Боль и чувствительность

О чём говорит пульсирующая зубная боль?

Диагноз подсказывает не сама пульсация, а то, с чего она начинается и сколько длится

Зубная боль, которая бьёт, как пульс, чаще всего говорит о том, что живая ткань внутри зуба (пульпа) воспалилась настолько, что уже не может восстановиться сама, или что воспаление дошло до верхушки корня. Но пульсация сама по себе не диагноз: то же ощущение может давать мигрень у человека с совершенно здоровыми зубами, а болит часто вовсе не тот зуб, в котором чувствуется боль. Ниже Вы найдёте, о каких стадиях говорит пульсация, простое различие, которое можно проверить дома, как врач ставит диагноз и какие вопросы задать, чтобы сохранить зуб.

Короткий ответ

Пульсирующая зубная боль чаще всего говорит о необратимом воспалении нервно-сосудистой ткани зуба (необратимом пульпите) или о том, что воспаление дошло до верхушки корня и образовало абсцесс. Отличает их не сама пульсация: по MSD Manuals, если боль от холодного или сладкого проходит за 1–2 секунды после того, как раздражитель убрали, нерв, возможно, ещё можно сохранить; если боль держится дольше или начинается сама, возможно, уже нельзя. Пульсация, усиливающаяся при накусывании, заставляет думать, что воспаление вышло за пределы зуба. Если отекла щека или челюсть, к стоматологу в тот же день; если отекли область вокруг глаза или шея, трудно глотать или дышать — в неотложную помощь.

Самое частое значение: Необратимое воспаление нерва зуба или абсцесс у верхушки корня
Признак, который можно проверить дома: Проходит ли боль после холодного за 1–2 секунды или держится
Обманчивая сторона: Боль часто ощущается не там, где её источник
Признак неотложности: Отёк у глаза или на шее, ухудшение зрения, рот не открывается, трудно глотать или дышать

О чём внутри зуба говорит пульсация

Пульпа в центре зуба — это нервно-сосудистая ткань, которая живёт в камере с жёсткими стенками. MSD Manuals пишет, что воспаление пульпы (пульпит) чаще всего вызывает кариес, на втором месте — травма; что лёгкое воспаление, если устранить причину, может не повредить пульпу навсегда, а тяжёлое может привести к её гибели. В стоматологии эти две стадии называют по-разному: обратимый пульпит (нерв можно сохранить) и необратимый пульпит (нерв сохранить нельзя). Главный вопрос при пульсирующей боли — по какую сторону этой черты находится зуб.

MSD описывает эту черту через простую пробу, которую делает врач: на зуб действуют холодным или сладким (боль, которая приходит от горячего и затягивается, больше соответствует необратимой картине). Если после того, как раздражитель убрали, боль проходит за 1–2 секунды, пульпа, возможно, достаточно здорова, чтобы её сохранить. Если боль держится и после того, как раздражитель убрали, или приходит сама, без всякого раздражителя, пульпу, возможно, уже не спасти. Пульсирующая боль, которая будит ночью и возвращается, когда проходит действие обезболивающего, чаще всего соответствует этой второй картине.

Это описание даёт грубую подсказку и дома. Наберите в рот на больной стороне глоток холодной воды, подержите несколько секунд, выплюньте и начните считать. Если ноющая боль гаснет сразу, за секунду-две после того, как Вы выплюнули воду, нерв, возможно, ещё на той стадии, когда может восстановиться. Если боль держится минутами и даже нарастает после того, как Вы выплюнули воду, это соответствует описанию затяжной боли. Такая проба диагноз не ставит и не говорит, какой именно зуб болит. Но она даёт самую ценную информацию, которую Вы расскажете врачу. Если есть зуб, боль в котором холодная вода успокаивает, а горячий напиток разжигает, обязательно скажите об этом.

Насколько надёжна классификация врачей, основанная на этих признаках? В исследовании в обычной стоматологической практике 95 зубов, удалённых за 5 лет по другим причинам, сначала классифицировали по клиническим признакам, а потом изучили под микроскопом: диагноз «здоровая пульпа или обратимый пульпит» микроскоп подтвердил у 57 зубов из 59 (96,6 %), диагноз «необратимый пульпит» — у 27 из 32 (84,4 %). В зубах с необратимым пульпитом часто было видно, что инфекция продвинулась в ткань пульпы, а в здоровых зубах и зубах с обратимым пульпитом этого не было ни разу. То есть описание признаков чаще всего указывает верный путь; больше всего ошибок в диагнозе «необратимый пульпит»: у 5 зубов из 32, то есть примерно у каждого шестого, микроскоп его не подтвердил.

Второе значение пульсации — воспаление вышло за пределы зуба и дошло до верхушки корня. MSD пишет, что, когда развивается абсцесс, зуб становится крайне чувствительным к давлению и к постукиванию инструментом и что боль при постукивании обычно говорит о распространении воспаления на окружающие ткани. На практике это значит, что боль приходит уже не только от холодного или горячего, но и когда Вы смыкаете зубы и жуёте этой стороной. На этой стадии пульпа чаще всего уже погибла, поэтому зуб может больше не реагировать на холод; боль идёт не от нерва, а от давления у верхушки корня.

Больше всего пульсирующая боль обманывает тем, что прячет место источника. В тегеранском исследовании 100 пациентов, у которых источник боли подтвердил врач, 65 % отметили, что чувствуют боль не там, где находится источник. С тем, что боль отдаёт в другое место, была связана не пульсация и не сила боли, а то, что она приходит сама, длится долго, и её характер — то есть как раз черты необратимого пульпита. Боль нижнего зуба может ощущаться в верхней челюсти, боль заднего зуба — в ухе или в виске. Поэтому больной зуб показываете не Вы, а пробы.

Пульсирующая боль не всегда идёт от зуба. Обзор Лёвенского университета перечисляет среди состояний, которые имитируют зубную боль, боль жевательных мышц, боли нервного происхождения (например, невралгию тройничного нерва), сосудистые головные и лицевые боли, боль в сердце и болезни пазух и называет своей целью предотвратить ошибочное и ненужное лечение зубов. В серии из трёх случаев из стоматологического факультета в Токио у всех трёх женщин с пульсирующей болью в области верхних коренных зубов лечение каналов, сделанное ранее, боль не сняло; двум из них ошибочно поставили пульпит. В итоге специалисты по головной боли у всех трёх диагностировали мигрень (у двух связанную с менструацией), и после препаратов от мигрени боль отступила. Если при пульсации ни один зуб не воспроизводит боль ни на холод, ни на горячее, ни на постукивание, эту возможность нужно обсудить.

NHS даёт для зубной боли конкретные пороги: советует показаться стоматологу, если боль держится дольше 2 дней, не проходит от обезболивающих, сопровождается высокой температурой, болью при накусывании, покрасневшей десной или неприятным вкусом во рту либо если отекла щека или челюсть. Если отекли область вокруг глаза или шея или отёк во рту или на шее мешает дышать, глотать или говорить, NHS советует сразу ехать в отделение неотложной помощи. На странице о зубном абсцессе NHS добавляет к этому списку боль или отёк глаза, внезапное ухудшение зрения, обширный отёк во рту и трудность при открывании рта; если есть что-то из этого, тоже звоните 112 или езжайте в неотложную помощь.

При какой пульсации — к стоматологу в тот же день, а при какой — в неотложную помощь

Пульсирующая зубная боль ни в каком случае не та боль, которая должна навсегда пройти сама. В ситуациях из первого списка как можно скорее идите к стоматологу; если есть что-то из второго списка, не ждите записи.

Когда подходит

Пульсация начинается от холодного или горячего, долго держится, но отёка нетБоль, которая держится после того, как раздражитель убрали, соответствует необратимому воспалению нерва. Это вопрос не для неотложной помощи, а для стоматолога; NHS подчёркивает, что семейный врач лечить зубы не может. Пока ждёте, помогают ибупрофен или парацетамол, мягкая еда и то, что Вы не жуёте этой стороной.
Боль начинается сама и будит ночьюБоль, которая приходит сама, — явная черта и необратимого пульпита, и боли, отдающей в другое место. Не пытайтесь угадать, какой это зуб; расскажите врачу, когда началась боль и от чего она усиливается.
Пульсация усиливается при накусывании или смыкании зубовЭто заставляет думать, что воспаление дошло до верхушки корня. NHS называет боль при накусывании среди поводов показаться стоматологу; если добавились температура, неприятный вкус или покраснение десны, не откладывайте.
Боль вдруг прекратиласьЕсли зуб днями пульсировал и вдруг затих, это не хорошая новость; возможно, нерв погиб полностью. Инфекция у верхушки корня может продолжаться. Не отменяйте запись.

Когда не подходит

Отекла область вокруг глаза или шеяNHS при зубной боли с отёком вокруг глаза или на шее советует сразу ехать в отделение неотложной помощи. При зубном абсцессе в том же неотложном списке боль в глазу, внезапное ухудшение зрения, обширный отёк во рту и невозможность открыть рот. Не садитесь за руль сами; попросите кого-нибудь Вас отвезти или звоните 112.
Отёк мешает дышать, глотать или говоритьЭто тоже есть в списке NHS для неотложной помощи. Звоните 112.
Вместе с зубной болью давление в груди, боль в руке или спине, одышка или потливостьБоль, отдающая в нижнюю челюсть и зубы, может идти от сердца. Боль в сердце входит в число состояний, имитирующих зубную боль; при этих признаках не ждите, звоните 112.
Боль невыносима, несмотря на обезболивающие, и поднимается температураNHS считает боль, которая не проходит от обезболивающих, и высокую температуру поводом показаться стоматологу. Если попасть к стоматологу в тот же день не получается, а общее состояние ухудшается, обратитесь в неотложную помощь.

Как врач находит источник пульсации

Порядок выстроен так, чтобы сначала понять, нет ли распространяющейся инфекции, затем — от какого зуба идёт боль, и в конце — можно ли сохранить нерв этого зуба.

1
Признаки распространения
Проверяют отёк лица или шеи, температуру, открывание рта и глотание. Если есть один из признаков из неотложного списка NHS, сначала занимаются этой картиной.
2
История боли
Спрашивают, с чего начинается боль, сколько она длится после того, как раздражитель ушёл, приходит ли сама, будит ли ночью, усиливается ли при накусывании, облегчает ли её холод. Здесь расскажите, что показала проба с холодной водой дома.
3
Проба холодом и теплом
Проверяют подозрительный зуб и соседние, а для сравнения — здоровый зуб на другой стороне. По описанию MSD то, проходит ли боль за 1–2 секунды после того, как раздражитель убрали, подсказывает, можно ли сохранить нерв.
4
Постукивание и проба на накусывание
По зубу слегка постукивают и просят его прикусить. По MSD чувствительность к постукиванию обычно говорит о том, что воспаление распространилось на ткани вокруг зуба.
5
Электроодонтодиагностика и снимок
Электрическая проба показывает, жива ли пульпа, но, как отмечает MSD, не показывает, здорова ли она. На снимке ищут глубокий кариес, полость под пломбой и изменения в кости у верхушки корня.
6
Если ни один зуб не воспроизводит боль
Если пробы не воспроизводят боль ни в одном зубе, прежде чем начинать необратимое вмешательство, проверяют мышечные, пазушные, нервные источники и головную боль. При необходимости направляют к специалисту по болезням полости рта и челюстей, к лор-врачу или неврологу.

Лечение в зависимости от диагноза

Лечение пульсации зависит от того, на какой стадии находится нерв зуба. Всё это область Вашего стоматолога или специалиста по лечению каналов (эндодонтиста).

Обратимый пульпит: убрать кариес и восстановить зуб

MSD пишет, что на этой стадии, когда кариес убран и зуб восстановлен, боль и воспаление проходят. Если проблему заметили рано, можно поставить временную пломбу, снимающую боль, и через 6–8 недель заменить её постоянной; чаще всего постоянную пломбу ставят сразу.

Необратимый пульпит: лечение каналов

Классический путь — удалить всю пульпу, очистить и запломбировать каналы. MSD отмечает, что на этой стадии боль останавливают лечение каналов или удаление зуба.

Сохранение живой пульпы при необратимом пульпите: пульпотомия

Метод, при котором удаляют только воспалённую верхнюю часть пульпы, а живую ткань в корнях защищают биокерамическим материалом. В китайском исследовании 160 больших коренных зубов с необратимым пульпитом случайно разделили на две группы: клинический успех полной пульпотомии и лечения каналов через 12 месяцев был сходным (97,3 % против 98,6 %; по снимкам 93,3 % против 94,6 %); в группе пульпотомии в первый день боль уменьшилась сильнее, а процедура была короче. С другой стороны, 3 зуба после пульпотомии через 12 месяцев не ответили на электрическую пробу. Авторы отмечают, что этот результат относится к короткому сроку наблюдения. Если Ваш зуб подходит, можете спросить врача об этом варианте.

Абсцесс у верхушки корня: отток гноя и лечение источника

Если воспаление дошло до верхушки корня и образовало абсцесс, гной выпускают, а затем лечат каналы или удаляют зуб. Если есть признаки распространения, например температура, добавляют антибиотик.

Удаление

Если зуб разрушен настолько, что его не восстановить, или в корне трещина, удаление за один шаг устраняет источник инфекции. Удаление одного зуба и то, чем его заменить, планирует Ваш собственный стоматолог.

Пульсация не от зуба

Мигренью и другими сосудистыми болями занимается невролог, болью от пазух — лор-врач, мышечной болью — стоматолог, который лечит височно-нижнечелюстной сустав и мышцы. Когда поставлен правильный диагноз, боль отступает без лечения зубов.

Частые ошибки при пульсирующей боли

Ниже решения, из-за которых боль затягивается или необратимое вмешательство делают не на том зубе.

Самому выбрать больной зуб

Вспомните исследование, где 65 % пациентов чувствовали боль не там, где был её источник. Если требовать вмешательства на зубе, который Вы показали как «вот этот», без проб, можно вылечить здоровый зуб и пропустить настоящий.

Надеяться, что пройдёт от антибиотика

MSD пишет, что при необратимом пульпите классический путь — удаление пульпы при лечении каналов или удаление зуба (для отдельных зубов вариантом служит и пульпотомия), а антибиотики дают, если есть другие признаки инфекции, например температура. У зуба, который пульсирует, но без отёка и температуры, антибиотик причину боли не затрагивает.

Увеличивать дозу обезболивающего

NHS советует не превышать рекомендованную дозу обезболивающего: высокая доза действует не лучше, но может быть очень опасной. Руководство ADA 2024 года отмечает, что для временного снятия боли, когда попасть на лечение сразу нельзя, нестероидные обезболивающие (например, ибупрофен) отдельно или вместе с парацетамолом, вероятно, дают лучший контроль боли и более безопасны, чем опиоиды. Это мостик, а не лечение.

Начинать лечение каналов, когда проба не воспроизвела боль

В случаях, когда пульсирующую боль путали с мигренью, лечение каналов боль не снимало. Если ни один зуб не воспроизводит боль на холод, горячее или постукивание, попросить второе мнение — Ваше законное право.

Когда проходит пульсация после лечения

Описанный ниже ход событий относится к обычному течению, когда зуб-источник правильно найден и вылечен. То, что говорит врач, который Вас лечил, имеет преимущество.

Первый день лечения
Когда нерв или воспалённую пульпу удаляют, источник пульсации устранён. В исследовании, сравнивавшем пульпотомию и лечение каналов, в обеих группах боль уменьшалась от первого дня к седьмому.
Первая неделя
При накусывании может оставаться лёгкая чувствительность, которая должна уменьшаться день ото дня. Не кусать твёрдое вылеченным зубом — это облегчает этот период.
Контроль
Зубы после пульпотомии проверяют пробами на жизнеспособность и снимками с интервалом в несколько месяцев. У зубов с абсцессом у верхушки корня заживление кости наблюдают по снимкам в течение месяцев.

Не ждите, если

Через несколько дней после лечения пульсация не уменьшается, а растёт. Свяжитесь с врачом, который Вас лечил. Источником может быть другой зуб или причина, не связанная с зубами.
Появились отёк лица или температура. Покажитесь врачу в тот же день. Если отёк распространяется на область вокруг глаза или на шею, езжайте в неотложную помощь.
Стало труднее глотать, дышать или говорить. Не ждите; звоните 112 или езжайте в отделение неотложной помощи.

Что определяет объём лечения

Единой суммы мы не называем, потому что за пульсирующей болью может стоять и воспаление, которое проходит после пломбы, и зуб, которому нужны лечение каналов и коронка, и мигрень, при которой лечить зубы вообще не нужно. Объём определяют такие позиции:

На какой стадии нерв: При обратимом пульпите — пломба, при необратимом — пульпотомия или лечение каналов, при абсцессе — отток гноя и лечение каналов или удаление.
Сколько здоровой ткани осталось у зуба: Завершат ли зуб после лечения каналов пломбой или коронкой, определяет оставшаяся ткань зуба.
Сложность системы каналов: У коренных зубов больше корней и каналов; изогнутые или суженные каналы удлиняют работу и могут потребовать специалиста.
В зубе ли источник: Если боль идёт не от зуба, оценка переходит к другим специалистам, и лечение зубов не нужно.

Частые вопросы

Отчего бывает пульсирующая зубная боль?

Чаще всего от необратимого воспаления нервно-сосудистой ткани зуба (пульпы) после кариеса или травмы или от того, что это воспаление дошло до верхушки корня и образовало абсцесс. Есть и причины, не связанные с зубами: пазухи, жевательные мышцы, сосудистые боли вроде мигрени и изредка сердце.

Проходит ли пульсирующая зубная боль сама?

Навсегда она пройти не должна. MSD пишет, что при необратимом пульпите боль останавливают лечение каналов или удаление зуба. Если боль вдруг прекратилась, чаще всего это значит, что нерв погиб, а инфекция у верхушки корня может продолжаться.

Как понять, можно ли спасти мой зуб?

Окончательное решение дают пробы у врача. По MSD, если боль от холодного или сладкого проходит за 1–2 секунды после того, как раздражитель убрали, нерв, возможно, ещё можно сохранить; если держится или приходит сама, возможно, уже нельзя. Дома эту разницу можно заметить с глотком холодной воды и рассказать врачу.

Какой зуб болит и почему я не могу его найти?

Потому что зубная боль часто отдаёт в другое место. В исследовании 100 пациентов 65 % чувствовали боль не там, где был её источник; при боли, которая приходит сама и долго длится, это бывало чаще. Нужный зуб находят вместе пробы холодом, постукиванием, накусыванием и снимок.

Помогает ли антибиотик при пульсирующей зубной боли?

Если нет отёка и температуры — не помогает. MSD пишет, что антибиотики дают, когда есть другие признаки инфекции, например температура, а боль при необратимом пульпите останавливают лечение каналов или удаление зуба.

Есть ли вариант вместо лечения каналов?

Для некоторых зубов есть. При пульпотомии удаляют только воспалённую верхнюю часть пульпы. В исследовании, где сравнили 160 больших коренных зубов, успех через 12 месяцев был сходным с лечением каналов. Срок наблюдения короткий; спросите врача, подходит ли Ваш зуб.

Что можно принять, пока не попали к стоматологу?

NHS советует ибупрофен или парацетамол в рекомендованной дозе, мягкую еду и полоскание тёплой солёной водой и рекомендует избегать сладкого, очень горячего и очень холодного. Людям младше 16 лет аспирин принимать нельзя. Руководство ADA называет первым выбором для временного снятия боли препараты вроде ибупрофена отдельно или вместе с парацетамолом.

Когда пульсирующая боль неотложна?

NHS советует ехать в отделение неотложной помощи, если вместе с зубной болью отекли область вокруг глаза или шея или отёк во рту или на шее мешает дышать, глотать или говорить. Не садитесь за руль сами; при необходимости звоните 112.

Источники

Похожие страницы

Пришлите снимок, и мы скажем, какой вариант реалистичен для Вашего зуба.

Получить оценку

Следующий шаг

Пришлите снимок, и мы разберём варианты вместе.

Отправьте КЛКТ или панорамный снимок. В течение 24 часов напишем, какой вариант реалистичен для Вашего зуба.

Получить оценку