكنني الانتظار، ومتى أتوجّه إلى الطوارئ؟

تورّم الوجه في أغلب الأحيان ليس بداية القصة بل منتصفها. ويشير نص StatPearls الذي يستعرض عداوى الوجه والرقبة ذات المنشأ السنّي إلى أن المرضى يراجعون عادة بتورّم في الوجه أو الرقبة بعد ألم في الأسنان يزداد على مدى أسبوع إلى أسبوعين. أي إن الألم يكون قد أطلق إنذاره قبل ظهور التورّم بوقت طويل. والتورّم يعني أن القيح تجاوز العظم المحيط بالسن وفاض إلى النسيج الرخو.

والجانب الذي يقع فيه طرف الجذر من العظم هو ما يحدد اتجاه القيح، وهذا يفسّر موضع ظهور التورّم في الوجه. فلأن جذر الناب العلوي طويل، قد تخرج العدوى نحو جانب الأنف وتحت العين. وفي الأضراس العلوية يتجمع التورّم غالبًا في الخد. أما في الأضراس السفلية فالعامل الحاسم هو هل تقع أطراف الجذور فوق الخط المسمى الخط اللامي الفكي أم تحته: فإن كانت فوقه انتقلت العدوى إلى ما تحت اللسان، وإن كانت تحته انتقلت إلى ما تحت الفك. ويذكر النص نفسه أن العداوى الآتية من الفك السفلي قد تتقدم إلى المسافات العميقة في الرقبة، ومنها حتى إلى تجويف الصدر.

لهذا فاتجاه التورّم أهم من حجمه. فالتورّم المؤلم الواضح الحدود الباقي في الخد حالة تستدعي الذهاب إلى طبيب الأسنان في اليوم نفسه. أما التورّم الذي يبدأ في إغلاق الجفن، أو ينزل من حافة الفك إلى الرقبة، أو يرفع قاع الفم، فهو فئة مختلفة تمامًا. لا يوجد حد يُقاس بالمسطرة؛ فما يُنظر إليه هو إلى أين انتقل الحد.

ولمعايير الطوارئ قائمة واضحة تستحق الحفظ. فـNHS توصي في خرّاج الأسنان من يصعب عليه التنفس أو الكلام أو البلع، أو تتورّم عينه أو تؤلمه أو تبدأ لديه مشكلة مفاجئة في الرؤية، أو يتورّم داخل فمه كثيرًا، أو يصعب عليه فتح فمه، بالاتصال بالرقم 999 أو التوجه إلى قسم الطوارئ؛ وفي تركيا الرقم هو 112. ويضيف المصدر نفسه ألا تقود سيارتك بنفسك إلى الطوارئ، وأن يوصلك أحد أو تطلب سيارة إسعاف، وأن تأخذ معك الأدوية التي تتناولها.

أشد صور العدوى المنتشرة من الأضراس السفلية ذبحة لودفيغ. فبحسب StatPearls، 90% من الحالات مصدرها الضرسان السفليان الثاني والثالث؛ وتصيب الحالة المسافات تحت الفك وتحت اللسان وتحت الذقن معًا، وتهدد مجرى التنفس. وينقل المصدر نفسه أن الوذمة في بنى مجرى التنفس قد تتطور خلال 30 دقيقة من بدء الأعراض، وأن معدل الوفيات الذي تجاوز 50% قبل عصر المضادات الحيوية صار اليوم نحو 8% بفضل إدارة مجرى التنفس والمضادات الحيوية. والعلامات التي تقود إلى التشخيص: تورّم صلب كالخشب في الجانبين تحت الفك، واندفاع اللسان إلى الأعلى، وسيلان اللعاب، والعجز عن فتح الفم، والصوت المكتوم.

والمضاد الحيوي بند يُساء فهمه كثيرًا في هذه الحالة. فمراجعة Cochrane التي درست عدوى الأسنان الحادة لدى البالغين تذكر أن المضاد الحيوي المضاف إلى علاج الأسنان يُحدث فرقًا ضئيلًا جدًا أو لا فرق في الألم والتورّم، وأن موثوقية الأدلة منخفضة. وتؤكد المراجعة نفسها أنه لا توجد دراسة استُعمل فيها المضاد الحيوي وحده دون علاج الأسنان، وأن الاستعمال غير الضروري يسهم في المقاومة. فالمضاد الحيوي قرار في محله لدى مريض ظهرت عليه علامات انتشار أو حمّى أو ضعفت مناعته؛ لكن المضاد الحيوي الموصوف وحده دون تنظيف المصدر لا يفعل أكثر من كسب الوقت.

منطق الحل الدائم بسيط: يُصرَّف القيح، ويُزال المصدر. وتذكر NHS أيضًا أن خرّاج الأسنان لا يزول من تلقاء نفسه، وأن علاجه تصريف القيح، وأنه إذا كان مصدره السن فقد يلزم علاج العصب أو خلع السن. وخمود التورّم أو توقف الألم لا يحل محل هذه الخطوة؛ فحين يجد القيح منفذًا يخف الألم أيضًا، لكن العدوى تبقى في مكانها.

القائمتان أدناه تحددان الباب الذي تقصده مع هذه الشكوى. وإذا وُجد ولو بند واحد من القائمة الثانية فلا تنظر إلى الأولى.

علاج هذه الحالة من عمل طبيب أسنانك أو قسم الطوارئ. ويبيّن الترتيب التالي ما ينبغي أن تتوقعه من التقييم الأول حتى القرار النهائي.

1. 1

   البحث عن علامات الانتشار

   أول ما يُنظر إليه ليس التشخيص بل الخطر: التنفس، والبلع، والكلام، واتساع فتح الفم، وحالة قاع الفم، والحمّى، والحالة العامة. فإذا اختلّ أحدها بدأ العمل في قسم الطوارئ لا على كرسي الأسنان.

2. 2

   تحديد المصدر

   تُحدَّد السن التي تأتي منها العدوى بالفحص، واختبار حيوية السن، وقياس الجيوب، وصورة الأشعة. وكل إجراء يُتخذ قبل العثور على المصدر يبقى مؤقتًا.

3. 3

   تصريف القيح

   تذكر NHS أن علاج خرّاج الأسنان هو تصريف القيح. ويجري التصريف من داخل السن، أو بشق صغير في اللثة، أو من داخل الجيب؛ وفي اللحظة التي ينخفض فيها الضغط يتوقف الألم النابض.

4. 4

   إزالة المصدر

   إذا كان المصدر داخل السن فعلاج العصب، وإذا كان في جيب اللثة فتنظيف الجيب وسطح الجذر، وإذا تعذّر إنقاذ السن فخلعها. وإذا تُخطّيت هذه الخطوة عاد التورّم.

5. 5

   استعمال المضاد الحيوي في موضعه

   إذا وُجدت حمّى أو علامة انتشار أو كان المريض ضعيف المناعة، يدخل المضاد الحيوي. وتذكر مراجعة Cochrane أن المضاد الحيوي المضاف إلى علاج الأسنان يُحدث فرقًا ضئيلًا جدًا أو لا فرق في الألم والتورّم؛ أي إن المضاد الحيوي لا يحل محل العلاج، بل يرافقه عند الحاجة.

6. 6

   المتابعة والتخطيط للفراغ

   يجب التأكد من تراجع التورّم. وإذا خُلعت السن، يُناقش في الموعد نفسه كيف يُعوَّض الفراغ؛ فتأجيل القرار ليس بلا ثمن بالنسبة إلى العظم في تلك المنطقة.

بعد حل الحالة الحادة يبقى القرار الأساسي: ماذا سيُفعل بالمصدر. والترتيب يبدأ من الأقل تدخلًا.

ما يلي أكثر القرارات الخاطئة التي نصادفها مع تورّم الوجه. نكتبها لتتمكن من طرح الأسئلة الصحيحة أيًّا كان الطبيب الذي تراجعه.

التسلسل التالي يخص الطريق الذي يبدأ بتصريف القيح. وتختلف المدد من شخص لآخر، والأولوية لخطة الطبيب الذي يعالجك.

1. بعد التصريف مباشرة

   لأن الضغط ينخفض، يتوقف الألم النابض بسرعة. ويخمد تورّم الخد ببطء أكبر؛ ويُتوقع تراجع واضح خلال أيام قليلة.

2. الأيام الأولى

   توصيات NHS تسري على هذه المرحلة: تناول الطعام الطري، وتجنّب الأطعمة والمشروبات الساخنة جدًا أو الباردة جدًا، وواصل تنظيف أسنانك بفرشاة ناعمة، ولا تتجاوز الجرعة الموصى بها من المسكّن. وإذا وُصف لك مضاد حيوي فلا توقفه لأنك تشعر بتحسن.

3. علاج المصدر

   التصريف يريح ولا يعالج. ولا تُعدّ الحالة منتهية قبل إتمام علاج العصب أو علاج الجيب أو الخلع.

4. تعويض الفراغ

   إذا خُلعت السن، فكيفية تعويض تلك المنطقة قرار منفصل. فإذا بقيت خسارتك في سن واحدة فالطريق لدى طبيب أسنانك؛ وإذا امتدت إلى أكثر من سن فالخطة تُبنى على الفم كله.

لا نذكر هنا رقمًا واحدًا، لأن الطريق قد ينتهي بتصريف واحد، وقد يطول إلى علاج العصب والخلع ثم تعويض الفراغ. وهذه هي البنود التي تحدد النطاق:

شدة الحالة

تورّم محصور في الخد وعدوى منتشرة تحتاج إلى تقييم في المستشفى لا يقعان في النطاق نفسه.

موضع المصدر

في الحالة الآتية من طرف الجذر يكون العمل علاج العصب، وفي الآتية من جيب اللثة تنظيف الجيب وسطح الجذر؛ ومددهما وعدد جلساتهما مختلفة.

هل يمكن إنقاذ السن

علاج العصب مع التاج الذي يُركَّب فوقه، والخلع مع الحل الذي يليه، يُحسبان منفصلين. والتصوير هو ما يحسم هذا القرار.

عدد الأسنان المتأثرة

وراء العدوى المتكررة كثيرًا ما يكون مرض لثة متقدم لا يقف عند سن واحدة. وخطة السن الواحدة والخطة الشاملة للفم كله لا تُحسبان بالطريقة نفسها.