Что такое пульпит: обратимый или необратимый?

Внешняя оболочка зуба — эмаль, под ней более мягкий слой, пронизанный микроскопическими канальцами, — дентин. А в центре — пульпа: сосуды, питающие зуб, и нервы, дающие ему чувствительность. MSD Manuals пишет, что пульпит начинается тремя путями: кариес продвигается глубоко в дентин, на одном зубе проводят несколько вмешательств, удар нарушает кровоток и лимфоток пульпы. У пульпы есть особая слабость: воспалённая ткань в других местах тела может отекать, а пульпа зажата между твёрдыми нерастяжимыми стенками. MSD объясняет, что при необратимом пульпите отёк внутри этого замкнутого пространства нарушает кровообращение и ведёт пульпу к гибели, а затем к инфекции.

Самый чёткий критерий различия обратимого и необратимого пульпита — длительность боли. По данным MSD, при обратимом пульпите боль обычно начинается, когда зуба касается холодный или сладкий раздражитель, и проходит за 1–2 секунды после того, как его убрали. При необратимом пульпите боль либо возникает сама, либо держится минутами после раздражителя; провоцирует её в этом случае чаще горячее, реже холодное. Позиционное заявление Американской ассоциации эндодонтистов (AAE) тоже определяет главный признак более тяжёлого воспаления как преувеличенный, не проходящий, затяжной ответ на холод.

Это различие можно примерно проверить дома: после глотка холодного посчитайте, сколько секунд держится боль, отметьте, начинает ли боль горячий напиток и приходит ли боль, когда ничего не происходит. Такой опыт диагноза не ставит, но даёт готовый ответ на первый вопрос врача на осмотре. Остальная часть страницы рассказывает, что бывает после этого ответа: проверки у врача, какую часть нерва можно сохранить и какие доказательства есть у каждого вида лечения.

У боли при пульпите есть две обманчивые особенности. Первая — место: MSD пишет, что пациенту бывает трудно найти больной зуб, он даже может путать верхнюю и нижнюю челюсть, но не путает правую и левую сторону. Поэтому проверки врача не ограничиваются зубом, в котором Вы чувствуете боль. Вторая — течение: по данным MSD, боль может на несколько дней прекратиться, потому что нерв погиб. Это не выздоровление; когда нерв погибает полностью, зуб не реагирует на горячее и холодное, но болит при постукивании. Когда инфекция выходит за верхушку корня, зуб становится очень чувствителен к давлению и постукиванию, абсцесс у верхушки корня выталкивает зуб из лунки, и при накусывании кажется, что зуб стал выше.

Насколько надёжен клинический диагноз? В одной частной практике за пять лет исследовали под микроскопом ткань нерва 95 зубов, удалённых по другим причинам, и сравнили с клиническим диагнозом, поставленным до удаления. У 57 из 59 зубов с диагнозом «нормальная пульпа» или «обратимый пульпит» (96,6 процента) исследование ткани дало тот же результат; при диагнозе «необратимый пульпит» совпадение было у 27 из 32 зубов (84,4 процента). Авторы отмечают, что классификация в большинстве случаев направляет к правильному лечению, но более надёжные методы диагностики всё ещё нужны. Практический смысл такой: если врач говорит «обратимый», этот диагноз с очень большой вероятностью верен; при диагнозе «необратимый» примерно один зуб из шести может оказаться в лучшем состоянии, чем ожидалось.

Эта неопределённость в последние годы изменила подход к лечению. Позиционное заявление AAE 2021 года пишет, что исследования ткани не показывают чёткой границы, за которой пульпа становится невосстановимой, что пульпит можно рассматривать как болезнь, которая развивается постепенно во времени и в пространстве, и обращает внимание на предложенную некоторыми исследователями градацию: начальный, лёгкий, умеренный и тяжёлый пульпит. Вывод заявления ясен: поставленный до лечения диагноз необратимого пульпита не всегда требует полного удаления нерва, можно рассмотреть более щадящее лечение. Позиционное заявление Европейского общества эндодонтии (ESE) о глубоком кариесе и обнажённой пульпе тоже относит сохранение пульпы живой и малоинвазивное, биологически обоснованное лечение к главным целям современной эндодонтии.

Есть и первые данные о том, как новая градация работает на практике. В исследовании 92 пациентов в Судане, которое вели совместно университеты Хартума и Белфаста, согласие между врачами по этой четырёхступенчатой классификации было, по словам авторов, лишь «удовлетворительным»; по классической классификации AAE согласие было выше. Исследователи сообщили, что трёхступенчатая модель — лёгкий, умеренный и тяжёлый — различает лучше и что при лечении по этой классификации удалось сохранить 87 процентов пульп. То есть картина ещё не устоялась: две классические категории дают больше согласия между врачами, новая градация нацелена на то, чтобы сохранять больше нерва. Уместно спросить врача, каким подходом он пользуется и почему принял именно такое решение для Вашего зуба.

Нужно знать и то, к чему ведёт пульпит без лечения. MSD перечисляет последствия: воспаление и абсцесс у верхушки корня, инфекция, распространяющаяся на ткани лица (флегмона), и изредка воспаление челюстной кости. Инфекция от верхних зубов может распространиться на пазуху и область вокруг глаза, от нижних — на дно полости рта и шею. Эти картины редки, но все начинаются одинаково: с воспаления пульпы, которое тихо развивается внутри. Поэтому то, что боль прекратилась, само по себе не успокаивает.

Первый список — типичное поведение картин, при которых нерв можно сохранить или шанс на это высок. Если к Вам подходит пункт из второго списка, покажитесь врачу в тот же день или при первой возможности.

Диагноз пульпита опирается не на один тест, а на совместное прочтение истории, проверок и снимка. Порядок обычно такой.

1. 1

   История боли

   Спрашивают, с чего начинается боль, сколько секунд держится после того, как раздражитель убран, возникает ли сама, будит ли ночью, усиливается ли от горячего или холодного. Здесь расскажите о результате домашнего опыта с холодной водой.

2. 2

   Тесты чувствительности

   Холодовой тест и электроодонтодиагностика показывают, чувствует ли нерв. AAE напоминает, что эти тесты на самом деле измеряют не жизнеспособность нерва, а его чувствительность; MSD тоже пишет, что электрический тест показывает, жива ли пульпа, но не здорова ли она. Для сравнения проверяют и соседние, и противоположные здоровые зубы.

3. 3

   Перкуссия и тест на накусывание

   Боль при лёгком постукивании по зубу или при накусывании показывает, что воспаление дошло до верхушки корня. AAE пишет, что при боли на перкуссию пульпу считают необратимо воспалённой.

4. 4

   Снимок

   Оценивают, насколько близко кариес подошёл к пульпе, есть ли следы воспаления у верхушки корня и у молодых пациентов — завершилось ли формирование корня. AAE рекомендует внутриротовые снимки диагностического качества.

5. 5

   При необходимости прямой осмотр пульпы

   Если рассматривают лечение с сохранением части нерва, кариес полностью убирают, а обнажившуюся пульпу, по рекомендации AAE, желательно осматривают под увеличением. Удаётся ли остановить кровотечение и как выглядит ткань, определяет, какую часть пульпы можно оставить.

6. 6

   Решение о лечении и Ваши вопросы

   В момент решения спросите: обратимый это диагноз или необратимый, подходит ли этому зубу пульпотомия, а если нет, то почему, поставят ли в конце в то же посещение постоянную пломбу, понадобится ли зубу в будущем коронка. AAE считает немедленную постоянную пломбу после лечения, сохраняющего нерв, сильным фактором успеха.

Лечение пульпита выстраивается ступенями в зависимости от того, какая часть нерва осталась здоровой. Всё это лечение одного зуба — область Вашего стоматолога или эндодонтиста (специалиста по лечению каналов).

Ниже — неверные решения, которые часто встречаются при этой картине. Мы пишем о них, чтобы Вы могли задать правильные вопросы, к какому бы врачу ни пошли.

Сроки зависят от проведённого лечения. Порядок ниже — общая рамка; приоритет у того, что говорит врач, который Вас лечит.

1. День вмешательства

   NHS пишет, что онемение после лечения каналов может держаться несколько часов. Пока онемение не прошло, отложите еду, чтобы не прикусить щёку и язык.

2. Первые дни

   Вокруг зуба может ощущаться отёк и чувствительность; NHS отмечает, что это должно пройти за одну-две недели. От боли можно принимать парацетамол или ибупрофен.

3. Постоянная пломба или коронка

   Не ходите долго с временной пломбой. AAE пишет, что при лечении, сохраняющем нерв, немедленная постоянная пломба сильно определяет успех, и советует выждать подходящий срок, прежде чем снова препарировать зуб под коронку.

4. Контроль в течение месяцев

   После лечения каналов заживление у верхушки корня видно на снимке за несколько месяцев; после пульпотомии на контрольных приёмах проверяют, остался ли нерв живым. Не пропускайте контрольные приёмы.

Одной цифры мы здесь не называем, потому что лечение пульпита бывает любым — от пломбы за одно посещение до лечения каналов на несколько приёмов и коронки. Объём определяют такие статьи:

Состояние нерва

При обратимой картине хватает пломбы; при необратимой встаёт вопрос о пульпотомии, лечении каналов или удалении.

Тип зуба и число корней

Лечение каналов однокорневого переднего зуба и жевательного зуба с тремя-четырьмя каналами сильно различается по времени и сложности.

Восстановление коронковой части зуба

Чем восстановят зуб после лечения, пломбой или коронкой, зависит от того, сколько здоровых тканей в нём осталось.

Кто проводит лечение

Искривлённые каналы или повторное лечение каналов могут потребовать направления к эндодонтисту.